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危重病医学危重病医学Critical care medicine第一章第一章 绪绪 论论概概 述述n二战期间成立的休克治疗室（二战期间成立的休克治疗室（shock unitshock unit）n2020世纪世纪5050年代初，多发神经炎流行对病人集中管理年代初，多发神经炎流行对病人集中管理nICUICU建立建立-1958-1958年美国建立了第一个麻醉科领导的具年美国建立了第一个麻醉科领导的具有现代规模的有现代规模的ICUICUn2020世纪世纪6060年代末，一门综合运用现代医学最新监测及年代末，一门综合运用现代医学最新监测及治疗手段、从整体出发对急性危重病人进行救治的临治疗手段、从整体出发对急性危重病人进行救治的临床学科床学科-危重病医学危重病医学（critical care medicinecritical care medicine）在欧美在欧美诞生了。诞生了。n19701970年美国正式成立危重病医学会年美国正式成立危重病医学会n20052005年年3 3月中华医学会重病医学分会在北京成立月中华医学会重病医学分会在北京成立危重病医学危重病医学Critical care medicinen集中治疗集中治疗n现代医学最新的监测和治疗手段现代医学最新的监测和治疗手段n整体的原则整体的原则麻醉学的发展简史麻醉学的发展简史n近代麻醉学的发展经历了三个阶段近代麻醉学的发展经历了三个阶段:1.麻醉麻醉 医疗技术科室医疗技术科室2.临床麻醉学临床麻醉学 临床医学三级学科临床医学三级学科3.麻醉学麻醉学(anesthesiology)或麻醉与危重医学或麻醉与危重医学(anesthesia and critical care)临床医学二级临床医学二级学科学科麻醉与复苏科麻醉与复苏科(department of anesthesiology and resuscitation)麻醉与危重医学科麻醉与危重医学科(department of anesthesia and critical care)麻醉学与危重病医学麻醉学与危重病医学n麻醉科医师工作的基本点是对病人生命功能的麻醉科医师工作的基本点是对病人生命功能的监测、维护、支持与调控。麻醉学的发展与危监测、维护、支持与调控。麻醉学的发展与危重病医学的发展具有不可分割的内在联系。重病医学的发展具有不可分割的内在联系。n掌握危重病医学的基本理论、基本知识与基本掌握危重病医学的基本理论、基本知识与基本技能已成为麻醉科医师知识结构和实际能力的技能已成为麻醉科医师知识结构和实际能力的重要组成部分。重要组成部分。危重病医学危重病医学临床麻醉学临床麻醉学课程特点与学习要求课程特点与学习要求n共同通路（共同通路（common path）整体的观点）整体的观点n本教材以危重病症的监测、诊疗和复苏作为基本教材以危重病症的监测、诊疗和复苏作为基本内容。本内容。复苏复苏监测监测诊疗诊疗基本内容基本内容n1 1危重病诊治的共同临床基础，以水、电解危重病诊治的共同临床基础，以水、电解质、酸碱、渗透平衡失常的诊治等为主要内容。质、酸碱、渗透平衡失常的诊治等为主要内容。n2 2危重病人的临床监测技术与判断。危重病人的临床监测技术与判断。n3 3危重病人的主要治疗技术。危重病人的主要治疗技术。n4 4主要危重病症的病理生理学机制。主要危重病症的病理生理学机制。n5 5心肺脑复苏。心肺脑复苏。危重病医学危重病医学n危重病医学（危重病医学（critical care medicine CCM）：）：是一门研究危重病症发生、发展规律及诊治的是一门研究危重病症发生、发展规律及诊治的科学，在治疗中突出应急治疗措施。科学，在治疗中突出应急治疗措施。nCCM具有多学科交叉、渗透的特点。具有多学科交叉、渗透的特点。n广义的广义的CCM包括了急诊医学的内容。包括了急诊医学的内容。急诊医学急诊医学n急诊医学（急诊医学（emergency medicine EM）：急诊医学涉及范围很广，包括因灾害、意外事故急诊医学涉及范围很广，包括因灾害、意外事故所致的创伤，中毒以及突发的各种急症。因病人生命所致的创伤，中毒以及突发的各种急症。因病人生命安全面临威胁，故要求医疗体系的各个环节能作出迅安全面临威胁，故要求医疗体系的各个环节能作出迅速有效的反应和采取积极有效的救治措施。速有效的反应和采取积极有效的救治措施。n急救医学主要指现场急救或初步急救（急救医学主要指现场急救或初步急救（first aid），是），是指在事故现场对病人的初步处理及生命支持。指在事故现场对病人的初步处理及生命支持。n灾害医学（灾害医学（disaster medicine，DM）：主要指自然）：主要指自然灾害导致的医学问题。灾害导致的医学问题。复苏复苏n复苏（复苏（resuscitation）：在病人心跳呼吸停：在病人心跳呼吸停止时所采取的应急抢救措施称为临床死亡的复止时所采取的应急抢救措施称为临床死亡的复苏。苏。n心肺复苏（心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）n心肺脑复苏（心肺脑复苏（cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR）CPCR临床可分三个阶段：临床可分三个阶段：（1）基础生命支持（）基础生命支持（basic life support，BLS）（2）高级生命支持（）高级生命支持（advanced life support，BLS）（3）长期生命支持（）长期生命支持（prolonged life support，PLS）加强医疗病房加强医疗病房 n加强医疗病房（加强医疗病房（intensive care unit ICU）：）：是将危重病人集中管理的病室，配备有专是将危重病人集中管理的病室，配备有专业医护人员及先进的医疗监测和治疗手段，可业医护人员及先进的医疗监测和治疗手段，可显著地提高危重病人的治愈率，降低发病率和显著地提高危重病人的治愈率，降低发病率和死亡率。死亡率。ICU的特点的特点（1）病人来自多专科；）病人来自多专科；（2）可对病人生命功能进行连续、定量、动态、）可对病人生命功能进行连续、定量、动态、及时的监测，因而可实现早期诊断与早期治疗；及时的监测，因而可实现早期诊断与早期治疗；（3）具有先进的治疗手段；）具有先进的治疗手段；（4）ICU医师与各专科医师的协同诊治；医师与各专科医师的协同诊治；（5）训练有素的护理人员；）训练有素的护理人员；（6）现代管理模式所带来的高质量和高效率。）现代管理模式所带来的高质量和高效率。因此，因此，ICU的建立是医院现代化建设的标志，的建立是医院现代化建设的标志，也是医院综合水平的体现。也是医院综合水平的体现。第二章第二章 创伤后机体反应创伤后机体反应n创伤后机体反应（创伤后机体反应（general body response to trauma），亦称创伤），亦称创伤后应激反应（后应激反应（stress response to trauma）：是指机体受到创伤后）：是指机体受到创伤后所出现的以神经内分泌系统反应为主的、多个系统参与的一系列所出现的以神经内分泌系统反应为主的、多个系统参与的一系列非特异性适应性反应。非特异性适应性反应。n全身性炎症反应综合症（全身性炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）n代偿性抗炎反应综合征（代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）SIRSCARS神经内分泌反应神经内分泌反应交感交感-肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统儿茶酚胺分泌增加，引发一系列生理反应：儿茶酚胺分泌增加，引发一系列生理反应：（1）HR，CO，BP，心肌收缩力增强；，心肌收缩力增强；（2）体内血液再分布以保证心、脑等重要器官的血液供应；）体内血液再分布以保证心、脑等重要器官的血液供应；（3）RR，TV，氧供，氧供；（4）促进糖原和脂肪分解，血糖）促进糖原和脂肪分解，血糖，血浆游离脂肪酸，血浆游离脂肪酸，为组织、细，为组织、细胞提供更多的能量物质；胞提供更多的能量物质；（5）增强促肾上腺皮质激素（）增强促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropin,ACTH）、糖皮）、糖皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素和肾素的分泌，抑制质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素和肾素的分泌，抑制胰岛素分泌胰岛素分泌。病理生理学改变病理生理学改变神经内分泌反应神经内分泌反应n下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质系统肾上腺皮质系统糖皮质激素的大量分泌，是提高机体在恶劣条件下生糖皮质激素的大量分泌，是提高机体在恶劣条件下生存能力的重要因素，其机制如下：存能力的重要因素，其机制如下：（1）蛋白质、脂肪分解）蛋白质、脂肪分解，糖异生，糖异生，血糖，血糖保证重要保证重要器官的能量供应；器官的能量供应；（2）改善心血管系统功能；）改善心血管系统功能；（3）降低毛细血管的通透性，有利于维持血容量；）降低毛细血管的通透性，有利于维持血容量；（4）稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤；）稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤；（5）抑制化学介质的合成，减轻炎症反应，减轻组织损）抑制化学介质的合成，减轻炎症反应，减轻组织损伤；伤；（6）降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球的滤过率。）降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球的滤过率。病理生理学改变病理生理学改变神经内分泌反应神经内分泌反应其他激素其他激素1生长激素（生长激素（growth hormone）2抗利尿激素（抗利尿激素（antidiuretic hormone）3-内啡肽内啡肽 4甲状腺素甲状腺素 垂体促甲状腺激素（垂体促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone）5胰高血糖素和胰岛素胰高血糖素和胰岛素6肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统病理生理学改变病理生理学改变免疫系统与炎症免疫系统与炎症 n全身性炎症反应综合症全身性炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）n多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）病理生理学改变病理生理学改变免疫系统与炎症免疫系统与炎症 非特异性防御反应非特异性防御反应（1）激活补体系统）激活补体系统（2）激活磷脂酶）激活磷脂酶A2（3）激活单核）激活单核-吞噬细胞吞噬细胞病理生理学改变病理生理学改变免疫系统与炎症免疫系统与炎症 机体对炎症反应的调控机体对炎症反应的调控n抗抗炎炎介介质质过过量量释释放放则则引引起起免免疫疫功功能能降降低低以以及及对对感感染染的的易易感感性性增增加加，这这一一现现象象被被称称为为代代偿偿性性抗抗炎炎反反应应综综合合征征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）SIRSSCARS病理生理学改变病理生理学改变凝血系统的改变凝血系统的改变 n高凝高凝低凝低凝DIC（disseminated intravascular coagulation）病理生理学改变病理生理学改变循环系统的改变循环系统的改变 n血容量的改变血容量的改变n心率心率n血压血压病理生理学改变病理生理学改变呼吸系统的改变呼吸系统的改变 n儿茶酚胺儿茶酚胺RRR，TVV，支气管扩，支气管扩张张氧输送氧输送。nARDSARDS 病理生理学改变病理生理学改变消化系统的改变消化系统的改变 n应激性溃疡应激性溃疡 n胃肠道营养胃肠道营养 n肝功障碍肝功障碍病理生理学改变病理生理学改变泌尿系统的改变泌尿系统的改变 n尿量的变化，尿量的变化，n急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ARF）病理生理学改变病理生理学改变中枢神经系统的改变中枢神经系统的改变 伤伤后后抑抑郁郁和和创创伤伤后后应应激激障障碍碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）ICU镇静镇静病理生理学改变病理生理学改变中枢神经系统的改变中枢神经系统的改变n创伤创伤后抑郁和创伤后应激障碍后抑郁和创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）nICU镇静镇静nICU镇痛镇痛病理生理学改变病理生理学改变代谢的改变代谢的改变 主主要要表表现现为为能能量量物物质质分分解解增增多多，合合成成减少，机体处于高代谢状态减少，机体处于高代谢状态n（1 1）高代谢）高代谢n（2 2）糖、脂肪、蛋白质的代谢）糖、脂肪、蛋白质的代谢n（3 3）体液）体液病理生理学改变病理生理学改变机体对创伤后反应的调控机体对创伤后反应的调控nHPA的调控的调控下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴（肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）n交感神经系统的调控作用交感神经系统的调控作用n急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用 创伤后机体反应的调控创伤后机体反应的调控创伤后机体反应的人工调控创伤后机体反应的人工调控n降低机体反应的措施降低机体反应的措施 1 1预防或消除应激原预防或消除应激原n2 2调控免疫与炎症反应调控免疫与炎症反应n3 3预防或治疗应激性损伤预防或治疗应激性损伤n4 4其他措施其他措施创伤后机体反应的调控创伤后机体反应的调控创伤后机体反应的人工调控创伤后机体反应的人工调控n 增强机体反应的方法增强机体反应的方法1 1适适当当使使用用糖糖皮皮质质激激素素或或增增强强心心血血管管功功能能的的心心血血管药物；管药物；2 2避免或减少使用消弱应激反应的药物；避免或减少使用消弱应激反应的药物；3 3支持器官功能或代谢的调节等。支持器官功能或代谢的调节等。创伤后机体反应的调控创伤后机体反应的调控长期治疗单长期治疗单n参脉参脉100mg qdivgttn0.9%Nacl 50ml+肝复肽肝复肽4支支 qdivgttn5%Gs 100ml+脑活素脑活素2支支+优优R两单位两单位 qdivgttn5%Gs 100ml+醒脑静醒脑静4支支+优优R两单位两单位 qdivgttn5%Gs50ml+优优R 50单位单位 1-6ml/h 据血糖调速度据血糖调速度n5%Gs 100ml+心酰胺心酰胺150mg 10ml/h qdivgttn0.9%Nacl 100ml+特治星特治星4.5 Bid ivgttn5%GS 100ml+齐宏齐宏.用三天停四天用三天停四天qdivgttn0.9%Nacl 100ml+穿琥宁支穿琥宁支qdivgttn0.9%Nacl 100ml+胸腺肽胸腺肽120mg qdivgttn0.9%Nacl 50ml+喘定喘定0.25 Bid ivgtt n沐舒坦沐舒坦 60mg Bid ivn0.9%Nacl 80ml+庆大万单位庆大万单位 qd 膀胱冲洗膀胱冲洗n能全力能全力200ml+10%Nacl 60ml 110ml/h持续鼻肠管注入持续鼻肠管注入n雾化吸入雾化吸入 Q4h（爱全乐（爱全乐2ml稀释到稀释到5ml）n早早9点点 康可康可 2.5mg+代文代文 1片片 Qd 鼻饲鼻饲n晚晚9点点 异乐定异乐定 50 mg Qd 鼻饲鼻饲n果味钾果味钾2包包 Bid 鼻饲鼻饲n乳酸菌素片乳酸菌素片2片片+贝飞达贝飞达+多酶片多酶片3片片+富露施富露施1片片+吗丁林吗丁林1片片 Tid 鼻饲鼻饲n血糖监测血糖监测 六联监测六联监测 Q2hn气管滴入气管滴入 Q4hn血尿常规血尿常规 Qdn大生化、痰培养大生化、痰培养+药敏药敏 周一、周四周一、周四n稳心颗粒稳心颗粒 1袋袋 Bid 鼻饲鼻饲n力蜚能力蜚能1粒粒 Qd 鼻饲鼻饲n叶酸叶酸10mg Tid 鼻饲鼻饲n-思考题思考题n1.1.麻醉科医师在重症医学中的作用和地位？麻醉科医师在重症医学中的作用和地位？n2.2.危重病人创伤后机体反应如何人工调控？危重病人创伤后机体反应如何人工调控？