乐昌市政府采购申报表(协议)2013.doc

编号：
乐昌市政府协议采购申报表
采购单位（盖章）：　　　　　 联系人：　　　 　联系电话：　　　　　日期：
采购单位申报意见
采购项目情况
序号
货物名称
品　牌
型　号
单位
市场单价（元）
政府采购
单价（元）
采购
数量
采购预算总额

合　　　　　计

资金来源
预算内资金（元）
预算外资金（元）
自筹资金（元）
总　金　额（元）

单位主管部门意见

经办人： 负责人：
　　　　　　　（盖章）
　　　　　　　　　年　　月　　日
财政局业务股意见

经办人： 负责人：
（盖章）
年　　月　　日
政府采
购管理
办
意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）
经办人：　　　　 　负责人： 　 　　　　 　分管领导：　　　　　　　　　　年 　月 　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　
说明：1、采购单位参照韶关市政府采购网公布的协议供货品牌、型号、市场价和政府采购价填写。
2、此表由采购单位按A4纸规格填制一式三份（可在下载），采购单位、主管部门、采购办各一份。
乐昌市政府采购验收报告
验收时间： 年 月 日 采购申报表编号：
采购单位

采购项目名称

项目负责人

中标金额（元）

其中财政负担部分（元）

单位负担部分（元）

验

收

意

见

我单位今收到如下货物（含说明书、保修卡等）：
序号
名 称
品牌规格及型号
数 量
备 注
1

2

3

4

5

经试用符合我单位要求，验收合格。

（盖章）
验收负责人： 年 月 日
备

注

说明：此表由采购单位按A4纸规格填制一式三份（可在下载）；采购单位、采购办和公共资源交易中心各一份（协议采购除外）。

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