可视化技术在气道管理中的应用.ppt

人眼的局限性人眼的局限性-可视化技术可视化技术眼见为实S E E I N GIS BELIEVING医学发展的医学发展的潮流潮流视频喉镜在人工气道建立中的应用超声引导下神经阻滞技术超声引导下血管穿刺技术经胸和经食道超声监测技术手术床旁超声用于危急重症的诊断和治疗可视化技术在麻醉的应用传统直接喉镜下建立人工气道传统直接喉镜下建立人工气道传统直接喉镜已经使用了近80年传统直接喉镜下建立人工气道传统直接喉镜下建立人工气道成功率低 设计不能满足临床多样化需求，临床使用面临挑战：张口受限、上门齿前突、高喉结、巨大会厌快诱导快诱导-直接喉镜插管失败直接喉镜插管失败-怎么办？怎么办？未预料到的困难气道流程图未预料到的困难气道流程图-困困难气道处理的专家共识难气道处理的专家共识(2009)(2009)全麻快速诱导面罩可以通气面罩不能通气直接喉镜喉罩、插管喉罩调整喉镜片管芯/探条/光棒视频喉镜纤维气管镜喉罩食管气管联合导管环甲膜穿刺可视硬质管芯不能暴露声门不能通气可以通气成功帮助、唤醒预料到困难气道预料到困难气道-能使用视频能使用视频喉镜吗？喉镜吗？预料到的困难气道流程图预料到的困难气道流程图-困难困难气道处理的专家共识气道处理的专家共识(2009)(2009)清醒镇静表面麻醉自主呼吸喉镜暴露声门成功直接插管或诱导无创方法插管成功有创方法取消手术纤维气管镜管芯/探条/光棒喉罩、插管喉罩可视喉镜可视硬质管芯经鼻盲探喉镜暴露声门失败有创方法困难气道处理工具方法 N多种 麻醉医生在插管困难时怎样选择？SpO2 85.”困难气道“困难气道的定义？为什么插管困难？困难气道(Difficult Airway)具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。-困难气道处理的专家共识(2009)并没有描述困难气道的本质困难气道释义困难气道释义究竟困难气道为什么困难，分析病人、医生、工具三因素不难得出结论：病人气道解剖结构异常是客观原因；麻醉医生使用直接喉镜经验不足是主观原因；最重要的一点，直接喉镜的设计原理的先天缺陷当三因素同时出现时，困难气道就发生了麻醉中气道管理的重要性麻醉中气道管理的重要性在在与与麻麻醉醉有有关关的的死死亡亡病病例例中中，因因严严重重困困难难气气道道处处理失败者大约占理失败者大约占30%30%。气气道道困困难难的的程程度度越越高高，患患者者发发生生严严重重并并发发症症如如脑脑损害或死亡的危险性就越大。损害或死亡的危险性就越大。美美国国麻麻醉醉医医师师学学会会调调查查：93%93%的的麻麻醉醉事事故故是是由由不不良良呼呼吸吸系系统统事事件件所所引引发发，并并且且气气管管插插管管失失败败是是首首要原因。要原因。通气管理是麻醉医师的基本技能和首要任务通气管理是麻醉医师的基本技能和首要任务Caplan RA,Posner KL,Ward RJ,Cheney FW.Adverse respiratory events in anesthesia:a closed claims analysis.Anesthesiology 1990;72:828-833.Benumof JL,Scheller MS.Anesthesiology 1989;71:769-778.传统的气道管理方式传统的气道管理方式面罩通气面罩通气最少需要两只手完成最少需要两只手完成困难时需要两个人甚至三个人共困难时需要两个人甚至三个人共同完成同完成面罩密闭困难面罩密闭困难气体进入胃肠道气体进入胃肠道潜在梗阻潜在梗阻在一些情况下无法实施在一些情况下无法实施传统的气道管理方式传统的气道管理方式n气管插管（气道管理的金标气管插管（气道管理的金标准）准）n操作人员需要接受训练，并熟练掌握操作技术n咽喉部软组织损伤n严重血流动力学反应n在一些情况下无法实施什么是困难气道？什么是困难气道？至今无统一的定义至今无统一的定义 喉镜喉镜(内窥镜内窥镜)看不到喉头及周围组织无法插管看不到喉头及周围组织无法插管 气道困难气道困难影响评估标准的诸多因素：影响评估标准的诸多因素：操作人员技术水平操作人员技术水平 操作人员心理压力操作人员心理压力 操作尝试次数操作尝试次数 每次操作的损伤程度每次操作的损伤程度 患者病理生理变化患者病理生理变化 临床设备条件临床设备条件 Difficult airwayDifficult airwayASAASA困难气道的定义困难气道的定义 受受过过常常规规训训练练的的麻麻醉醉科科医医师师，在在进进行行面面罩罩通通气气和和/或或气气管管插插管管操操作作时时遇遇到到的的、使使其其感感到到困困难难的的情情况。况。包包括括困困难难面面罩罩通通气气、困困难难喉喉镜镜显显露露、困困难难气气管管插管和气管插管失败插管和气管插管失败。Caplan RA,et al.Practice guidelines for management of the difficult airway:An updated report by the AAS Task Force on Management of the Difficult Airway.Anesthesiology 2003;98:12691277.文献报道困难气道的发生率存在差异文献报道困难气道的发生率存在差异1%1%3.5%3.5%极其困难的发生率占极其困难的发生率占1/50001/5000临床采用的诊断标准不一临床采用的诊断标准不一喉镜暴露喉镜暴露喉镜暴露喉镜暴露3 3 3 3次以上仍无法插管次以上仍无法插管次以上仍无法插管次以上仍无法插管具有上述明显具有上述明显具有上述明显具有上述明显困难体征困难体征困难体征困难体征 困难气道困难气道困难气道困难气道造成困难气道的相关因素造成困难气道的相关因素1.1.解剖异常解剖异常(先天因素先天因素)2.2.疾病所致的病理改变疾病所致的病理改变3.3.创伤创伤困难气道相关因素困难气道相关因素 1 病人因素病人因素 (不变因素不变因素)2 药品药品 3 器械器械 可可变因素变因素 4 技术技术 气道的解剖气道的解剖OA：口轴线 LA：喉轴线 PA：咽轴线建立人工气道建立人工气道 口、咽、喉三点一口、咽、喉三点一线线Macintosh Macintosh MagillMagillBelscopeBelscopeMcCoy多种多种直接喉镜直接喉镜Double angleDouble angleI.P.I.P.LattoLatto&R.S.Vaughan.&R.S.Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997Difficulties in tracheal intubation,1997困难喉镜显露与困难气管插管困难喉镜显露与困难气管插管 级级和和级级喉喉镜镜显显露露一一般般不不会会导导致致气气管管插插管管操操作作困困难难；级级和和级级喉喉镜镜显显露露则则有有导导致致气气管管插插管管操操作作困困难难的的高高度度可可能能，气气管管导导管管误误入入食食管管的的危危险险高高达达50%50%。Caplan RA.Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway.A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on management of the difficult airway.Anesthesiology 1993;78：597.近近年年来来，由由于于人人们们对对呼呼吸吸道道管管理理的的重重视视，许许多多与与气气管管插插管管操操作作有有关关的的器器械械被被生生产产出出来来，其其中中可可视视化化技技术术被被广广泛泛应应用用于于呼呼吸吸道道管管理理中中，其其目目的的是是要要解解决决传传统统间间接接硬硬质质喉喉镜镜观观察察视视野野小小、图图像像小小和和直直接喉镜显露声门困难的缺点。接喉镜显露声门困难的缺点。人眼的局限性人眼的局限性带来带来可视化技可视化技术的发展术的发展目光只能直视目光只能直视 vs 可视化可视化目光不能透视目光不能透视 vs 超声波超声波用现代光的传导技术克服用现代光的传导技术克服目光只能直视的局限目光只能直视的局限1.各种反射和折射镜各种反射和折射镜-Airtraq2.光导纤维光导纤维纤维支气管镜，光导纤维喉镜纤维支气管镜，光导纤维喉镜3.微摄像微摄像视频喉镜视频喉镜工工具具病病人人医医生生困难困难气道气道视频技术的优势视频技术的优势利用各种发射和折射镜，光导纤维，微摄像制造的喉镜或者支气管镜光的传导技术克服眼光只能直视的局限先进工具的使用，减少了困难气道发生率 所见即所得，能见即能插工工病病人人医医生生减少了减少了“困难困难气道气道”具具气管插管困难应该为声门暴露困难 并指明在何种喉镜技术下困难理念视频喉镜直接取代直接喉镜视频喉镜直接取代直接喉镜-困难不再困难困难不再困难视频喉镜直接取代直接喉镜视频喉镜直接取代直接喉镜-困难不再困难困难不再困难全麻快速诱导面罩可以通气面罩不能通气直接喉镜喉罩不能暴露声门不能通气可以通气成功帮助、唤醒喉罩、插管喉罩调整喉镜片管芯/探条/光棒视频喉镜纤维气管镜食管气管联合导管环甲膜穿刺可视硬质管芯视频喉镜直接取代直接喉镜视频喉镜直接取代直接喉镜-困难不再困难困难不再困难清醒镇静表面麻醉自主呼吸喉镜暴露声门成功直接插管或诱导无创方法插管成功有创方法取消手术纤维气管镜管芯/探条/光棒喉罩、插管喉罩可视喉镜可视硬质管芯经鼻盲探喉镜暴露声门失败有创方法视频喉镜常规替代直接喉镜视频喉镜常规替代直接喉镜-优越性优越性传统的“困难气道”不再是困难，提升了临床安全其次?视频喉镜常规替代直接喉镜视频喉镜常规替代直接喉镜-优越性优越性避免医源避免医源性交叉感性交叉感染染-SARS-SARS视频喉镜常规替代直接喉镜视频喉镜常规替代直接喉镜-优越性优越性开放视野减少损伤视频喉镜常规替代直接喉镜视频喉镜常规替代直接喉镜-优越性优越性操作符合习惯 易于掌握便于临床教学视频喉镜常规替代直接喉镜视频喉镜常规替代直接喉镜-优越性优越性气管插管过程可引起严重的心血管反应，其发生与喉镜和气管导管对咽喉部（舌根、会厌、咽喉）的刺激有关。视频喉镜整个操作过程较传统的直接喉镜法更加准确、直观和容易，从而可避免强烈应激发应 置入喉镜主要与血压和儿茶酚胺升高有关，而推送气管导管主要与置入喉镜主要与血压和儿茶酚胺升高有关，而推送气管导管主要与HRHR增快有关增快有关 Peml DPeml D，PorcacEPorcacE，BeUver JBeUver J，et a1et a1Glidescope video laryngoscopeis useful Glidescope video laryngoscopeis useful in exchanging endotracheal mbesJin exchanging endotracheal mbesJAnesth AnalgAnesth Analg，20062006。103(4)103(4)：1043104310441044 可视插管技术的迅猛发展时可视插管技术的迅猛发展时代代可视插管技术的迅猛发展时可视插管技术的迅猛发展时代代视频喉镜主流形式（一）视频喉镜主流形式（一）视频喉镜主流形式（二）视频喉镜主流形式（二）视频喉镜主流形式（三）视频喉镜主流形式（三）视频喉镜主流形式（四）视频喉镜主流形式（四）1.1.抗雾镜头抗雾镜头2.2.防眩光显示器防眩光显示器3.3.轻便、结实轻便、结实4.4.可外接电源可外接电源 AirtraqAirtraq 光学窥喉镜光学窥喉镜46 AirtraqAirtraq 光学窥喉镜改善光学窥喉镜改善C-LC-L分级分级声门视野情况声门视野情况（n=15）级级级级直接喉镜（麦氏）直接喉镜（麦氏）12210直接喉镜直接喉镜+视可尼视可尼1+2+2+442Airtraq喉镜喉镜1+2+2+10Laryngoscopy vs.Optical Stylet vs.Optical Laryngoscope(Airtraq)for Extubation Evaluation.Anesthesiology 2006;105:A823Thomas C.Mort,M.D.Anesthesiology,Hartford Hospital,Hartford,Connecticut UpsherUpsher纤维光导喉镜纤维光导喉镜Upsher Upsher 喉镜插管喉镜插管吴氏困难插管喉镜吴氏困难插管喉镜 WuScopeWuScope System SystemBullard Elite LaryngoscopesBullard Elite Laryngoscopes 对张口困难和小口畸形对张口困难和小口畸形对张口困难和小口畸形对张口困难和小口畸形非常有效非常有效非常有效非常有效 甚至最小至甚至最小至甚至最小至甚至最小至6 6毫米毫米毫米毫米视可尼光导管芯插管装置视可尼光导管芯插管装置Shikani Optical Stylet setShikani Optical Stylet set视可尼光导管芯插管装置视可尼光导管芯插管装置Airway RIFL Airway RIFL 快速插管光纤喉镜快速插管光纤喉镜Rigid Intubating Fiberoptic LaryngoscopeRigid Intubating Fiberoptic Laryngoscope 纤维气管镜辅助插管 （Flexible Fiberoptic Intubation）操作者经验不足操作者经验不足 咽喉部分泌物或血液聚积咽喉部分泌物或血液聚积物镜和聚焦镜积雾物镜和聚焦镜积雾 气道解剖结构明显异常气道解剖结构明显异常 镜干与导管内径差距过大镜干与导管内径差距过大导管尖端顶住勺状软骨或声带导管尖端顶住勺状软骨或声带纤维支气管镜常见失败原因纤维支气管镜常见失败原因视频喉镜视频喉镜自然仰卧位时自然仰卧位时常规在可视下建立人工气道！常规在可视下建立人工气道！克服直接喉镜显露视野中的盲区，清楚显露喉结构克服直接喉镜显露视野中的盲区，清楚显露喉结构视野视野15oVideolaryngoscopeVideolaryngoscopeDirect laryngoscopeVideolaryngoscope视野视野60-80o图像放大图像放大各种喉镜的视角各种喉镜的视角Miller bladeMacintosh bladeMcGrathGlideScopeC-MAC.各种喉镜的视角各种喉镜的视角AirtraqPentax AirWay ScopeGlideScopeGlideScope Ranger Ranger 便携式可视便携式可视喉镜喉镜King Vision Video LaryngoscopeA.P.Advance Video Laryngoscope标准型准型UpsherUpsher纤维光导喉镜纤维光导喉镜Upsher Upsher 喉镜插管喉镜插管吴氏困难插管喉镜吴氏困难插管喉镜 WuScopeWuScope System SystemBullard Elite LaryngoscopesBullard Elite Laryngoscopes 对张口困难和小口畸形对张口困难和小口畸形对张口困难和小口畸形对张口困难和小口畸形非常有效非常有效非常有效非常有效 甚至最小至甚至最小至甚至最小至甚至最小至6 6毫米毫米毫米毫米视可尼光导管芯插管装置视可尼光导管芯插管装置Shikani Optical Stylet setShikani Optical Stylet set视可尼光导管芯插管装置视可尼光导管芯插管装置Airway RIFL Airway RIFL 快速插管光纤喉镜快速插管光纤喉镜Rigid Intubating Fiberoptic LaryngoscopeRigid Intubating Fiberoptic Laryngoscope 纤维气管镜辅助插管 （Flexible Fiberoptic Intubation）操作者经验不足操作者经验不足 咽喉部分泌物或血液聚积咽喉部分泌物或血液聚积物镜和聚焦镜积雾物镜和聚焦镜积雾 气道解剖结构明显异常气道解剖结构明显异常 镜干与导管内径差距过大镜干与导管内径差距过大导管尖端顶住勺状软骨或声带导管尖端顶住勺状软骨或声带纤维支气管镜常见失败原因纤维支气管镜常见失败原因视频喉镜在气道管理中的特殊作用视频喉镜在气道管理中的特殊作用放大的放大的图像，有助于老花眼操作者像，有助于老花眼操作者进行气管插管操作。行气管插管操作。气管插管中气管插管中记录图像能像能够保留。保留。目前有目前有摄像或照相功能的像或照相功能的视频喉喉镜包括：包括：C-MAC、AirwayScope、Airtraq、UE。视频喉镜在小儿困难气道处理中的视频喉镜在小儿困难气道处理中的特殊作用特殊作用对于困难气道的小儿，视频喉镜可能更为有用，因对于困难气道的小儿，视频喉镜可能更为有用，因为：为：1.1.小儿不允许清醒气管插管。小儿不允许清醒气管插管。2.2.小儿的纤维光导支气管镜引导气管插管操作更困小儿的纤维光导支气管镜引导气管插管操作更困难。难。3.3.小儿的高氧耗可明显缩短安全的无通气间期，从而小儿的高氧耗可明显缩短安全的无通气间期，从而限制每次气道操作的时间。限制每次气道操作的时间。4.4.反复气道操作容易引起损伤。反复气道操作容易引起损伤。视频喉镜的主要缺点视频喉镜的主要缺点1.1.镜镜片片的的设设计计过过于于粗粗大大，占占用用口口腔腔内内空空间间过过多多，不不适适用用于于张张口口受受限限患患者者。另另外外，喉喉镜镜片片的的型型号号较较少少，一一些些无无小儿镜片。小儿镜片。2.2.镜柄过长，具有一定的操作不灵便性。镜柄过长，具有一定的操作不灵便性。3.3.一一些些视视频频喉喉镜镜的的视视频频电电缆缆是是连连接接在在镜镜柄柄顶顶端端，可可进进一步增加操作的不灵活性。一步增加操作的不灵活性。4.容易发生模糊视野，尤其是在存在自主呼吸的患容易发生模糊视野，尤其是在存在自主呼吸的患者实施清醒气管插管时。者实施清醒气管插管时。5.5.非三点一线暴露，置管存在一定困难非三点一线暴露，置管存在一定困难6.6.镜片前端存在盲区，特别是镜片弯曲过大的视频喉镜镜片前端存在盲区，特别是镜片弯曲过大的视频喉镜Small GVLmid-size GVL盲区的形成7.7.微型摄像机对气道结构显示的失真微型摄像机对气道结构显示的失真McGrathGlideScopeAirTraqC-MACAirWay Scope8.8.大多数价格昂贵大多数价格昂贵Glidescope，$11000，每个一次性镜片，每个一次性镜片$14.Storz VMAC 和和CMAC最贵，最贵，$28700.AirWay Scope，主机主机$9500-11000，每个一次性镜，每个一次性镜片片$22.5McGrath，$12000，每个一次性镜片，每个一次性镜片$5。A.P.Advance Video Laryngoscope，$7500，每个一，每个一次性正常镜片次性正常镜片$6.75；每个一次性困难气管插管；每个一次性困难气管插管镜片镜片$45.东西方人上气道特征存在明显差异东西方人上气道特征存在明显差异西方人东方人方人东西方人上气道特征的主要差异东西方人上气道特征的主要差异东方人东方人东西方人上气道特征的主要差东西方人上气道特征的主要差异异东方人东方人东西方人上气道特征的主要差异东西方人上气道特征的主要差异东方人东方人东西方人上气道特征的主要差异东西方人上气道特征的主要差异东方人东方人东西方人上气道特征的主要差异东西方人上气道特征的主要差异东方人东方人喉似咖啡杯状喉似水杯状喉似水杯状HCHC视频喉镜的设计视频喉镜的设计喉镜片弯曲度设计在喉镜片弯曲度设计在30304242之间。镜片宽度自前到后逐渐之间。镜片宽度自前到后逐渐变大，前端部相对较窄，前端宽度为变大，前端部相对较窄，前端宽度为5 523mm,23mm,后端宽度为后端宽度为121227mm27mm。可根据患者的年龄和特点选择合适的喉镜进行气管。可根据患者的年龄和特点选择合适的喉镜进行气管插管。插管。镜柄和柄和镜片的成片的成角、角、镜柄的柄的长度度和和镜片的厚度片的厚度喉镜片前端与摄像头的距离只有喉镜片前端与摄像头的距离只有3cm3cm，视角，视角7070o o，镜片前端无盲区镜片前端无盲区HCHC视频喉镜的设计视频喉镜的设计四个内置的LED照明灯同类单一外置同类单一外置的的LED照明灯照明灯开机开机30s内温度迅速上升到设定温度；内温度迅速上升到设定温度；并恒温控制，温度精度并恒温控制，温度精度0.5。常见的问题及其对策常见的问题及其对策经鼻气管插管操作经鼻气管插管操作HCHC视频喉镜小号镜片的临床应用视频喉镜小号镜片的临床应用适用于2岁以下的婴幼儿常见的问题常见的问题-镜片插入一侧镜片插入一侧超声在气道管理中的作用超声在气道管理中的作用由于气道和咽腔存在气体，超声无法良好显示管腔由于气道和咽腔存在气体，超声无法良好显示管腔结构结构但在颈部，可通过超声显示舌骨、甲状软骨及气管但在颈部，可通过超声显示舌骨、甲状软骨及气管前部等结构前部等结构值得探索值得探索、临床应用1手术患者困难喉镜显露的预测 口内舌下超声是气道检查极具应用前景的方法，并有 可能建立困难气道处理的预测因子。但是对口内舌下超声 气道检查结果的解释尚需进一步的评估，并且其在预测困 难气道方面是否有用尚有待检验。在50个病态肥胖患者，在声带水平和胸骨上切迹水平测定从皮肤到气管前部的距 离发现，这些距离在喉镜显露困难患者明显增大，即使在 应用喉部操作理想化喉镜显露之后亦是如此。但是，在未 应用喉部操作理想化喉镜显露的情况下以喉镜显露分级 作为终点指标时，这些结果则不能被重复。2评价可影响气道管理技术选择的病理情况 超声检查术能够显示声门下血管瘤、喉狭窄、喉囊肿 和气道乳头瘤样增生（图11）。咽囊（咽食管憩室）是气道 反流误吸的来源之一，颈部高频率横断面超声扫描检查可 以显示咽囊是位于甲状腺左叶的后外侧。超声检查术亦可 显示并评价恶性肿瘤及其与气道的关系。胎儿气道异常，例如由附近肿瘤（例如淋巴畸形或颈 部畸胎瘤）所致的外源性气道梗阻，亦可通过产前超声检 查而被发现3诊断阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 采用超声检查术测量的舌底宽度与睡眠相关呼吸紊乱的严重程度相关，包括患者夜间的窒息感；与无阻塞性睡眠呼吸暂停的患者相比，阻塞性睡眠呼吸暂停患者采用超声检查术测量的咽外侧壁厚度明显增大。4评价餐后状况 试验和临床数据均提示，超声检查术可探测并在一定程度上定量胃内容物。在被随机分配到禁食组和非禁食组的研究对象，通过超声检查胃部发现，该方法在确定饱胃方面是特异性的，但在确定排空胃方面仅具有中等的准确性。另一项在健康志愿者的研究显示，胃窦的横截面积与摄入多达300ml液体的容量相关，尤其是在右侧卧位时。在患者，经腹超声检查可显示胃出口梗阻。在ICU患者，采用躯干中部左侧腋中线纵向扫描（a mid-torso lef t midaxillary longitudinal scanning）探查脾和左半膈，并将探头向前成角获得左上象限的多层断面成像，再加上矢状面超声扫描，常常可在紧急气管插管前即刻确定和定量患者胃内的液体。5确定气管导管、支气管导管或气管切开套管的合适直径 在小儿和青年，超声检查术是测量声门下气道直径的 准确工具，与气道直径测量的金标准核磁共振成像的测定结果高度相关。超声检查术能够测量左主支气管的直径，从而可预测左侧双腔支气管导管的合适型号。在麻醉开始前即刻，将超声探头在横断面上放置于胸锁关节上方可测量气管外径。通过检查系列患者的CT图像，可获得气管直径与左主支气管直径之比。CT图像测量的左主支气管直径与超声检 查术测量的气管外径之比是0.68。该结果与采用胸部X线为指导选择左侧双腔支气管导管时获得的结果相一致。在已实施气管切开术的小儿，超声成像测量气管宽度 和皮肤到气管的距离能够预测可能替换气管套管的大小和形状，将超声探头放置在气管造口部位的上方即可获得满意的图像。6气管定位肥胖、短粗颈、颈部肿块、既往手术史和/或颈部放射治疗史以及能够导致气管移位的胸部病变等，均可造成准确定位气管困难和复杂。即使辅助应用胸部X线和针穿刺抽吸技术来确定气管的位置亦可发生失败。在紧急切开下或者是因面罩通气或气管插管困难而实施清醒气管切开时，这种状态则更富挑战性。在这些情况下，术前超声定位气管则非常有用。7环甲膜定位 虽然环甲膜在气道管理中发挥着至关重要的作用，但是单纯根据体表标志和触诊，麻醉医生仅能在30%的患者对其准确定位。然而，超声检查术则可快速准确地定位环甲膜。8气道相关的神经阻滞 超声检查术已被偶尔用于定位和阻滞喉上神经，该神经阻滞是被作为清醒纤维支气管镜引导气管插管准备工作的一部分。采用超声检查术定位舌骨大角和喉上动脉，并将局部麻醉药注射在两者之间。在10 0例患者采用超声检查术观察喉上神经间隙（由舌骨、甲状软骨、声门上间隙甲状舌骨肌以及舌骨和甲状软骨之间的膜构成的间隙），81%的病例可见喉上神经间隙的所有成分；在其余19%的病例，虽然超声检查术仅能亚理想地显示喉上神经间隙，但仍然对喉上神经阻滞有帮助。然而，超声检查术不能直接检测到喉上神经。9气管导管位置的确认采用超声检查术通过以下方法能够确认气管导管是进入了食管还是气管：直接实时观察，在气管插管中进行颈前扫描；间接观察，观察通气时胸膜或膈的水平；联合应用直接和 间接观察方法。直接实时观察的优点在于通气开始前即可及时发现气管导管进入食管的意外情况，从而能够避免气体被强力挤入胃中而增加呕吐和误吸的危险10气管切开术 在缺乏体表标志的情况下准确定位气管非常困难，而术前超声显像则对手术性气管切开术和经皮扩张性气管切开术非常适合。在小儿，术前超声显像在确认气管切开的正确部位方面极具价值，从而可预防对环状软骨和第一气管环的声门下损伤、因不当切开部位和异常大血管所致的出血、气胸等。12经皮扩张气管切开术 超声检查术可定位气管、显示气管前壁和包括血管在内的气管前组织以及有助于选择放置气管套管的理想气管软骨间隙。测量从皮肤表面至气管腔的距离，以预先确定到达气管腔且不损伤气管后壁所需的穿刺套管长度。皮肤表面至气管腔的距离亦可用于确定气管切开套管的最佳长度13胃管位置的确认 对于加权前端的鼻胃管（weighted-tip nasogas trict u b e），在I CU采用腹部超声检查术确认其在胃内正确放置的敏感性为9 7%。虽然X 线检查能够准确确认所有导管的位置，但是X线检查所需的时间平均为18 0min（113-24 0min），相比之下超声检查术仅需24min（11-53min）。从而作者认为由非放射医师实施床旁超声检查图12 气管偏移。中部向左侧偏移的患者。A.将超声探头横向放置在胸部上切迹上方的颈部中线；B.超声扫描图像；C.气管环软骨（浅蓝色线）偏移向左侧。是确认加权前端鼻胃管位置的敏感方法，并且容易被ICU医生所掌握，常规X线检查可作为超声检查术无法确定胃管位置患者的保留技术。14气胸的诊断 在诊断和排除气胸方面，超声显像与胸部X线检查一样有效，在ICU，超声显像在诊断和排除气胸方面甚至更敏感，因为在X线检查不可见而CT可见的大多数气胸患者采用超声检查术能够建立诊断。15不同类型肺和胸膜病变的鉴别 70%的胸膜表面可被超声检查探测到，从而能够确定胸膜渗出以及鉴别胸膜腔积液和胸膜增厚，并且在定量胸膜腔积液方面其较X线测量技术更准确。在ICU常规应用肺超声检查术能够降低胸部X线检查和CT扫描的使用次数。16成功拔管的预测在机械通气的成年患者，将超声探头放置在环甲膜上获得喉的横断面图像，结果发现，拔管后发生喘鸣患者超声图像中的气柱宽度明显较小。但是喘鸣组患者的数量仅为4人，所以该结果尚需大样本研究的再评价。在内科ICU病房实施机械通气的气管插管患者，可应用超声检查术评估其呼吸肌力量。沿右侧腋前线和左侧腋后线放置超声探头，分别测量肝脏和脾脏在上下方向的移动度。采用膈移动度预测成功拔管的临界值是1.1cm。通常认为，超声检查中测量的肝脏和脾脏移动度可反映呼吸肌的整体功能，并且这种方法是评估呼吸肌耐力和预测拔管成功与否的一个良好参数特殊技术、适应证和应用前景如果在套囊充满液体，采用超声检查术则可看到喉罩通气道的外侧，但是在之后进行高压消毒时液体可损坏套囊。在困难中心静脉置管后因椎前血肿所致的气道梗阻可通过在穿刺操作中辅助应用超声检查进行预防。通过在气管导管套囊上方的喉和气管内充注0.9%盐水获得满意的组织连接和保证前联合区无气泡滞留，超声检查术能够显示喉的腔内结构。这种技术需要一个细管状的高频率超声探头，其旋转镜发射超声束，从而能够产生围绕导管的360度广角图像。3D袖珍超声仪不仅能够改善超声检查术的呼吸道成像质量，而且还拓宽了其适用范围。决定战争胜负的关键是决定战争胜负的关键是人人气道管理也是如此气道管理也是如此可视化是手段，掌握可视化技术的麻醉医师可视化是手段，掌握可视化技术的麻醉医师才是胜负的决定因素才是胜负的决定因素气气道管理需要道管理需要1 1、规范化、规范化人员培训和组织人员培训和组织设备器材配备设备器材配备临床过程和操作临床过程和操作2 2、亚专业化、亚专业化 术业有专攻术业有专攻3 3、可视化、可视化确保安全和有效的操作确保安全和有效的操作科室的组织工作科室的组织工作困难气道组困难气道组（胸科、（胸科、ENT、普外、骨科）、普外、骨科）优先购买足够的困难气道设备优先购买足够的困难气道设备不需要特殊体位的可视设备比例增加不需要特殊体位的可视设备比例增加 以不变应万变以不变应万变 能迅速赶到的困难气道专家组能迅速赶到的困难气道专家组 能移动的全套设备困难气道车能移动的全套设备困难气道车能提高安全性和成功率能提高安全性和成功率现代可视化技术将成为麻醉和危重急救中每现代可视化技术将成为麻醉和危重急救中每位医师必须掌握的基本技术位医师必须掌握的基本技术麻醉学科应做好组织工作、设备的购买、人麻醉学科应做好组织工作、设备的购买、人才培养，以促进我国麻醉学发展才培养，以促进我国麻醉学发展