何泽教授从火论治早中期甲状腺功能亢进症之临床经验浅析.pdf

CJCM 中医临床研究 2023 年第 15 卷 第 23 期 -145-结节及甲状腺癌的治疗中的体现J.世界中医药,2020,15(23):3690-3692.10李家丽,方朝晖.方朝晖治疗甲状腺结节经验J.中医药临床杂志,2016,28(7):932-934.11颜新林,陆峰,韩星星,等.中西医诊治甲状腺结节概况J.中医临床研究,2021,13(7):145-148.12郭方方,孙新宇.疏肝健脾法在甲状腺结节中的应用探讨J.中医临床研究,2018,10(16):66-67.作者简介：宁金辉（1997），女，甘肃武威人，甘肃中医药大学硕士研究生，研究方向为中医药防治内分泌疾病。王志刚（1965），通讯作者，甘肃天水人，甘肃省名中医，主任医师，博士生导师，研究方向为中医药防治内分泌疾病。编辑：弓良彦 编号：EA-4220517304（修回：2023-08-19）何泽教授从火论治早中期甲状腺功能亢进症之临床经验浅析Professor HE Zes clinical experience in treating hyperthyroidism in early and middle stage from the perspective of fire刘思琪1 何 泽2*（1.长春中医药大学，吉林 长春，130117；2.长春中医院大学附属医院，吉林 长春，130021）中图分类号：R322.5+1 文献标识码：A 文章编号：1674-7860（2023）23-0145-04 证型：IB【摘 要】甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是以血液循环中甲状腺激素水平增加、作用增强为特征的一种临床综合征，为内分泌系统的常见病、多发病。此病以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现，典型的临床表现包括甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿，还可能有心悸、出汗、体质量减轻、手抖、易激动以及眼球突出等症状。甲亢属于中医“瘿病”范畴，其发病与水土环境、情志失调、体质因素、自身免疫等因素相关。当前西医治疗甲亢的主要方法有药物、放射碘和手术，具有一定的效果，但是总体疗效不尽如人意。中医针对甲亢采用辨证论治，能够提高疗效，极大地改善患者的临床症状，缩短药物的使用疗程，提高患者的依从性。长春中医院大学附属医院何泽教授基于中医理论以及丰富的临床经验，认为火邪在早中期瘿病中扮演着至关重要的角色，气、瘀、痰是重要的致病因素。瘿病患者初期多表现为心烦易怒、焦虑等情绪异常，符合失常之气致火的描述。何教授认同朱震亨（号丹溪）“气有余便是火”的理论，强调火邪与早中期瘿病的关系，常从火论治，喜用对药。文章结合案例介绍何教授从火治疗甲亢的成功经验，以期为临床提供参考。【关键词】甲状腺功能亢进症；瘿病；从火论治【Abstract】yperthyroidism is a clinical syndrome characterized by increased thyroid hormone levels and enhanced effects on the blood circulation,is a common and frequently occurring disease of the endocrine system.The main manifestations of this disease are increased excitability of nervous,circulatory and digestive systems,and hypermetabolism.The typical clinical manifestations include thyrotoxicosis,diffuse goiter,and may include palpitations,sweating,weight loss,shaking hands,irritability,exophthalmia and so on.Hyperthyroidism belongs to the category of the Ying disease(瘿病)in TCM,and its incidence is closely related to external environment,emotional imbalance and physical factors autoimmune and other factors.At present,the main methods of Western medicine for hyperthyroidism include medicine,radioactive iodine and surgery,which have certain effects,but the overall effect is not satisfactory.TCM treatment of hyperthyroidism based on syndrome differentiation can improve the curative effect,greatly ameliorate the clinical symptoms of patients,shorten the course of medication,and improve the compliance of patients.Professor HE Ze,from Affiliated Hospital of Changchun University of Traditional Chinese Medicine,based on TCM theory and rich clinical experience,believes that fire pathogen plays a crucial role in the early and middle stages of the Ying disease,and that Qi(气),blood stasis and phlegm are important pathogenic factors.In the initial stage,the patients with the Ying disease mostly show upset,irritable,anxious and other emotional abnormalities,which is consistent with the description of fire caused by abnormal Qi.Professor HE agrees with the theory of excessive Qi causing fire of ZHU Zhenheng,a famous medical scientist of Yuan Dynasty,and emphasizes the relationship between fire pathogen and early and middle stage the Ying disease.He often treated the disease from the perspective of fire,and preferred to use paired medicines.In this paper,Professor HEs successful experience in treating hyperthyroidism from the perspective of fire is introduced,with a view to providing a reference for clinical practice.【Keywords】Hyperthyroidism;The Ying desease;Treatment from the perspective of firedoi:10.3969/j.issn.1674-7860.2023.23.033H Clinical Journal of Chinese Medicine 2023 Vol.(15)No.23-146-甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是以血液循环中甲状腺激素水平增加、作用增强为特征的一种临床综合征，是内分泌系统的常见病、多发病，其典型临床表现为甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿，还可能有心悸、出汗、体质量减轻、手抖、情绪容易激动及眼球突出等症状，伴或不伴眼病和胫前黏液性水肿，目前公认甲亢的发生与自身免疫相关，至于如何启动自身免疫引起发病的机制尚不清楚，但普遍认为甲亢是一类复杂疾病，由多个易感基因和环境因素协同作用启动对甲状腺的自身免疫，属于中医“瘿病”范畴1。甲亢多见于女性，可发生于各年龄段，但以 20 40 岁较多见，甲亢的发病率呈现逐年增加及低龄化趋势2。其治疗难度大，当前西医治疗甲亢主要方法有药物、放射碘和手术，采用药物治疗需要长期服药，虽然具有一定的效果，但是容易复发，手术治疗不易复发，但是在治疗中会出现一些并发症，采用放射碘治疗会出现甲状腺功能减退等不良情况，因此西药治疗的总体效果不尽如人意3。中医学认为瘿病是因情志内伤、饮食及水土失宜等致气滞痰凝、气血瘀壅结颈前的一类疾病4-5。中医学针对瘿病的治疗采用辨证论治，能够提高疗效，极大程度地改善患者的临床症状，缩短药物使用疗程，提高患者的依从性。何泽教授，长春中医药大学附属医院内分泌科主任医师，博、硕士研究生导师，教授，吉林省中医药管理局瘿病解毒通络研究室主任，中华中医药学会慢病管理分会常委，长期从事中医药防治内分泌相关疾病的临床和理论研究，对于甲亢的诊疗有自己独到的见解，辨证施治，笔者有幸跟随何泽教授学习抄方，收获良多，现将其从火论治早中期甲亢的临床经验总结分享，整理如下。1 从火论治之理论认识1.1 从火论治的病理生理基础何泽教授根据多年的临床经验，认同朱震亨（号丹溪）“气有余便是火”，强调早中期瘿病多从火论治。瘿病患者初期多表现为心烦易怒、焦虑等情绪异常，符合失常之气致火的描述。瘿病日久，必津气耗伤，继而出现心悸、多汗、口渴、乏力、手抖等阴虚表现，因实致虚，符合阳气亢盛之实火和阴虚阳亢之虚火的描述。由上可见瘿病的诸多临床表现都与火有着密切联系。从致病机制来看，瘿病多由情志因素导致肝郁气滞，气郁化火，火热煎灼津液，而致痰凝；气机郁滞，常可使血行受阻，以致血瘀，气滞、痰凝、血瘀壅于颈前，发为此病。从好发人群来看，女子以肝为先天，易出现情绪问题而使肝气不舒，气郁化火。且女子因其经带胎产独特的生理特性致使女性极易出现肝肾阴虚，发为瘿病。综上所述，无论是从临床表现、致病机制、好发人群等角度来看，瘿病都与火有着密切的关系。1.2 从火论治的病因病机瘿病发病与水土环境、情志失调和体质因素密切相关。总属本虚标实，以先天不足为本，郁火、气滞、痰凝、瘀血为标。外科正宗记载：“瘿者阳也，色红而高突，或蒂小而垂。”说明临床辨证过程中瘿病属火热之证。局方发挥：“五脏各有火，五志激之，其火随起。”都说明瘿病的病机与“脏腑余气化火”密切相关。临证指南医案：“躁急善怒，气火结癭。”说明性情急躁易怒是本病发展的重要因素。患者多因情志致病，长期精神刺激，使肝的疏泄功能失调，而致气机郁滞，郁而化火。或大怒伤肝，肝气有余、升发太过，从而肝火内燔，母病及子，木旺引起火亢，故引动心火；横逆犯胃，引发胃热胃火。五志过极化火，心火亢盛时，又子病犯母，引动肝火；胃火亢盛削弱胃的通降功能，然脾胃为气机升降之枢纽，故气机郁滞，郁而化火，反之又能引动肝火。由上可见，肝、心、胃之火能够互相转化，而病机关键在于肝火。余气化火，郁火内燔，日久灼津成痰，炼液成瘀；气机不畅，久则津聚痰凝壅结颈前，气、瘀、痰相互搏结于颈部，最终发为瘿病。1.3 从火论治之“气有余便是火”正常情况下，人体之气运行周身，平衡协调体内脏腑的功能，共同维持全身气机运动。若气的运动失常，如情志等导致人体之气的疏泄失调，使其脏腑功能发生紊乱，出现如气滞、气乱等情况，则可能使得内郁蕴结，邪气留着，进而化火。基于“气有余便是火”，郭锦晨等6将此“余气”划分为阳气、六淫邪气、失常之气三个部分。而“余气化火”则是由于阳气致火，六淫之邪化火，失常之气致火。其中阳气致火可分为阳气亢盛以致的虚火上炎、阳气怫郁之实火。笔者认为阳气亢盛之火煎熬真阴，以致阴液不足，因实致虚，故可见心悸、口渴、乏力、眼干涩等阴虚表现。阳气怫郁之火则是因气机阻滞玄府，使其闭塞而化火生热，故出现多汗、怕热、多食易饥、消瘦等阳亢之象。六淫邪气侵入人体而化生火热或与火热相兼同化，而使火毒攻喉，出现咽喉不利、咽肿、声音嘶哑、咳嗽等表现。失常之气致火即气的升降出入运动失常，或疏泄太过以致脏腑余气化火；或气机不畅，邪气阻滞，内郁蕴结留着体内，从而化火，故可见心烦易怒、CJCM 中医临床研究 2023 年第 15 卷 第 23 期 -147-失眠、焦虑等情绪异常。体内余气化火又可使火热之邪灼津成痰，炼液成瘀，出现颈部粗大、眼突等症状。2 辨治特点2.1 火郁发之“火郁发之”出自黄帝内经 素问：“木郁达之，火郁发之”是针对五郁提出的治则。火郁，是指热邪伏于体内；发，取因势利导之意7。而类经 五郁之发之治：“发，发越也凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也。”此治法中的“发”，即为发散、宣发，使人体气机郁滞状态加以疏导，使气机条达。何泽教授认为“火”为早中期瘿病的主要致病因素，导师强调治疗瘿病清泻火热虽然重要，但若单用苦寒之品会出现寒凉所遏、火热难消的情况。火郁发之，实际是通过辛散药物的外散配合苦寒药物的内清而产生的一组综合作用。辛散药物外散的作用能使腠理开发，虽不能直接清热，但可使苦寒清热药物的作用发挥得更加彻底，从而提高疗效。而辛散药物若没有苦寒药物与之配合，单纯的发散作用只会抱薪助火，而形成燎原之势，好比放虎归山，其祸更大。故导师常将苦寒药物与辛散之品配合使用，使火热透达外散，导邪外出。例如柴胡，既可使药物直达肝经，又能轻清升散，调达气机，使郁火得以疏发。2.2 善用对药柴胡配郁金，郁金理气解郁，柴胡可引药入肝经，二药配伍使疏肝解郁功效加强，肝气得以条达，肝血得充，药物直达病所。香附配郁金，香附为气病之总司，郁金入血可化瘀，入气能疏肝，二者相配，既能利血中之气，又能行气中之血。墨旱莲配女贞子，墨旱莲味甘苦性凉，女贞子性偏寒凉，二药相须为用，善补肝肾之阴。黄芪配太子参，黄芪善入肺脾经而补肺脾之气，太子参功用益气养阴，气阴双补。二药配合，增强补益气阴之功效。僵蚕配钩藤，僵蚕辛味行散能搜风通络，咸味能软坚散结。钩藤平肝风，清心热。二药配对，动静相合，入肝经而平息肝风。2.3 常用药物瘿病主要因气瘀痰相互搏结，壅于颈前而发生，故适当运用消痰软坚理气的药物是十分有必要的，如夏枯草，归肝、胆经，苦寒之味能够清肝泻火明目，性辛能够散结消肿。神农本草经记载夏枯草“主寒热、瘰疬、鼠瘘、头疮，破症，散瘿结气，脚肿湿痹”。肝火得清，脾土健旺，痰浊无源以生，瘿病方可消。近年来的实验药理研究表明，夏枯草作为一种高效低毒药物资源，其药用效果广泛，有降血压、降血脂、抗菌、抗病毒、抗氧化、抗肿瘤、调节免疫功能和改善呼吸系统功能的药理作用8。莪术，苦、辛，气温，既入血分又入气分。本草新编记载其“专消气中之血，破血而气犹不伤”，亦可“泻积聚，理中气”。玉楸药解述及“消痞块，破血癥，化府脏痼冷，散跌扑停瘀”，善于消气滞血瘀之癥。对于颈部痰瘀凝滞，甲状腺肿大难消，质地坚硬者可以破血散结，有效改善甲状腺质地，缩小甲状腺体积。浙贝母，性苦味寒，能够化痰清热止咳，解毒消痈散结。本草正义：“象贝母苦寒泄降，而能散结。”本草纲目拾遗：“解毒利痰，开宣肺气。”现代药理研究发现浙贝母能降低甲亢模型大鼠的三碘甲状腺原氨酸、四碘甲状腺原氨酸，并且能显著提升甲亢模型小鼠的耐缺氧能力，动物实验证明其还具有心脏抑制作用，能够使心率减慢，增加冠状动脉血流、同时还可以镇咳、解痉、降压等9。3 验案举隅患者甲，女，34 岁，2020 年 12 月 24 日初诊。患者自述 1 个月前因大怒出现间断乏力、心慌，就诊于当地医院，确诊为甲亢，未诊治。刻症见：乏力、心慌，颈部肿大，手抖，性急易怒，纳可，失眠，小便可，便溏，日 1 3 次。舌暗红苔黄略腻，脉弦滑略数。辅助检查提示：甲状腺彩超：甲状腺弥漫性改变。彩超描述：双叶甲状腺增大，峡部厚 0.4 cm，甲状腺内部回声不均。彩色多普勒血流显像：甲状腺内血流信号增多。甲状腺功能五项检查：促甲状腺激素 0.13 IU/mL，游离三碘甲状腺原氨酸：8.35 pmol/L，游离甲状腺素 23.35 pmol/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体 166.5 IU/mL，抗甲状腺球蛋白抗体 118 IU/mL；促甲状腺激素受体抗体 1.81 IU/L。肝功能、血常规未见异常。查体：心率 97 次/min，血压 107/59 mm Hg（1 mm Hg 0.133 kPa），甲状腺度肿大，无压痛。双手细震颤。西医诊断：甲亢。中医诊断：瘿病（心肝火旺，痰瘀互结证）。治法：疏郁散火，消痰祛瘀。方药组成：柴胡 15 g，香附 25 g，枳壳 15 g，丹参 30 g，浙贝母 20 g，白芍 20 g，炒僵蚕 15 g，连翘 20 g，玄参20 g，夏枯草30 g，生地黄20 g，天竺黄30 g，珍珠母 30 g，蒲公英 30 g，白花蛇舌草 30 g。15 剂，水煎取汁 450 mL，每次 150 mL，日 2 次，口服。2021 年 Clinical Journal of Chinese Medicine 2023 Vol.(15)No.23-148-1 月 17 日二诊：该患者自述诸症较前明显缓解，一般状态转佳，偶眠差易醒，舌质暗红，苔白腻，舌缨线（），脉沉弦。心率 82 次/min。上方加郁金 15 g。继服 15 剂。2021 年 2 月 9 日三诊：患者复查甲状腺功能正常。自述心慌、乏力消失，颈粗变细，诸症较前大有好转，眠转佳，纳眠可，便溏，每日 2 3 次，舌质暗红，苔白，脉弦。心率 75 次/min。上方加金荞麦 40 g，黄连 15 g，黄芩 15 g，葛根 30 g。继服 15剂。此后 3 个月持续服用中药汤剂，病情逐渐好转，直至颈部肿胀感消失，促甲状腺激素受体抗体恢复阴性后停药。嘱患者忌碘饮食，调情志，忌食辛辣油腻。后续近 1 年随访，病情稳定，未复发。按：该患者病程较短，病情轻，发现及时，故未用西药治疗。患者为中年女性，自述因情志致病。何泽教授认为妇女以肝为先天，肝主疏泄，以调畅气机之升降。早中期瘿病多责于肝的疏泄功能失职，尤以“心肝火旺、痰瘀互结”型多见。该患者因忿郁恼怒，使肝气失于条达，肝气不畅，脏腑之气郁滞经脉，阻于颈前，故可见颈部肿大。肝气有余、升发太过，肝郁化火，故可见性急易怒。母病及子，木旺引起火亢，肝火引动心火，火盛伤阴，心肝阴虚，故可见失眠、乏力、手抖、心慌。肝木横逆克脾土，肝郁脾虚以致便溏。辨证要点在于素体阴虚，又遇情志刺激，而使诸脏之气有余化火。理应以疏肝火、清心火，兼以消痰祛瘀为治则。方用柴胡疏肝散合消瘰丸加减以疏郁散火，消痰祛瘀。初诊以疏郁开散之品柴胡为君药，既可以加强疏肝散火之功效，条达肝气，使郁火得以发散，又可以引药入肝经，使药物直达病所。臣药天竺黄、珍珠母、生地黄、枳壳、丹参、玄参、浙贝母。天竺黄、珍珠母二药清心平肝，防止肝火扰心。生地黄滋心肝之阴，在疏肝降火时给予益气养阴之品以防壮火食气。白芍调养心肝脾经血，舒经降气。七味药泄肝火，清心火。佐药连翘、蒲公英、白花蛇舌草，三药清热解毒，苦寒直折，清胃火，消炎散结。夏枯草清肝泻火，消肿散结，尤善解肝气，养肝血。与白芍配伍敛阴柔肝。僵蚕，祛风解痉。使药香附能够理气疏肝，引药入肝经，助柴胡以解肝经气郁。同时现代药理研究表明浙贝母、连翘、夏枯草均有降低促甲状腺激素受体抗体浓度的功效。蒲公英、白花蛇舌草能够抑制免疫。天竺黄、珍珠母以及玄参、浙贝母作为对药能够抑制甲状腺激素的合成与释放。二诊疗效颇显，故效不更方。偶眠差易醒，在原方基础上加郁金以清心解郁，疏肝行气，以加强柴胡疏散肝郁之火的功效。三诊给予葛根芩连汤加味，葛根升发脾胃清阳而止泻升津，黄连黄芩苦寒清热，厚肠止痢，金荞麦清大肠湿热。全方紧扣“火郁发之”，从疏散、清泻两个方面将火邪发之、泻之，同时滋养心肝之阴，标本兼治。4 小 结文章简要介绍了何泽教授从火论治早中期瘿病的临证经验。何泽教授认为火邪在早中期瘿病中扮演着至关重要的角色，气、瘀、痰是重要的致病因素。故何泽教授强调治疗早中期瘿病时，以疏郁散火作为治疗的重点，根据患者的临床症状灵活运用药物以做到辨证论治，根据“火郁发之”理论，以苦寒之品清火的同时使用辛苦发散药物，同时配合化痰消瘀法，缓解患者的不适症状，为后世治疗提供了新思路。合理地运用中药辨证治疗，临床观察有效，值得推广。参考文献：1王帅,仝小林.仝小林教授应用消瘰丸加味治疗甲亢验案1例J.中医药学报,2011,39(6):114-116.2李兴梅,王燕妮,郝尧.酸甘养阴,软坚散结方治甲亢的临床疗效及其肝保护作用观察J.湖南中医药大学学报,2017,37(5):540-543.3唐小茗,钟敏,张新霞.中西医结合治疗甲状腺功能亢进症的现状探析J.内蒙古中医药,2021,40(5):130-133.4魏巧兰.中西医结合治疗甲亢的临床观察J.中医临床研究,2016,8(35):70-71.5刘红,张文风.张文风教授辨治甲状腺功能亢进症验案1则J.中医临床研究,2017,9(27):2-4.6郭锦晨,王文静,段雷.“气有余便是火”理论探析J.江西中医药大学学报,2014,26(2):29-31.7黄玉燕,郑齐,汤尔群,等.运气“火郁发之”析微J.环球中医药,2017,10(11):1338-1341.8吕俊斌,牛瑾玉.夏枯草预防丙基硫氧嘧啶诱发抗中性粒细胞胞浆抗体阳性小血管炎的疗效J.实用临床医药杂志,2015,19(7):123-124.9林明宝,周志愉,万丽玲.浙贝母对甲状腺功能亢进模型鼠的保护作用研究J.中国药房,2010,21(15):1362-1363.作者简介：刘思琪（1994），女，硕士研究生，研究方向为内分泌代谢性疾病。何泽（1969），通讯作者，主任医师，研究方向为内分泌代谢性疾病。编辑：乔生丽 编号：EA-4220411165（修回：2023-08-12）