小餐饮许可申请书.doc

小餐饮许可申请书

申 请 人：

申请日期：

陕西省食品药品监督管理局制

填 写 说 明

一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请小餐饮经营许可的单位或个人，按工商营业执照名称填写。
三、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。经营面积在五十平方米以上的，不适用本申请书。
四、填写“申请许可项目”，应在对应经营范围及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
五、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。
六、本申请书一式两份。
申请人

地 址

电 话

邮箱

负责人

负责人手机

委托代理人

委托代理人手机

职工人数

应体检人数

就餐座位数

加工经营场所面积

申请许可项目：
类 型：□小餐馆 □小吃店 □小饮品店
经营范围：□单纯火锅； □单纯烧烤； □全部使用半成品加工；
□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；
□冷热饮品制售；
□其他：

申报资料：1、营业执照及复印件；
2、经营者身份证及复印件；
3、从业人员健康证明；
4、餐饮经营场所合法使用证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；
5、餐饮经营场所设备布局、卫生设施等示意图及说明；
6、保证食品安全的管理制度。

食品安全设施：
序号
名称
数量
位置
备注

保证申明

申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任。

申请人（签名）：
年 月 日

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