工程大学机电学院学生自联实习单位申请表.doc

附件1
**工程大学机电学院学生自联实习单位申请表
申请人

性别

身份证

系（部）专业

学号

家庭地址

本人电话

父母电话

申请人自联实习单位信息
单位名称

单位地址

实习岗位

实习时间
年 月 日— 年 月 日
联系人

联系电话

家长
意见
（是否知情并同意该生自已联系单位实习）：
家长（签字）： 年 月 日
实习接受单位意见
（是否同意接收该生实习，实习结束是否接收该生就业）：
（单位盖章） 年 月 日
辅导员
核实情况

申请人承诺：
本人在自联实习企业期间将严格要求自己，遵守国家法律法规和学院有关实习的各项规定及实习单位的各项规章制度，按照实习计划完成好实习任务。定期主动与辅导员保持联系，按时按质完成实习手册和实习鉴定表，按时发送双周报给所属系（部）相关人员。注意人身安全，对自己在实习期间的行为和安全负责。
申请人签名： 年 月 日
系（部）
意 见

（盖章） 年 月 日

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