急黄及重症肝炎.ppt

病例分析病例分析徐某，女性，42岁。主诉：高热伴皮肤黄染1日现病史：病史：患者1天前突然出现高热恶寒，巩膜及全身皮肤出现黄染，小便如浓茶色，恶心欲呕，食欲差，厌油腻，今晨出现神志模糊，语言不清，无四肢抽搐，无腹胀、腹痛，即呼“120”接入我院，查肝功能：血胆红素：245molL,GPT:390U,碱性磷酸酶：10U，A/G=4.3/2.9，为进一步诊治收入留观。入入观症：症：神志不清，烦躁不安，高热，皮肤巩膜重度黄染，小便浓茶色，量少，大便烂，色黄，舌红绛，苔黄腻,脉滑数。既往史：既往史：14年前患乙型病毒型肝炎，未正规治疗。否认往有高血压病史、糖尿病病史，否认有结核病史，未发现药物及食物过敏史。1.体体查：T38.5 P 102次/分 R 24次/分 BP 140/80mmHg一般情况：神志不清，躁动不安，查体欠合作。双瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏。肺部：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及摩擦音。心脏：心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm,剑突下4cm，质偏硬，无压痛，脾肋下1.5cm,质中，肠鸣音活跃。理化理化检查：凝血酶原时间：22.4秒，血胆红素：245molL L,GPT:390U,碱性磷酸酶：10U，A/G=4.3/2.92.你你你你认为认为：1 1、中医、中医诊断及辨断及辨证分型分型2 2、西医、西医诊断断3 3、处理方案理方案 3.急急 黄黄广广广广东东省中医院省中医院省中医院省中医院 钟钟世杰世杰世杰世杰4.急急 黄黄概概概概 念念念念5.急急 黄黄临临 床床床床 表表表表 现现目睛、皮肤、尿液骤然发黄，迅速加深，并见身热、昏谵（昏迷）、出血（吐衄便血）、腹水（腹胀）等严重症候。6.身身 黄黄7.目目 黄黄8.小小便便 黄黄9.10.急急 黄黄临临 床床床床 特特特特 点点点点是黄疸病证中的一种危重证候，发病急、进展快，病势重，变证多，治疗棘手，传染性强，死亡率高等特点。11.目目 录12.目目 录13.诊诊断和断和断和断和鉴别诊鉴别诊断断断断一、疾病一、疾病诊断要点断要点1.1.1.1.急性起病，病情急性起病，病情急性起病，病情急性起病，病情发发展迅速。展迅速。展迅速。展迅速。2.2.2.2.均有很均有很均有很均有很强强的的的的传传染性，一般到染性，一般到染性，一般到染性，一般到发现时发现时可造成局部或小范可造成局部或小范可造成局部或小范可造成局部或小范围围人群之流行。人群之流行。人群之流行。人群之流行。3.3.3.3.一年四季均可一年四季均可一年四季均可一年四季均可发发病，但以春夏及夏秋之交病，但以春夏及夏秋之交病，但以春夏及夏秋之交病，但以春夏及夏秋之交发发病病病病为为多，男多，男多，男多，男女老幼皆可患病。女老幼皆可患病。女老幼皆可患病。女老幼皆可患病。4.4.4.4.骤骤然起病，身目俱黄，小便然起病，身目俱黄，小便然起病，身目俱黄，小便然起病，身目俱黄，小便发发黄且短少，或黄色如柏汁。黄且短少，或黄色如柏汁。黄且短少，或黄色如柏汁。黄且短少，或黄色如柏汁。14.二、二、证候候诊断要点断要点诊诊断和断和断和断和鉴别诊鉴别诊断断断断15.三、三、鉴别诊断要点断要点1.1.1.1.阳黄：阳黄：阳黄：阳黄：虽虽然亦然亦然亦然亦见见全身全身全身全身发热发热身黄，小便黄，口渴，身黄，小便黄，口渴，身黄，小便黄，口渴，身黄，小便黄，口渴，恶恶心心心心呕吐，但其病呕吐，但其病呕吐，但其病呕吐，但其病发发展展展展较较急黄慢，且无多大的急黄慢，且无多大的急黄慢，且无多大的急黄慢，且无多大的传传染性，与急染性，与急染性，与急染性，与急黄之黄之黄之黄之发发病急病急病急病急骤骤，迅速，迅速，迅速，迅速发发展展展展变变化且有化且有化且有化且有较强较强的的的的传传染性有明染性有明染性有明染性有明显显的区的区的区的区别别。2.2.2.2.阴黄：黄色晦暗，食少阴黄：黄色晦暗，食少阴黄：黄色晦暗，食少阴黄：黄色晦暗，食少纳纳呆，有神疲畏寒，肢冷等表呆，有神疲畏寒，肢冷等表呆，有神疲畏寒，肢冷等表呆，有神疲畏寒，肢冷等表现现，易与急黄相，易与急黄相，易与急黄相，易与急黄相鉴别鉴别。诊诊断和断和断和断和鉴别诊鉴别诊断断断断16.四、相关四、相关检查 血白血白血白血白细细胞胞胞胞计计数及中性粒数及中性粒数及中性粒数及中性粒细细胞的百分率均有增高。胞的百分率均有增高。胞的百分率均有增高。胞的百分率均有增高。肝功能肝功能肝功能肝功能检查检查：谷丙：谷丙：谷丙：谷丙转转氨氨氨氨酶酶明明明明显显升高，常高于升高，常高于升高，常高于升高，常高于5005005005002000u/L2000u/L2000u/L2000u/L，血清胆，血清胆，血清胆，血清胆红红素升高，常高于素升高，常高于素升高，常高于素升高，常高于170mmol/L170mmol/L170mmol/L170mmol/L，黄溴，黄溴，黄溴，黄溴肽肽酚酚酚酚试验试验明明明明显显潴留。潴留。潴留。潴留。凝血凝血凝血凝血酶酶原原原原时间时间明明明明显显延延延延长长，大于正常，大于正常，大于正常，大于正常对对照的照的照的照的1/31/31/31/3。血氨常血氨常血氨常血氨常见见不同程度的增高，出不同程度的增高，出不同程度的增高，出不同程度的增高，出现现昏迷昏迷昏迷昏迷时时明明明明显显升高。升高。升高。升高。诊诊断和断和断和断和鉴别诊鉴别诊断断断断17.目目 录18.一、常一、常规处理理 急黄是内科之急症，且属于急黄是内科之急症，且属于急黄是内科之急症，且属于急黄是内科之急症，且属于传传染病范畴，要早染病范畴，要早染病范畴，要早染病范畴，要早发现发现，及及及及时时住院，及住院，及住院，及住院，及时时隔离。隔离。隔离。隔离。1.1.1.1.24242424小小小小时检测时检测生命体征。生命体征。生命体征。生命体征。2.2.2.2.卧床休息及吸氧，卧床休息及吸氧，卧床休息及吸氧，卧床休息及吸氧，应应予低脂、低予低脂、低予低脂、低予低脂、低盐饮盐饮食，适当增加葡萄食，适当增加葡萄食，适当增加葡萄食，适当增加葡萄糖糖糖糖进进量，量，量，量，严严格限制蛋白的格限制蛋白的格限制蛋白的格限制蛋白的摄摄入，入，入，入，补补充充充充维维生素生素生素生素B B B B、C C C C等。等。等。等。3.3.3.3.避免使用避免使用避免使用避免使用对对肝肝肝肝脏损脏损害害害害较较大的大的大的大的药药物，慎用物，慎用物，慎用物，慎用镇镇静静静静剂剂、利尿、利尿、利尿、利尿剂剂等，防止出等，防止出等，防止出等，防止出现电现电解解解解质质紊乱及酸碱平衡紊乱。紊乱及酸碱平衡紊乱。紊乱及酸碱平衡紊乱。紊乱及酸碱平衡紊乱。急救急救急救急救处处理理理理19.20.急急 黄黄 辨辨证论治治病因病机病因病机病因病机病因病机内蕴中焦湿热郁蒸深入营血内陷心肝胆汁外泄阻遏气机黄疸腹水癃闭迫血妄行出血蒙蔽心窍热动肝风昏迷抽搐外感湿热疫毒瓷食肥甘、嗜酒急救急救急救急救处处理理理理21.二、辨二、辨证论治治1 1、邪在气分、邪在气分 身身目目发黄黄，尿尿黄黄且且短短少少，乏乏力力纳呆呆，恶心心呕呕吐吐，大大便便溏溏或便秘，或便秘，发热恶寒，舌寒，舌红苔黄苔黄腻或白或白腻，脉滑数。，脉滑数。证机机概概要要 时令令热毒毒，侵侵入入人人体体，郁郁而而不不达达，胆胆汁汁外外溢。溢。治法治法 清清热利湿，解毒通便。利湿，解毒通便。处理理 （1 1）方）方药：茵茵陈蒿蒿汤加减。加减。（2 2）中成）中成药：葡萄糖茵葡萄糖茵栀黄注射液。黄注射液。急救急救急救急救处处理理理理22.2 2、邪在、邪在营血血 身身目目发黄黄，迅迅速速加加深深，高高热烦渴渴，小小便便深深黄黄，腹腹胀胁痛痛，神神昏昏谵语，身身发斑斑疹疹，或或出出现腹腹水水，嗜嗜睡睡，舌舌红绛，苔苔黄黄褐干燥。褐干燥。证机机概概要要 时令令热毒毒，侵侵入入人人体体，郁郁而而不不达达，胆胆汁汁外外溢。溢。治法治法 清清营凉血。凉血。处理理 （1 1）方）方药：犀角散加减。犀角散加减。（2 2）中成）中成药：葡萄糖茵葡萄糖茵栀黄注射液。黄注射液。急救急救急救急救处处理理理理23.3 3、热毒内陷毒内陷 面面目目肌肌肤肤呈呈金金黄黄色色，高高热，烦渴渴，萎萎靡靡、嗜嗜睡睡，神神昏昏谵语，舌，舌质红绛，苔焦黄或灰黑，脉弦数或，苔焦黄或灰黑，脉弦数或细数。数。证机概要机概要 湿湿热邪毒充斥三焦，内陷心肝，邪毒充斥三焦，内陷心肝，扰乱心神。乱心神。治法治法 清清热解毒，醒神开解毒，醒神开窍。处理理 （1 1）方）方药：黄黄连解毒解毒汤加减。加减。（2 2）中成）中成药：葡萄糖茵葡萄糖茵栀黄注射液。黄注射液。急救急救急救急救处处理理理理24.目目 录25.相当于相当于现代医学的重症肝炎、代医学的重症肝炎、亚急性肝坏急性肝坏死等，是内科的重症死等，是内科的重症传染病。染病。诊疗权变诊疗权变26.目目 录27.主要是主要是主要是主要是饮饮食食食食护护理及防止理及防止理及防止理及防止传传染染染染 严严格隔离，卧床休息。格隔离，卧床休息。格隔离，卧床休息。格隔离，卧床休息。调节调节情志，保持情志，保持情志，保持情志，保持乐观乐观情情情情绪绪，“怒怒怒怒则则伤伤肝肝肝肝”，“肝喜条达肝喜条达肝喜条达肝喜条达”。饮饮食食食食护护理：限制蛋白的理：限制蛋白的理：限制蛋白的理：限制蛋白的摄摄入量，入量，入量，入量，给给以高以高以高以高热热量、易吸收的食量、易吸收的食量、易吸收的食量、易吸收的食物，增加物，增加物，增加物，增加维维生素生素生素生素B B B B、C C C C的的的的摄摄入，中后期可逐入，中后期可逐入，中后期可逐入，中后期可逐渐渐增加蛋白的增加蛋白的增加蛋白的增加蛋白的摄摄入量，鼓励多入量，鼓励多入量，鼓励多入量，鼓励多进进食碳水化合物。恢复期可用茵食碳水化合物。恢复期可用茵食碳水化合物。恢复期可用茵食碳水化合物。恢复期可用茵陈陈煎水代茶煎水代茶煎水代茶煎水代茶饮饮。可常服茯苓粥、山。可常服茯苓粥、山。可常服茯苓粥、山。可常服茯苓粥、山药药粥等健脾养胃，促粥等健脾养胃，促粥等健脾养胃，促粥等健脾养胃，促进进本病的康复。本病的康复。本病的康复。本病的康复。预预防与防与防与防与调护调护28.附附:急性重型急性重型肝炎肝炎29.30.病病 因因 病病 理理1.1.1.1.感染感染感染感染:85:85:85:85-95-95-95-95为为病毒性致。甲、乙、丙、丁、戊及病毒性致。甲、乙、丙、丁、戊及病毒性致。甲、乙、丙、丁、戊及病毒性致。甲、乙、丙、丁、戊及其他非肝炎病毒如疱疹病毒，其他非肝炎病毒如疱疹病毒，其他非肝炎病毒如疱疹病毒，其他非肝炎病毒如疱疹病毒，EBEBEBEB病毒和巨病毒和巨病毒和巨病毒和巨细细胞病毒胞病毒胞病毒胞病毒2.2.2.2.药药物性物性物性物性3.3.3.3.代代代代谢谢异常异常异常异常4.4.4.4.肝缺血缺氧肝缺血缺氧肝缺血缺氧肝缺血缺氧31.病因病理病因病理病因病理病因病理肝肝肝肝细细胞广泛坏死和消失，炎症胞广泛坏死和消失，炎症胞广泛坏死和消失，炎症胞广泛坏死和消失，炎症细细胞浸胞浸胞浸胞浸润润，肝，肝，肝，肝细细胞胞胞胞肿胀肿胀、气球、气球、气球、气球样变样变、胞、胞、胞、胞浆浆嗜酸性染色增加。嗜酸性染色增加。嗜酸性染色增加。嗜酸性染色增加。32.THANK YOUSUCCESS2024/5/8 周三33.1.1.1.1.病因直接作用使肝病因直接作用使肝病因直接作用使肝病因直接作用使肝细细胞胞胞胞损伤损伤。2.2.2.2.免疫介免疫介免疫介免疫介导导的肝的肝的肝的肝细细胞胞胞胞损损害害害害3.3.3.3.缺血性肝缺血性肝缺血性肝缺血性肝损损害害害害4.4.4.4.其他因素其他因素其他因素其他因素病因病理病因病理病因病理病因病理34.诊 断断 要要 点点诱因因1.1.1.1.合并感染及其他原因合并感染及其他原因合并感染及其他原因合并感染及其他原因2.2.2.2.劳劳累累累累3.3.3.3.损损害肝害肝害肝害肝脏脏的的的的药药物物物物4.4.4.4.妊娠妊娠妊娠妊娠时时患急性黄疸性肝炎患急性黄疸性肝炎患急性黄疸性肝炎患急性黄疸性肝炎5.5.5.5.患肝炎又患肝炎又患肝炎又患肝炎又进进行大手行大手行大手行大手术术6.6.6.6.营营养不良，酗酒养不良，酗酒养不良，酗酒养不良，酗酒35.诊诊断要点断要点断要点断要点起病有急有起病有急有起病有急有起病有急有缓缓，开始有，开始有，开始有，开始有恶恶心、呕吐、乏力等非心、呕吐、乏力等非心、呕吐、乏力等非心、呕吐、乏力等非特异性症状，随后出特异性症状，随后出特异性症状，随后出特异性症状，随后出现现肝衰竭的表肝衰竭的表肝衰竭的表肝衰竭的表现现如黄疸、如黄疸、如黄疸、如黄疸、肝臭、昏迷、出血等。肝臭、昏迷、出血等。肝臭、昏迷、出血等。肝臭、昏迷、出血等。36.肝肝肝肝细细胞黄疸胞黄疸胞黄疸胞黄疸 消化道症状：呃逆、消化道症状：呃逆、消化道症状：呃逆、消化道症状：呃逆、恶恶心是由于内毒素血症刺激隔神心是由于内毒素血症刺激隔神心是由于内毒素血症刺激隔神心是由于内毒素血症刺激隔神经经和迷走神和迷走神和迷走神和迷走神经经；腹腹腹腹胀胀由于由于由于由于肠肠麻痹。麻痹。麻痹。麻痹。发热发热一般一般一般一般为为持持持持续续性低性低性低性低热热，表示肝，表示肝，表示肝，表示肝细细胞有胞有胞有胞有进进行性坏死或肝行性坏死或肝行性坏死或肝行性坏死或肝脏脏不能消除来不能消除来不能消除来不能消除来自自自自肠肠道的道的道的道的细细菌和毒素，若呈菌和毒素，若呈菌和毒素，若呈菌和毒素，若呈败败血症血症血症血症热热型或持型或持型或持型或持续续高高高高热热，提示有并，提示有并，提示有并，提示有并发发感染。感染。感染。感染。全身乏力全身乏力全身乏力全身乏力 肝臭与肝肝臭与肝肝臭与肝肝臭与肝脏进脏进行性行性行性行性缩缩小小小小 精神神精神神精神神精神神经经症状症状症状症状 少数有腹水少数有腹水少数有腹水少数有腹水诊诊断要点断要点断要点断要点37.1 1 1 1肝性肝性肝性肝性脑脑病（肝昏迷）：病（肝昏迷）：病（肝昏迷）：病（肝昏迷）：有氨中毒、假性有氨中毒、假性有氨中毒、假性有氨中毒、假性1 1 1 1神神神神经递质经递质、一氨基丁酸苯二氮卓一氨基丁酸苯二氮卓一氨基丁酸苯二氮卓一氨基丁酸苯二氮卓（GABAGABAGABAGABABZBZBZBZ）、中分子物）、中分子物）、中分子物）、中分子物质质等学等学等学等学说说。2 2 2 2肝肝肝肝肾综肾综合征（急性合征（急性合征（急性合征（急性肾肾功能衰竭）功能衰竭）功能衰竭）功能衰竭）肾脏肾脏无器无器无器无器质质性病性病性病性病变变。肝肝肝肝脏脏情况好情况好情况好情况好转时转时，肾肾功能可逐功能可逐功能可逐功能可逐渐渐恢复。恢复。恢复。恢复。病人的病人的病人的病人的肾肾可移植可移植可移植可移植给给肝肝肝肝脏脏正常的患者使用。正常的患者使用。正常的患者使用。正常的患者使用。诊诊断要点断要点断要点断要点38.3 3 3 3脑脑水水水水肿肿4 4 4 4出血出血出血出血5 5 5 5感染：感染：感染：感染：细细菌感染多半来自菌感染多半来自菌感染多半来自菌感染多半来自肠肠道的内源性感染，以革道的内源性感染，以革道的内源性感染，以革道的内源性感染，以革兰兰阴性杆菌居阴性杆菌居阴性杆菌居阴性杆菌居多，多，多，多，细细菌逆行至上部菌逆行至上部菌逆行至上部菌逆行至上部肠肠道。深部真菌感染。道。深部真菌感染。道。深部真菌感染。道。深部真菌感染。细细菌感染以胆菌感染以胆菌感染以胆菌感染以胆道感染常道感染常道感染常道感染常见见；其次是原；其次是原；其次是原；其次是原发发性腹膜炎；第三是下呼吸道感染，性腹膜炎；第三是下呼吸道感染，性腹膜炎；第三是下呼吸道感染，性腹膜炎；第三是下呼吸道感染，多由肺炎克雷伯菌、大多由肺炎克雷伯菌、大多由肺炎克雷伯菌、大多由肺炎克雷伯菌、大肠肠杆菌、杆菌、杆菌、杆菌、变变型杆菌、型杆菌、型杆菌、型杆菌、绿脓绿脓假假假假单单胞菌胞菌胞菌胞菌等引起。真菌感染多数等引起。真菌感染多数等引起。真菌感染多数等引起。真菌感染多数为为消化道念珠菌病，如消化道念珠菌病，如消化道念珠菌病，如消化道念珠菌病，如鹅鹅口口口口疮疮、小、小、小、小肠肠或大或大或大或大肠肠念球菌病、念珠菌肺炎等。念球菌病、念珠菌肺炎等。念球菌病、念珠菌肺炎等。念球菌病、念珠菌肺炎等。诊诊断要点断要点断要点断要点39.6 6 6 6呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭 可可可可发发生成人型呼吸窘迫生成人型呼吸窘迫生成人型呼吸窘迫生成人型呼吸窘迫综综合征（合征（合征（合征（ARDSARDSARDSARDS），其特点是），其特点是），其特点是），其特点是间质间质 性肺水性肺水性肺水性肺水肿肿，而血，而血，而血，而血浆浆渗透渗透渗透渗透压压和肺毛和肺毛和肺毛和肺毛细细血管楔嵌血管楔嵌血管楔嵌血管楔嵌压压正常。正常。正常。正常。7 7 7 7心心心心脏脏循循循循环环系系系系统统改改改改变变8 8 8 8低血糖低血糖低血糖低血糖9 9 9 9电电解解解解质质及酸碱平衡失及酸碱平衡失及酸碱平衡失及酸碱平衡失调调诊诊断要点断要点断要点断要点40.1.1.1.1.血象：血象：血象：血象：白白白白细细胞及中性粒胞及中性粒胞及中性粒胞及中性粒细细胞增高，淋巴胞增高，淋巴胞增高，淋巴胞增高，淋巴细细胞升高，血小板胞升高，血小板胞升高，血小板胞升高，血小板降低降低降低降低2.2.2.2.肝功能：肝功能：肝功能：肝功能：AST ALTAST ALTAST ALTAST ALT升高升高升高升高3.3.3.3.胆固醇、胆固醇脂、胆碱脂胆固醇、胆固醇脂、胆碱脂胆固醇、胆固醇脂、胆碱脂胆固醇、胆固醇脂、胆碱脂酶酶下降下降下降下降4.4.4.4.血清蛋白及氨基酸血清蛋白及氨基酸血清蛋白及氨基酸血清蛋白及氨基酸测测定：很低或接近零；支定：很低或接近零；支定：很低或接近零；支定：很低或接近零；支链链氨基酸与芳氨基酸与芳氨基酸与芳氨基酸与芳香族氨基酸比香族氨基酸比香族氨基酸比香族氨基酸比值值下降或倒置下降或倒置下降或倒置下降或倒置5.5.5.5.血清免疫学血清免疫学血清免疫学血清免疫学检查检查6.6.6.6.甲免：甲免：甲免：甲免：多聚多聚多聚多聚酶链酶链反反反反应应（PCRPCRPCRPCR）7.7.7.7.肝穿刺病理肝穿刺病理肝穿刺病理肝穿刺病理检查检查诊诊断要点断要点断要点断要点41.诊诊断要点断要点断要点断要点急性重型肝炎：急性重型肝炎：急性重型肝炎：急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎，起病后急性黄疸型肝炎，起病后急性黄疸型肝炎，起病后急性黄疸型肝炎，起病后10101010天内迅速出天内迅速出天内迅速出天内迅速出现现精神神精神神精神神精神神经经症状，凝血症状，凝血症状，凝血症状，凝血酶酶原活原活原活原活动动度度度度低于低于低于低于40404040而排除其他原因者，同而排除其他原因者，同而排除其他原因者，同而排除其他原因者，同时时患者常有肝患者常有肝患者常有肝患者常有肝浊浊音界音界音界音界进进行性行性行性行性缩缩小、黄疸急小、黄疸急小、黄疸急小、黄疸急剧剧加深、肝功能明加深、肝功能明加深、肝功能明加深、肝功能明显显异常（特异常（特异常（特异常（特别别是血清胆是血清胆是血清胆是血清胆红红素素素素 70mol/L70mol/L70mol/L70mol/L）。）。）。）。42.诊诊断要点断要点断要点断要点亚亚急性重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎：急性急性急性急性黄疸黄疸黄疸黄疸型肝炎，起病后型肝炎，起病后型肝炎，起病后型肝炎，起病后10101010天以天以天以天以上同上同上同上同时时凝血凝血凝血凝血酶酶原原原原时间时间明明明明显显延延延延长长（凝血（凝血（凝血（凝血酶酶原活原活原活原活动动度低于度低于度低于度低于40404040）；具）；具）；具）；具备备以下指征之一者：以下指征之一者：以下指征之一者：以下指征之一者：出出出出现现度以上肝性度以上肝性度以上肝性度以上肝性脑脑病症状；病症状；病症状；病症状；黄疸迅速上升（数日内血清胆黄疸迅速上升（数日内血清胆黄疸迅速上升（数日内血清胆黄疸迅速上升（数日内血清胆红红素上升素上升素上升素上升 171mol 171mol 171mol 171molL L L L），肝功能），肝功能），肝功能），肝功能严严重重重重损损害害害害 血清（血清（血清（血清（ALT ALT ALT ALT）升高或胆升高或胆升高或胆升高或胆酶酶分离、白球蛋白倒置、丙种球蛋白升高分离、白球蛋白倒置、丙种球蛋白升高分离、白球蛋白倒置、丙种球蛋白升高分离、白球蛋白倒置、丙种球蛋白升高 ；高度乏力及明高度乏力及明高度乏力及明高度乏力及明显显食欲减退或食欲减退或食欲减退或食欲减退或恶恶心呕吐。心呕吐。心呕吐。心呕吐。43.（1 1 1 1）短期内黄疸迅速加深，）短期内黄疸迅速加深，）短期内黄疸迅速加深，）短期内黄疸迅速加深，总总胆胆胆胆红红素素素素浓浓度超度超度超度超过过171mol171mol171mol171mol L L L L。（2 2 2 2）患者）患者）患者）患者频频繁繁繁繁恶恶心、呃逆和呕吐。心、呃逆和呕吐。心、呃逆和呕吐。心、呃逆和呕吐。（3 3 3 3）如出）如出）如出）如出现现明明明明显显腹腹腹腹胀胀，肠鸣肠鸣音减弱或消失，中毒性音减弱或消失，中毒性音减弱或消失，中毒性音减弱或消失，中毒性肠肠麻痹。麻痹。麻痹。麻痹。（4 4 4 4）凝血功能障碍。）凝血功能障碍。）凝血功能障碍。）凝血功能障碍。（5 5 5 5）患者如出）患者如出）患者如出）患者如出现现性格改性格改性格改性格改变变。（6 6 6 6）肝）肝）肝）肝脏进脏进行性行性行性行性缩缩小，出小，出小，出小，出现现扑翼扑翼扑翼扑翼样样症状，肝臭。症状，肝臭。症状，肝臭。症状，肝臭。（7 7 7 7）出）出）出）出现现定向力障碍和构思障碍，定向力障碍和构思障碍，定向力障碍和构思障碍，定向力障碍和构思障碍，现现神神神神经经系系系系统统症状提示有症状提示有症状提示有症状提示有脑脑水水水水肿肿的存在。的存在。的存在。的存在。诊诊断要点断要点断要点断要点44.治治 疗（1 1 1 1）饮饮食：患者食：患者食：患者食：患者饮饮食以碳水化合物和多种食以碳水化合物和多种食以碳水化合物和多种食以碳水化合物和多种维维生素生素生素生素为为主，低主，低主，低主，低 脂，脂，脂，脂，严严格限制蛋白格限制蛋白格限制蛋白格限制蛋白质摄质摄入量，以防止血氨增高引起肝入量，以防止血氨增高引起肝入量，以防止血氨增高引起肝入量，以防止血氨增高引起肝 性性性性脑脑病。病。病。病。（2 2 2 2）水和能量供）水和能量供）水和能量供）水和能量供给给45.（3 3 3 3）注意）注意）注意）注意电电解解解解质质、酸碱平衡：、酸碱平衡：、酸碱平衡：、酸碱平衡：低低低低钠钠血症血症血症血症为为急性重型肝炎的急性重型肝炎的急性重型肝炎的急性重型肝炎的严严重表重表重表重表现现，若低于，若低于，若低于，若低于 120mol/L120mol/L120mol/L120mol/L。提示。提示。提示。提示进进入入入入终终末期，在晚期可末期，在晚期可末期，在晚期可末期，在晚期可发发生代生代生代生代谢谢性性性性 酸中毒。由碱中毒酸中毒。由碱中毒酸中毒。由碱中毒酸中毒。由碱中毒转变为转变为酸中毒，酸中毒，酸中毒，酸中毒，预预示示示示预预后不良。后不良。后不良。后不良。（4 4 4 4）补补充白蛋白和新充白蛋白和新充白蛋白和新充白蛋白和新鲜鲜血血血血浆浆：治治治治 疗疗46.（1 1 1 1）促肝）促肝）促肝）促肝细细胞生胞生胞生胞生长长素。素。素。素。（2 2 2 2）胰高血糖素一胰）胰高血糖素一胰）胰高血糖素一胰）胰高血糖素一胰岛岛素（素（素（素（G G G GI I I I）疗疗法。法。法。法。（3 3 3 3）前列腺素。）前列腺素。）前列腺素。）前列腺素。治治治治 疗疗47.（1 1 1 1）门门冬氨酸冬氨酸冬氨酸冬氨酸钾镁钾镁。（2 2 2 2）苦参注射液。）苦参注射液。）苦参注射液。）苦参注射液。（3 3 3 3）茵）茵）茵）茵栀栀黄注射液。黄注射液。黄注射液。黄注射液。（4 4 4 4）牛黄制）牛黄制）牛黄制）牛黄制剂剂。治治治治 疗疗48.（1 1 1 1）莨菪碱）莨菪碱）莨菪碱）莨菪碱药药物。物。物。物。（2 2 2 2）丹参注射液。）丹参注射液。）丹参注射液。）丹参注射液。治治治治 疗疗49.1 1 1 1限制入水量。限制入水量。限制入水量。限制入水量。2 2 2 2渗透性脱水渗透性脱水渗透性脱水渗透性脱水剂剂。3 3 3 3呋呋塞米。塞米。塞米。塞米。凝血因子的凝血因子的凝血因子的凝血因子的补补充。充。充。充。组组胺胺胺胺H2H2H2H2受体阻断受体阻断受体阻断受体阻断剂剂。Na+Na+Na+Na+K+K+K+K+ATPATPATPATP酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂奥美拉奥美拉奥美拉奥美拉唑唑。维维生素生素生素生素K K K K。治治治治 疗疗50.6 6其他其他（1 1 1 1）激素（尽量少用）。）激素（尽量少用）。）激素（尽量少用）。）激素（尽量少用）。（2 2 2 2）N N N N一乙一乙一乙一乙酰酰半胱氨酸（半胱氨酸（半胱氨酸（半胱氨酸（NACNACNACNAC）。）。）。）。（3 3 3 3）人工肝）人工肝）人工肝）人工肝（4 4 4 4）肝移植）肝移植）肝移植）肝移植治治治治 疗疗51.无菌操作，血、尿、痰培养，胸片，无菌操作，血、尿、痰培养，胸片，无菌操作，血、尿、痰培养，胸片，无菌操作，血、尿、痰培养，胸片，应应用抗生素，避免用抗生素，避免用抗生素，避免用抗生素，避免连连续续使用地塞米松。一般使用地塞米松。一般使用地塞米松。一般使用地塞米松。一般认为认为急性重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎继发严继发严重感染，重感染，重感染，重感染，革革革革兰兰阴性杆菌是主要病原菌。常用的抗生素主要是第三代阴性杆菌是主要病原菌。常用的抗生素主要是第三代阴性杆菌是主要病原菌。常用的抗生素主要是第三代阴性杆菌是主要病原菌。常用的抗生素主要是第三代头头抱菌素不主抱菌素不主抱菌素不主抱菌素不主张张用氨基糖苷用氨基糖苷用氨基糖苷用氨基糖苷类类抗生素，因抗生素，因抗生素，因抗生素，因肾肾毒性增毒性增毒性增毒性增强强。52.（一）生化指（一）生化指标 1.1.1.1.血清蛋白血清蛋白血清蛋白血清蛋白 2.2.2.2.血糖血糖血糖血糖总总胆胆胆胆红红素与直接胆素与直接胆素与直接胆素与直接胆红红素素素素 3.3.3.3.血清血清血清血清转转氨氨氨氨酶酶 4.4.4.4.胆碱胆碱胆碱胆碱酯酶酯酶（ChEChEChEChE）5.5.5.5.血氨血氨血氨血氨测测定定定定 6.6.6.6.甲胎蛋白（甲胎蛋白（甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFPAFPAFPAFP）:AFP:AFP:AFP:AFP增高，增高，增高，增高，说说明有肝明有肝明有肝明有肝细细胞的再生，胞的再生，胞的再生，胞的再生，预预后后后后较较 好。好。好。好。7.7.7.7.胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇:肝肝肝肝细细胞胞胞胞损损害越重，胆固醇降低也越甚。害越重，胆固醇降低也越甚。害越重，胆固醇降低也越甚。害越重，胆固醇降低也越甚。8.8.8.8.血糖血糖血糖血糖肝肝 细 胞胞 功功 能能 的的 监 测53.血清血清转氨氨酶（1 1 1 1）血清丙氨酸氨基）血清丙氨酸氨基）血清丙氨酸氨基）血清丙氨酸氨基转转移移移移酶酶（ALTALTALTALT）：）：）：）：胆胆胆胆红红素素素素进进行性上升，而行性上升，而行性上升，而行性上升，而酶酶的活性逐的活性逐的活性逐的活性逐渐渐下降的下降的下降的下降的现现象，象，象，象，称之称之称之称之为为“胆一胆一胆一胆一酶酶分离分离分离分离”现现象，象，象，象，预预后凶后凶后凶后凶险险。（2 2 2 2）血清天冬氨酸）血清天冬氨酸）血清天冬氨酸）血清天冬氨酸转转移移移移酶酶（ASTASTASTAST）。）。）。）。肝肝肝肝细细胞功能的胞功能的胞功能的胞功能的检测检测54.肝肝肝肝细细胞功能的胞功能的胞功能的胞功能的检测检测凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子检测检测：凝血凝血凝血凝血酶酶原原原原时间时间（PTPTPTPT）正常）正常）正常）正常值为值为 1212121214141414秒，秒，秒，秒，PT PT PT PT 10101010秒，秒，秒，秒，则预则预后良好，后良好，后良好，后良好，PT PT PT PT 20202020秒，秒，秒，秒，预预后不良。后不良。后不良。后不良。凝血凝血凝血凝血酶酶原活原活原活原活动动度（度（度（度（PaPaPaPa）正常）正常）正常）正常值为值为80808080100100100100。55.肝肝肝肝细细胞功能的胞功能的胞功能的胞功能的检测检测弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDICDICDIC）:肝坏死肝坏死肝坏死肝坏死释释放放放放组织组织凝血活凝血活凝血活凝血活酶酶入血，激活外入血，激活外入血，激活外入血，激活外源性凝血途径。源性凝血途径。源性凝血途径。源性凝血途径。肝炎病毒或抗原抗体复合物肝炎病毒或抗原抗体复合物肝炎病毒或抗原抗体复合物肝炎病毒或抗原抗体复合物损伤损伤血管内皮，通血管内皮，通血管内皮，通血管内皮，通过过内内内内源性途径引起血管内凝血。源性途径引起血管内凝血。源性途径引起血管内凝血。源性途径引起血管内凝血。内毒素血症直接激活凝血因子内毒素血症直接激活凝血因子内毒素血症直接激活凝血因子内毒素血症直接激活凝血因子或或或或损损害害害害毛毛毛毛细细血管内皮。血管内皮。血管内皮。血管内皮。肝功能不良使肝功能不良使肝功能不良使肝功能不良使单单核一巨噬系核一巨噬系核一巨噬系核一巨噬系统统清除激活的凝血因子清除激活的凝血因子清除激活的凝血因子清除激活的凝血因子能力减弱。能力减弱。能力减弱。能力减弱。肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭时时抗凝血抗凝血抗凝血抗凝血酶酶一皿（一皿（一皿（一皿（ATATATAT一皿）和一皿）和一皿）和一皿）和纤纤溶溶溶溶酶酶原等抗原等抗原等抗原等抗凝物凝物凝物凝物质质合成减少。当血小板合成减少。当血小板合成减少。当血小板合成减少。当血小板 100 109 100 109 100 109 100 109L L L L、纤维纤维蛋白降解蛋白降解蛋白降解蛋白降解产产物（物（物（物（FDPFDPFDPFDP）0 0 0 01g1g1g1gL L L L、纤维纤维蛋白原蛋白原蛋白原蛋白原l l l l0g0g0g0gL L L L、P P P PT T T T明明明明显显延延延延长长、DDDD二聚二聚二聚二聚体增高体增高体增高体增高应应考考考考虑虑DICDICDICDIC。56.肝肝肝肝细细胞功能的胞功能的胞功能的胞功能的检测检测57.中 医 诊 断急急 黄黄辨 证 分 型热毒内陷毒内陷证西 医 诊 断急性重症肝炎急性重症肝炎58.处 理 方 案（一）、（一）、中医以清中医以清热解毒，醒神开解毒，醒神开窍为法，以黄法，以黄连解毒解毒汤加减。加减。（二）、（二）、西医治西医治疗1 1、基、基础治治疗（1）饮食：患者饮食以碳水化合物和多种维生素为主，低脂，严格限制蛋白质摄入量，以防止血氨增高引起肝性脑病。（2）水和能量供给。（3）注意电解质、酸碱平衡：低钠血症为急性重型肝炎的严重表现，若低于120mol/L。提示进入终末期，在晚期可发生代谢性酸中毒。由碱中毒转变为酸中毒，预示预后不良。（4）补充白蛋白和新鲜血浆：59.2 2、保、保护肝肝细胞胞（1）促肝细胞生长素。（2）胰高血糖素一胰岛素（GI）疗法。（3）前列腺素。3 3、控制黄疸上升、控制黄疸上升（1）门冬氨酸钾镁。（2）苦参注射液。（3）茵栀黄注射液。（4）牛黄制剂。4 4、改善微循、改善微循环。（1）莨菪碱药物。（2）丹参注射液。处 理 方 案60.小小结（总结）与复）与复习 1、急黄是指由于热毒炽盛和外感天行疫疠之邪而引起的急骤发黄为主症的内科急症。2、急黄病机核心是疫毒蕴结，湿蒸热郁，胆液不循常道外溢而发黄。3、诊断思路 是否急黄？诊断要点、四诊资料 注意鉴别诊断阴黄和阳黄。病邪的程度？邪在气分？邪在营分？有无并发症。61.4、论治治则：急则治其标；治疗大法：清热凉血，利胆退黄急救处理 辨证分型 邪在气分 清热利湿，解毒通便 茵陈蒿汤加减邪在营分 清营凉血 犀角散加减邪毒内陷 清热解毒，醒神开窍 黄连解毒汤加 减。5、补充急性重症肝炎定义：突然大量肝细胞坏死或严重的肝功能损害分类：1急性重型肝炎2亚急性重型肝炎3缓起性重型肝炎诊断：临床表现，实验室检查，必要时行肝脏穿刺。治疗：分型求治62.复习思考题 1、急黄的概念2、急黄的病象3、急黄的病位、病性4、急黄的病因病机5、急黄的鉴别诊断63.64.THANK YOUSUCCESS2024/5/8 周三65.