急性肺损伤与新生儿ARDS.ppt

急性肺急性肺损伤与新生儿与新生儿ARDSARDS1 1.一、一、一、一、ALI/ARDSALI/ARDS定定定定义义、诊诊断、病理生理与病理解剖断、病理生理与病理解剖断、病理生理与病理解剖断、病理生理与病理解剖二、新生儿肺出血二、新生儿肺出血二、新生儿肺出血二、新生儿肺出血历历史回史回史回史回顾顾、发发病机制的病机制的病机制的病机制的动动物物物物实实验验三、足月新生儿急性呼吸窘迫三、足月新生儿急性呼吸窘迫三、足月新生儿急性呼吸窘迫三、足月新生儿急性呼吸窘迫综综合征（合征（合征（合征（ARDSARDS）的）的）的）的临临床病因、床病因、床病因、床病因、诊诊断、断、断、断、X X线线表表表表现现、治、治、治、治疗疗与与与与预预后后后后2 2.1992199419921994年国家自然科学年国家自然科学年国家自然科学年国家自然科学课题课题“新新新新生儿休克生儿休克生儿休克生儿休克”研究研究研究研究过过程中，休克程中，休克程中，休克程中，休克-呼吸衰呼吸衰呼吸衰呼吸衰谒谒-肺肺肺肺出血出血出血出血-死亡，休克肺？死亡，休克肺？死亡，休克肺？死亡，休克肺？ARDSARDS？19941994年美欧年美欧年美欧年美欧ARDSARDS专题专题研研研研讨讨会提出了会提出了会提出了会提出了ALI/ARDSALI/ARDS的新概念。的新概念。的新概念。的新概念。ALI-ARDS-ALI-ARDS-肺出血肺出血肺出血肺出血三者关系？三者关系？三者关系？三者关系？背背景景3 3.第一部分急性肺急性肺损伤（Acute Lung Acute Lung Injury,ALIInjury,ALI）与急性呼吸窘迫）与急性呼吸窘迫综合征合征(ARDS)(ARDS)4 4.1 1、是一个以肺部炎症（、是一个以肺部炎症（、是一个以肺部炎症（、是一个以肺部炎症（inflammationinflammation）和肺毛）和肺毛）和肺毛）和肺毛细细血管通透性增加血管通透性增加血管通透性增加血管通透性增加综综合引起的肺水合引起的肺水合引起的肺水合引起的肺水肿肿性肺性肺性肺性肺损伤损伤，不能用左心衰竭来解不能用左心衰竭来解不能用左心衰竭来解不能用左心衰竭来解释释，但可复合存在。，但可复合存在。，但可复合存在。，但可复合存在。2 2、常在原、常在原、常在原、常在原发发病起病后病起病后病起病后病起病后7 7天内天内天内天内发发生，生，生，生，败败血症、血症、血症、血症、创伤创伤、误误吸（吸入胃内容物，毒性气体和毒性液体）原吸（吸入胃内容物，毒性气体和毒性液体）原吸（吸入胃内容物，毒性气体和毒性液体）原吸（吸入胃内容物，毒性气体和毒性液体）原发发性肺炎是其最多性肺炎是其最多性肺炎是其最多性肺炎是其最多见见的病因。的病因。的病因。的病因。3 3、起病急、起病急、起病急、起病急骤骤，表，表，表，表现现呼吸衰竭，以呼吸衰竭，以呼吸衰竭，以呼吸衰竭，以单纯给单纯给氧氧氧氧难难以以以以纠纠正的低氧血症和胸片双肺弥漫性浸正的低氧血症和胸片双肺弥漫性浸正的低氧血症和胸片双肺弥漫性浸正的低氧血症和胸片双肺弥漫性浸润为润为特征，特征，特征，特征，重症重症重症重症ALIALI就是急性呼吸窘迫就是急性呼吸窘迫就是急性呼吸窘迫就是急性呼吸窘迫综综合征（合征（合征（合征（ARDSARDS）。）。）。）。ALI ALI定定义5 5.1 1、急性起病，表、急性起病，表、急性起病，表、急性起病，表现现呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难和青紫。和青紫。和青紫。和青紫。2 2、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 240kPa(300mmHg)40kPa(300mmHg)3 3、胸片示双肺弥漫性浸、胸片示双肺弥漫性浸、胸片示双肺弥漫性浸、胸片示双肺弥漫性浸润润4 4、肺、肺、肺、肺动动脉楔脉楔脉楔脉楔压压（PawPaw）2.4Kpa(18mmHg)2.4Kpa(18mmHg)或无或无或无或无左房左房左房左房压压升高的升高的升高的升高的临临床依据。床依据。床依据。床依据。ARDSARDS的的诊断断PaOPaO2 2/FiO/FiO2 226.7Kpa(200mmHg),26.7Kpa(200mmHg),其它同其它同其它同其它同ALIALI。ALI ALI 的的 诊 断：断：6 6.ARDSARDS是一是一是一是一临临床床床床诊诊断名断名断名断名词词，其特点，其特点，其特点，其特点为为：急性急性急性急性进进行性呼吸困行性呼吸困行性呼吸困行性呼吸困难难，顽顽固性低氧血症，双固性低氧血症，双固性低氧血症，双固性低氧血症，双肺肺肺肺顺应顺应性降低，胸片示双肺弥漫性浸性降低，胸片示双肺弥漫性浸性降低，胸片示双肺弥漫性浸性降低，胸片示双肺弥漫性浸润润。ARDSARDS的病理生理改的病理生理改的病理生理改的病理生理改变变是是是是ALIALI 这这是一是一是一是一连续连续的病理的病理的病理的病理过过程，程，程，程，ARDSARDS只是只是只是只是这这一病一病一病一病理理理理过过程最程最程最程最严严重重重重结结局，即局，即局，即局，即ARDSARDS是是是是ALIALI最后、最最后、最最后、最最后、最严严重的一个重的一个重的一个重的一个阶阶段，所有段，所有段，所有段，所有ARDSARDS患者都有患者都有患者都有患者都有ALIALI，但并，但并，但并，但并非所有具有非所有具有非所有具有非所有具有ALIALI的病理改的病理改的病理改的病理改变变的患者者会的患者者会的患者者会的患者者会发发展至展至展至展至ARDSARDS。ARDSARDS和和ALIALI的关系的关系7 7.一、中性粒一、中性粒一、中性粒一、中性粒细细胞（胞（胞（胞（PMNPMN）在肺内）在肺内）在肺内）在肺内积积聚和活化聚和活化聚和活化聚和活化释释放出大量活性氧和蛋白放出大量活性氧和蛋白放出大量活性氧和蛋白放出大量活性氧和蛋白酶酶，是引起肺泡，是引起肺泡，是引起肺泡，是引起肺泡-毛毛毛毛细细血管膜血管膜血管膜血管膜损伤损伤的主要机制之一。的主要机制之一。的主要机制之一。的主要机制之一。肺肺肺肺损伤时损伤时，支气管肺泡灌洗液内中性粒，支气管肺泡灌洗液内中性粒，支气管肺泡灌洗液内中性粒，支气管肺泡灌洗液内中性粒细细胞胞胞胞比例增加。比例增加。比例增加。比例增加。二、二、二、二、细细胞因子（炎性介胞因子（炎性介胞因子（炎性介胞因子（炎性介质质）的）的）的）的损伤损伤作用作用作用作用动动物物物物实验实验肺肺肺肺组织组织内内内内TNF-TNF-、IL-1IL-1、IL-8IL-8，血小板活化因子（血小板活化因子（血小板活化因子（血小板活化因子（PAFPAF），氧自由基和各种蛋白），氧自由基和各种蛋白），氧自由基和各种蛋白），氧自由基和各种蛋白酶酶均增加。均增加。均增加。均增加。ALI ALI的病理生理（一）的病理生理（一）8 8.三、肺泡表面活性物三、肺泡表面活性物三、肺泡表面活性物三、肺泡表面活性物质质（PSPS）损损害害害害1 1、型肺泡上皮型肺泡上皮型肺泡上皮型肺泡上皮细细胞受胞受胞受胞受损损电镜电镜：细细胞胞胞胞肿胀肿胀，板，板，板，板层层体排空，出体排空，出体排空，出体排空，出现现空泡，空泡，空泡，空泡，局灶性肺泡膜破坏，基底膜裸露，局灶性肺泡膜破坏，基底膜裸露，局灶性肺泡膜破坏，基底膜裸露，局灶性肺泡膜破坏，基底膜裸露，型肺泡上皮型肺泡上皮型肺泡上皮型肺泡上皮细细胞崩解，肺泡表面活性物胞崩解，肺泡表面活性物胞崩解，肺泡表面活性物胞崩解，肺泡表面活性物质质大量脱落。大量脱落。大量脱落。大量脱落。ALI ALI的病理生理（二）的病理生理（二）9 9.2 2、肺泡表面活性物、肺泡表面活性物、肺泡表面活性物、肺泡表面活性物质质的异常改的异常改的异常改的异常改变变总总量及量及量及量及组组成改成改成改成改变变：总总磷脂磷脂磷脂磷脂，鞘磷脂（，鞘磷脂（，鞘磷脂（，鞘磷脂（S S），卵磷脂（，卵磷脂（，卵磷脂（，卵磷脂（L L），L/SL/S比比比比值值，结结合蛋白合蛋白合蛋白合蛋白 代代代代谢谢改改改改变变：磷脂磷脂磷脂磷脂酰酰肌醇肌醇肌醇肌醇，磷脂，磷脂，磷脂，磷脂酰酰甘油甘油甘油甘油 功能改功能改功能改功能改变变：PSPS功能异常，功能异常，功能异常，功能异常，发发生于量生于量生于量生于量变变之前。之前。之前。之前。ALI ALI的病理生理（三）的病理生理（三）1010.四、出凝血机制障碍，肺内四、出凝血机制障碍，肺内四、出凝血机制障碍，肺内四、出凝血机制障碍，肺内DICDIC，VWFVWF增加增加增加增加电镜电镜：可：可：可：可见见血小板血小板血小板血小板纤维纤维蛋白栓子、蛋白栓子、蛋白栓子、蛋白栓子、纤维纤维蛋白蛋白蛋白蛋白元降解元降解元降解元降解产产物散片，提示有肺内微血栓，物散片，提示有肺内微血栓，物散片，提示有肺内微血栓，物散片，提示有肺内微血栓，DICDIC。成因：肺内成因：肺内成因：肺内成因：肺内PMNPMN积积聚，蛋白分解聚，蛋白分解聚，蛋白分解聚，蛋白分解酶酶破坏粘破坏粘破坏粘破坏粘性蛋白，性蛋白，性蛋白，性蛋白，补补体激活凝血系体激活凝血系体激活凝血系体激活凝血系统统，各种体液因子使血，各种体液因子使血，各种体液因子使血，各种体液因子使血小板聚集。小板聚集。小板聚集。小板聚集。第八因子相关抗原（第八因子相关抗原（第八因子相关抗原（第八因子相关抗原（VWFVWF）在毛）在毛）在毛）在毛细细血管内血管内血管内血管内皮受皮受皮受皮受损时损时大量大量大量大量释释放入血，促放入血，促放入血，促放入血，促进进凝血，并使血管通凝血，并使血管通凝血，并使血管通凝血，并使血管通透性增加。透性增加。透性增加。透性增加。ALI ALI的病理生理（四）的病理生理（四）1111.1 1、血小板、白、血小板、白、血小板、白、血小板、白细细胞、胞、胞、胞、红细红细胞在肺毛胞在肺毛胞在肺毛胞在肺毛细细血管内形成血管内形成血管内形成血管内形成微小微小微小微小团块团块；2 2、肺毛、肺毛、肺毛、肺毛细细血管内皮血管内皮血管内皮血管内皮肿胀变肿胀变性；性；性；性；3 3、肺泡上皮、肺泡上皮、肺泡上皮、肺泡上皮细细胞胞胞胞变变性和坏死，性和坏死，性和坏死，性和坏死，颗颗粒粒粒粒细细胞增生；胞增生；胞增生；胞增生；4 4、肺、肺、肺、肺间质间质和肺泡腔内水和肺泡腔内水和肺泡腔内水和肺泡腔内水肿肿和出血；和出血；和出血；和出血；5 5、肺泡萎、肺泡萎、肺泡萎、肺泡萎缩缩、肺不、肺不、肺不、肺不张张和肺透明膜形成；和肺透明膜形成；和肺透明膜形成；和肺透明膜形成；6 6、支气管肺炎；、支气管肺炎；、支气管肺炎；、支气管肺炎；7 7、肺、肺、肺、肺间质间质、肺泡管和呼吸性、肺泡管和呼吸性、肺泡管和呼吸性、肺泡管和呼吸性细细支气管支气管支气管支气管纤维纤维化。化。化。化。ALI ALI病理形病理形态学学变化化1212.动动物物实验实验血液内血液内CHCH5050，C C5 5aa，PMNPMN，血小板，血小板。1 1、直接作用：、直接作用：补补体激活体激活终终未未产产物沉着于物沉着于细细胞膜上，胞膜上，直接直接损伤损伤血管内皮，促使血血管内皮，促使血浆浆漏渗及水漏渗及水肿肿形成。形成。2 2、C5aC5a的的趋趋化作用：化作用：补补体激活体激活产产生生C C5a5a趋趋化化PMNPMN聚聚积积于肺于肺在微血管在微血管内淤滞形成肺微栓内淤滞形成肺微栓组织损伤组织损伤，血，血浆浆RBCRBC外漏。外漏。3 3、形成免疫复合物。、形成免疫复合物。C C5a5a-PMN-PMN、MQ-MQ-抗原抗体抗原抗体 ALIALI与与补体激活体激活1313.动动物物物物实验证实验证明，在明，在明，在明，在ALIALI时时，损伤损伤区局部血流减少。区局部血流减少。区局部血流减少。区局部血流减少。原因：原因：原因：原因：缺氧引起肺血管收缺氧引起肺血管收缺氧引起肺血管收缺氧引起肺血管收缩缩；水水水水肿肿“袖袖袖袖套套套套样压样压迫作用迫作用迫作用迫作用”；局部小血管栓塞。局部小血管栓塞。局部小血管栓塞。局部小血管栓塞。ALIALI是否是否是否是否发发生与肺血流量无关，肺血流量增生与肺血流量无关，肺血流量增生与肺血流量无关，肺血流量增生与肺血流量无关，肺血流量增加在肺水加在肺水加在肺水加在肺水肿肿形成和形成和形成和形成和发发展展展展过过程中起重要作用。程中起重要作用。程中起重要作用。程中起重要作用。肺泡表面肺泡表面肺泡表面肺泡表面张张力力力力肺泡萎肺泡萎肺泡萎肺泡萎缩缩肺肺肺肺间质间质静水静水静水静水压压血管内外静水血管内外静水血管内外静水血管内外静水压压差差差差 左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭左房左房左房左房压压力力力力血管内静水血管内静水血管内静水血管内静水压压血管内外静水血管内外静水血管内外静水血管内外静水压压差差差差 ALI-ALI-肺血流量肺血流量-肺水肺水肿1414.第二部分第二部分第二部分第二部分足月新生儿呼吸窘迫足月新生儿呼吸窘迫综合征的合征的临床床诊断与治断与治疗 1515.国内：全部全部全部全部为为死后病理分析死后病理分析死后病理分析死后病理分析报报告告告告19891989：上海儿童医院：上海儿童医院：上海儿童医院：上海儿童医院 黄中黄中黄中黄中 新生儿急性呼吸窘新生儿急性呼吸窘新生儿急性呼吸窘新生儿急性呼吸窘迫迫迫迫综综合征合征合征合征20002000：江：江：江：江苏苏 杨晓杨晓路、郭俊良路、郭俊良路、郭俊良路、郭俊良 足月新生儿肺透足月新生儿肺透足月新生儿肺透足月新生儿肺透明膜病明膜病明膜病明膜病临临床病理分析床病理分析床病理分析床病理分析20002000：王善：王善：王善：王善华华等等等等 选择选择性剖性剖性剖性剖宫产宫产新生儿死于肺透新生儿死于肺透新生儿死于肺透新生儿死于肺透明膜病明膜病明膜病明膜病 一、一、历史回史回顾1616.19891989：FaixFaix等等等等 首次首次首次首次报报道足月新生儿呼吸道足月新生儿呼吸道足月新生儿呼吸道足月新生儿呼吸窘迫窘迫窘迫窘迫综综合征合征合征合征1111例例例例报报告。告。告。告。回回回回顾顾性性性性调查调查 1984198719841987需用呼吸机治需用呼吸机治需用呼吸机治需用呼吸机治疗疗的足月儿的足月儿的足月儿的足月儿11/29611/296（3.7%3.7%）可）可）可）可诊诊断断断断为为ARDSARDS，诊诊断条件如下：断条件如下：断条件如下：断条件如下：1 1、有、有、有、有宫宫内窘迫或初生窒息；内窘迫或初生窒息；内窘迫或初生窒息；内窘迫或初生窒息；2 2、胸片表、胸片表、胸片表、胸片表现现双肺弥漫浸双肺弥漫浸双肺弥漫浸双肺弥漫浸润润影，透亮度减低；影，透亮度减低；影，透亮度减低；影，透亮度减低；3 3、需用呼吸机治、需用呼吸机治、需用呼吸机治、需用呼吸机治疗疗至少至少至少至少4848小小小小时时；4 4、FiOFiO2 20.50.5，至少，至少，至少，至少1212小小小小时时；5 5、除外其它病因。、除外其它病因。、除外其它病因。、除外其它病因。国外：历历史回史回史回史回顾顾1717.1990199419901994年年年年Pfenninger,Carvalho,GortnerPfenninger,Carvalho,Gortner等分等分等分等分别报别报告了告了告了告了“足月新生儿成人呼吸窘迫足月新生儿成人呼吸窘迫足月新生儿成人呼吸窘迫足月新生儿成人呼吸窘迫综综合征的合征的合征的合征的临临床床床床”统计发统计发生率：占所有需要机械通气新生儿的生率：占所有需要机械通气新生儿的生率：占所有需要机械通气新生儿的生率：占所有需要机械通气新生儿的1%2%1%2%19951995年第年第年第年第7 7版版版版“AverysDiserasesoftheAverysDiserasesoftheNewborn”Newborn”提出：足月儿窒息后提出：足月儿窒息后提出：足月儿窒息后提出：足月儿窒息后继发继发性呼吸窘迫性呼吸窘迫性呼吸窘迫性呼吸窘迫综综合征合征合征合征足月儿剖足月儿剖足月儿剖足月儿剖宫产宫产后呼吸窘迫后呼吸窘迫后呼吸窘迫后呼吸窘迫综综合征合征合征合征2323届国届国届国届国际际儿科会儿科会儿科会儿科会议议（北京），只有一个（北京），只有一个（北京），只有一个（北京），只有一个讲讲座，介座，介座，介座，介绍绍新生儿新生儿新生儿新生儿ARDSARDS 历历史回史回史回史回顾顾1818.2、选择条件条件急性起病（急性起病（急性起病（急性起病（2h2d2h2d内）。内）。内）。内）。均均均均为为足月新生儿。足月新生儿。足月新生儿。足月新生儿。有呼吸困有呼吸困有呼吸困有呼吸困难难和青紫，和青紫，和青紫，和青紫，头头罩吸氧不能罩吸氧不能罩吸氧不能罩吸氧不能纠纠正低氧血症。正低氧血症。正低氧血症。正低氧血症。PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200mmHg200mmHg。胸片表胸片表胸片表胸片表现现双肺弥漫性浸双肺弥漫性浸双肺弥漫性浸双肺弥漫性浸润润或普遍透亮度减低。或普遍透亮度减低。或普遍透亮度减低。或普遍透亮度减低。均曾用呼吸机治均曾用呼吸机治均曾用呼吸机治均曾用呼吸机治疗疗。除外先心病、心衰、气胸和肺出血。除外先心病、心衰、气胸和肺出血。除外先心病、心衰、气胸和肺出血。除外先心病、心衰、气胸和肺出血。1919.深圳市宝安区深圳市宝安区深圳市宝安区深圳市宝安区妇妇幼保健院幼保健院幼保健院幼保健院 19981998年年年年6 6月至月至月至月至 20052005年年年年9 9月共收治月共收治月共收治月共收治NRDSNRDS例，例，例，例，其中其中其中其中 1818例例例例为为足月儿足月儿足月儿足月儿,可可可可诊诊断断断断为为ARDS,ARDS,占占占占NRDSNRDS的的的的4.31%,4.31%,占机械占机械占机械占机械 通气患儿的，（窒息通气患儿的，（窒息通气患儿的，（窒息通气患儿的，（窒息）中山市博中山市博中山市博中山市博爱爱医院年月至医院年月至医院年月至医院年月至年月需机械通气的足月新生儿例，年月需机械通气的足月新生儿例，年月需机械通气的足月新生儿例，年月需机械通气的足月新生儿例，符合符合符合符合诊诊断的例断的例断的例断的例发发病率（窒息）病率（窒息）病率（窒息）病率（窒息）2020.三、胸片表三、胸片表现1 1、双肺野普遍密度增高，心、双肺野普遍密度增高，心、双肺野普遍密度增高，心、双肺野普遍密度增高，心脏脏及膈肌及膈肌及膈肌及膈肌轮轮廓不清，廓不清，廓不清，廓不清，呈呈呈呈“白肺白肺白肺白肺”，4 4例例例例2 2、双肺透亮度降低，呈磨玻璃、双肺透亮度降低，呈磨玻璃、双肺透亮度降低，呈磨玻璃、双肺透亮度降低，呈磨玻璃样样，伴支气管充，伴支气管充，伴支气管充，伴支气管充气征，气征，气征，气征，1 1例例例例3 3、双肺野大片状浸、双肺野大片状浸、双肺野大片状浸、双肺野大片状浸润润影，影，影，影，3 3例例例例4 4、双肺、双肺、双肺、双肺纹纹理增多、增粗、模糊，可理增多、增粗、模糊，可理增多、增粗、模糊，可理增多、增粗、模糊，可见见弥漫片小弥漫片小弥漫片小弥漫片小片状浸片状浸片状浸片状浸润润影，伴代影，伴代影，伴代影，伴代偿偿性肺气性肺气性肺气性肺气肿肿，2 2例。例。例。例。2121.2222.2323.2424.2525.ARDS胸片与早产儿HMD比较：1 1、早期出、早期出、早期出、早期出现现肺透亮度降低同肺透亮度降低同肺透亮度降低同肺透亮度降低同时时，可，可，可，可见见代代代代偿偿性肺气性肺气性肺气性肺气肿肿征象；征象；征象；征象；2 2、早期看不到、早期看不到、早期看不到、早期看不到细颗细颗粒网状影，表粒网状影，表粒网状影，表粒网状影，表现为现为肺肺肺肺纹纹理增粗，理增粗，理增粗，理增粗，模糊和小片状浸模糊和小片状浸模糊和小片状浸模糊和小片状浸润润影；影；影；影；3 3、病、病、病、病变发变发展极期胸片可呈展极期胸片可呈展极期胸片可呈展极期胸片可呈“白肺白肺白肺白肺”，但肺，但肺，但肺，但肺脏脏容容容容积积不减少，故肋不减少，故肋不减少，故肋不减少，故肋间间不不不不变变窄；窄；窄；窄；4 4、支气管充气征、支气管充气征、支气管充气征、支气管充气征较较早早早早产产儿儿儿儿HMDHMD胸片所胸片所胸片所胸片所见见支气管支气管支气管支气管充气影粗。充气影粗。充气影粗。充气影粗。5 5、胸片表、胸片表、胸片表、胸片表现变现变化快，机械通气数小化快，机械通气数小化快，机械通气数小化快，机械通气数小时时后，肺透亮后，肺透亮后，肺透亮后，肺透亮度可明度可明度可明度可明显显改善。肺浸改善。肺浸改善。肺浸改善。肺浸润润影也可短期内影也可短期内影也可短期内影也可短期内变变成成成成“白肺白肺白肺白肺”。2626.1 1、据国内外、据国内外、据国内外、据国内外报报道足月新生儿道足月新生儿道足月新生儿道足月新生儿ARDSARDS最多最多最多最多见见于窒息儿和剖于窒息儿和剖于窒息儿和剖于窒息儿和剖宫产宫产儿；儿；儿；儿；2 2、此、此、此、此类婴类婴儿若出生后出儿若出生后出儿若出生后出儿若出生后出现现呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难、呻吟、青紫、呻吟、青紫、呻吟、青紫、呻吟、青紫、头头罩吸氧不罩吸氧不罩吸氧不罩吸氧不能能能能纠纠正低氧血症，正低氧血症，正低氧血症，正低氧血症，PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200mmHg200mmHg，便，便，便，便应应考考考考虑虑ARDSARDS；3 3、早期、及、早期、及、早期、及、早期、及时时、动态动态的的的的X X线线胸片胸片胸片胸片检查检查是是是是诊诊断断断断ARDSARDS最重要手段；最重要手段；最重要手段；最重要手段；4 4、NICUNICU必必必必须须有床有床有床有床边摄边摄片条件，新生儿科和放射科医片条件，新生儿科和放射科医片条件，新生儿科和放射科医片条件，新生儿科和放射科医师师必必必必须对须对足月新生儿足月新生儿足月新生儿足月新生儿ARDSARDS的的的的 X X线线胸片表胸片表胸片表胸片表现现特点充分特点充分特点充分特点充分认识认识。5 5、必、必、必、必须须除外先心病、左心功能不良和肺气漏，除外先心病、左心功能不良和肺气漏，除外先心病、左心功能不良和肺气漏，除外先心病、左心功能不良和肺气漏，应应注意注意注意注意MASMAS可合可合可合可合并并并并ARDSARDS，ARDSARDS若不及若不及若不及若不及时处时处理可理可理可理可转为转为肺出血。肺出血。肺出血。肺出血。四、诊断要点2727.1 1、有、有、有、有围产围产期窒息或具期窒息或具期窒息或具期窒息或具备备可引起可引起可引起可引起ARDSARDS的原的原的原的原发发病；病；病；病；2 2、临临床表床表床表床表现现呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难、青紫，用一般供氧、青紫，用一般供氧、青紫，用一般供氧、青紫，用一般供氧难难以以以以纠纠正；正；正；正；3 3、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200mmHg200mmHg；4 4、胸片表、胸片表、胸片表、胸片表现现“白肺白肺白肺白肺”或弥漫性浸或弥漫性浸或弥漫性浸或弥漫性浸润润影；影；影；影；5 5、不能用心、不能用心、不能用心、不能用心脏脏病和呼吸系病和呼吸系病和呼吸系病和呼吸系统统其它疾病解其它疾病解其它疾病解其它疾病解释释。五、诊断指标2828.六、机械通气治六、机械通气治疗用呼吸机指征：用呼吸机指征：用呼吸机指征：用呼吸机指征：头头罩供氧（罩供氧（罩供氧（罩供氧（FiOFiO2 20.40.50.40.5）青紫不改善，）青紫不改善，）青紫不改善，）青紫不改善，SaOSaO2 2 85%85%，PaOPaO2 250mmHg50mmHg用呼吸机前用呼吸机前用呼吸机前用呼吸机前动动脉血气（脉血气（脉血气（脉血气（1010例）：例）：例）：例）：PH7.210.15PH7.210.15PaOPaO2237.67.48mmHg37.67.48mmHgPaCOPaCO2256.424.2mmHg56.424.2mmHgP PA A-aO-aO2249.57.51mmHg49.57.51mmHgPaOPaO2 2/FiO/FiO22102.435.5mmHg102.435.5mmHg2929.参数参数参数参数RRRR（次（次（次（次/分）分）分）分）PIPPIP（CmHCmH2 2OO）PEEPPEEP（CmHCmH2 2OO）MAPMAP（CmHCmH2 2OO）FiOFiO2 2初初初初调值调值396.58396.5823.62.923.62.95 53.70.823.70.8210.312.10.312.2 20.660.10.660.15 5最高最高最高最高值值43.58.143.58.18 8253.56253.564.00.824.00.8211.052.11.052.69690.670.10.670.15 510101010例例例例ARDSARDSARDSARDS呼吸机参数初呼吸机参数初呼吸机参数初呼吸机参数初调值调值和最高和最高和最高和最高值值3030.1 1、用、用、用、用压压力限制型通气方式力限制型通气方式力限制型通气方式力限制型通气方式2 2、限制、限制、限制、限制FiOFiO2 2至至至至0.60.63 3、限制、限制、限制、限制PIPPIP，采用允，采用允，采用允，采用允许许性高碳酸血病策略，性高碳酸血病策略，性高碳酸血病策略，性高碳酸血病策略，（PaCOPaCO2 24560mmHg4560mmHg）。）。）。）。4 4、用、用、用、用PEEPPEEP调节调节MAPMAP，使达到最佳肺容量。，使达到最佳肺容量。，使达到最佳肺容量。，使达到最佳肺容量。ARDS的机械通气策略3131.1 1、机械通气、机械通气、机械通气、机械通气时应时应用多巴胺、多巴酚丁胺保用多巴胺、多巴酚丁胺保用多巴胺、多巴酚丁胺保用多巴胺、多巴酚丁胺保护护心功能心功能心功能心功能2 2、给给予全静脉予全静脉予全静脉予全静脉营营养养养养3 3、严严格限制液体入量格限制液体入量格限制液体入量格限制液体入量80ml/(kg.d)80ml/(kg.d)4 4、应应用静脉注射人血丙种球蛋白用静脉注射人血丙种球蛋白用静脉注射人血丙种球蛋白用静脉注射人血丙种球蛋白5 5、外源性表面活性物、外源性表面活性物、外源性表面活性物、外源性表面活性物质质6 6、皮、皮、皮、皮质质激素激素激素激素 其它治其它治疗3232.1 1、治、治、治、治疗疗越早开始越好，要做到早期越早开始越好，要做到早期越早开始越好，要做到早期越早开始越好，要做到早期诊诊断、早期断、早期断、早期断、早期治治治治疗疗。在肺出血。在肺出血。在肺出血。在肺出血发发生前用呼吸机治生前用呼吸机治生前用呼吸机治生前用呼吸机治疗疗；2 2、应应用用用用较较低呼吸机参数条件，避免低呼吸机参数条件，避免低呼吸机参数条件，避免低呼吸机参数条件，避免过过高高高高压压力和力和力和力和氧氧氧氧浓浓度引起呼吸机相关性肺度引起呼吸机相关性肺度引起呼吸机相关性肺度引起呼吸机相关性肺损伤损伤；3 3、加、加、加、加强对强对原原原原发发病引起的其他病引起的其他病引起的其他病引起的其他脏脏器功能器功能器功能器功能损损害的治害的治害的治害的治疗疗。机械通气治疗几点体会3333.预预后主要决定于三方面：后主要决定于三方面：后主要决定于三方面：后主要决定于三方面：1 1、是否早期、是否早期、是否早期、是否早期诊诊断，早期用机械通气治断，早期用机械通气治断，早期用机械通气治断，早期用机械通气治疗疗；2 2、是否并、是否并、是否并、是否并发发多多多多脏脏器功能器功能器功能器功能损损害及其程度；害及其程度；害及其程度；害及其程度；3 3、是否采取、是否采取、是否采取、是否采取综综合治合治合治合治疗疗措施，呼吸机参数措施，呼吸机参数措施，呼吸机参数措施，呼吸机参数调节调节是是是是否得当。否得当。否得当。否得当。早期机械通气治早期机械通气治早期机械通气治早期机械通气治疗疗治愈率可达治愈率可达治愈率可达治愈率可达70%70%预 后3434.3535.