危重急性肾功能衰竭的净化治疗.ppt

危重急性肾功能衰竭的血液净化治疗1.急性肾功能衰竭（ARF）定义n nARFn n由不同病因引起的由不同病因引起的临临床床综综合征合征n n肾肾功能急功能急剧剧衰退，衰退，GFRGFR 50%，或或ScrScr 50%，代代谢产谢产物排泄障碍，出物排泄障碍，出现现尿毒症表尿毒症表现现n n是外、是外、妇妇、内科常、内科常见见危重病症，若及危重病症，若及时诊疗时诊疗，大多，大多数病情可逆数病情可逆2.评估ARF标准PICARD研究研究认为应对四个方面四个方面进行行评估估ARF的易患因素的易患因素损伤事件的性事件的性质和和发生生时间肾脏对损伤的反的反应性指性指标ARF的的远期期Ravindra,L.MEHTA,Maria T.Pascual,Sharon Soroko et al Kidney Inter 2004,66:1613-16213.ARF ARF定定义义分分级标级标准准 1 12 23 34 4易患因素（易患因素（S S）无无已知原先存在的已知原先存在的肾脏肾脏病病(CKD 2CKD 2级级)a a 已知原先存在的已知原先存在的肾脏肾脏病（病（CKD3CKD3级级）已知原先存在的已知原先存在的肾肾脏脏病（病（CKD2CKD2级级）基基础础GFRGFR90 90 ml/min.1.73 mml/min.1.73 m2 2 606089 89 ml/min.1.73 ml/min.1.73 mm2 2 60 60 ml/min.1.73 mml/min.1.73 m2 2 89 89 ml/min.1.73 mml/min.1.73 m2 2+1+1个危个危险险因素因素b b 损伤损伤（I I）性性质质时间时间已知已知2424小小时时内内已知已知24244848小小时时内内 未知未知4848小小时时 已知已知未知未知 反反应应指指标标（r r）Scr/GFRScr/GFR增加增加(0.5(0.51)1)mgmgd1d1GFRGFR下降下降25%25%49%49%增加增加(1(12)2)mgmgd1d1GFRGFR下降下降50%50%74%74%增加增加2 2 mgmgd1d1GFRGFR下降下降75%75%增加增加3 3 mgmgd1d1GFRGFR10 10 ml/min.1.73 mml/min.1.73 m2 2 尿量（尿量（UOUO）0.5 0.5 ml/kg/hml/kg/h达达3 3小小时时 0.5 0.5 ml/kg/hml/kg/h达达12122323小小时时 0.3 0.3 ml/kg/hml/kg/h达达2424小小时时或无尿或无尿达达1212小小时时 无尿无尿 终终末器官末器官损损害（害（E E）肾肾外器官衰竭外器官衰竭无无1 1个个2 2个个注：分注：分级级：根据慢性：根据慢性肾脏肾脏病（）病（）临临床床实实践指南分践指南分级级。：危。：危险险因素：包括有微量因素：包括有微量白蛋白尿的糖尿病、脱水、多白蛋白尿的糖尿病、脱水、多发发性骨髓瘤、充血性心力衰竭和失代性骨髓瘤、充血性心力衰竭和失代偿偿性肝硬化。：性肝硬化。：肾肾外器官：包括呼吸系外器官：包括呼吸系统统、心血管系心血管系统统、神、神经经系系统统、血液系、血液系统统、肝、肝脏脏。4.急性肾功能衰竭（ARF）定义n n重症重症ARFARFn n多多发发生于生于败败血症、血症、严严重重创伤创伤及大手及大手术术后后n n伴伴发发或或继发继发其它其它脏脏器功能障碍（器功能障碍（MODSMODS）n n血流血流动动力学不力学不稳稳定定n n存在高分解代存在高分解代谢谢和容量和容量负负荷荷n n严严重酸中毒重酸中毒n n预预后差后差Liano F,Junco E,Pascual J Kidney Int Suppl 1998;66:S16-245.急性肾功能衰竭（ARF）流行病学n n年发生率n n总 体:100-250 pmpn n占住院患者：占住院患者：1-5%1-5%n n重症：重症：20%20%n n透析治疗:100 pmpn nICU 治疗:50-70 pmpB.Bernieh,M.Al Hakim,Y.Boobe Transplantation Proceedings 2004;36:1784-17876.急性肾功能衰竭（ARF）流行病学n n死亡率n n ICU-ARF ICU-ARF :70%:70%90%90%，死亡率高死亡率高n n非非ICU-ARF ICU-ARF:20%:20%40%40%单纯ARF死亡率死亡率较低低重症重症ARF死亡率死亡率Ravindra,L.MEHTA,Maria T.Pascual,Sharon Soroko et al Kidney Inter 2004,66:1613-16217.重症ARF死亡率StudyStudyYearYearSiteSite%MortalityMortalityNo DialysisNo DialysisDialyzedDialyzedMehtaMehta19951995Multicenter CaliforniaMulticenter California39.139.161.261.2BrivetBrivet19961996Multicenter,FranceMulticenter,France43436464LianoLiano19981998Multicenter Madrid,SpainMulticenter Madrid,Spain52.752.778.878.8MendoncaMendonca2000200016 16 countries,Europecountries,Europe-43.543.5ColeCole20002000Multicenter,AustraliaMulticenter,Australia-49.249.2MetnitzMetnitz20022002Multicenter,AustraliaMulticenter,Australia38.538.562.862.8ClermoniClermoni20022002PittsburghPittsburgh23235757GuerinGuerin20022002Multicenter,FranceMulticenter,France-71.271.2MetcalfeMetcalfe20022002Multicenter,ScotlandMulticenter,Scotland-73.573.58.ARF病因手手术后后,败血症血症,休克休克,MODS 70%梗梗 阻阻 15%肾小球小球肾炎炎 5%肾毒性毒性药物物 10%（造影（造影剂等）等）Lachheim,Dialyse-J 31:40-47,1990肾脏血供减少血供减少肾缺血缺血“缺氧缺氧急性急性肾小管坏死小管坏死9.重症ARF行血液净化的指征 尿量尿量20ml/h 高血高血钾、酸中毒、酸中毒 肺水肺水肿 尿毒症其它并尿毒症其它并发症症 调节出入平衡出入平衡 调节酸碱和酸碱和电解解质平衡平衡 营养养 充血性心力衰竭容量控制充血性心力衰竭容量控制 败血症血症细胞因子的清除胞因子的清除 肿瘤化瘤化疗 ARDS中呼吸性酸中毒治中呼吸性酸中毒治疗 合并高合并高热Ravindra,L.MEHTA.Blood Purif,2001,19:227-232肾脏替代替代肾脏支持支持10.重症ARF行血液净化的时机尽早开始11.重症ARF行血液净化的时机Metha et al for the PICARD group Am J Med 2002 Oct 15:113(6):456-61 Metha et al for the PICARD group Am J Med 2002 Oct 15:113(6):456-61 P 38 38或或 36 90 90 次次/分分 n n呼吸呼吸频频率率 20 20 次次/分分;PaCOPaCO2 2 32 mmHg 121012109 9/L L 或或 4102mg/dl）n n乳酸性酸中毒（15mmol/l）n n高血氨(200umol/l)术前前26.术中n n肾脏瘀血n n门门静脉端静脉端-端吻合，端吻合，间间歇阻断歇阻断n n下腔静脉不完全阻断下腔静脉不完全阻断n n肾脏缺血n n大量失血，低血大量失血，低血压压n n接肝接肝时时肝肝动动脉（脉（6060）和）和门门静脉（静脉（4040）开放）开放1200-15001200-1500mlml n n开放开放时应时应精确精确记录记录尿量尿量n n其它n n麻醉、麻醉、药药物（物（PPSB,PPSB,诺诺祺祺）、）、液体液体27.n n伤伤口渗血口渗血n n药药物治物治疗疗n n抗生素抗生素n n利尿利尿剂剂n n免疫抑制免疫抑制剂剂n n感染感染n n脱水脱水水中毒水中毒内毒素血症内毒素血症高胆高胆红素血症素血症乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒术后后28.n n早期介入，甚至早期介入，甚至术术前、前、术术中中n n时间时间宜宜长长，2424h h，连续连续3 3天天n nLMWHLMWH抗凝，首次抗凝，首次剂剂量宜小，量宜小，1/3-1/21/3-1/2支支n n使用碳酸使用碳酸氢盐氢盐透析液透析液n n浓浓度度HCOHCO3 3 36mmol/L36mmol/L，Na+147mmol/LNa+147mmol/L血液血液净化治化治疗要点要点29.血液净化治疗要点n n超滤量应小，缓慢持续n n置换液流量50-60ml/minn n透析液流量100-200ml/minn n血流量150-200ml/min 监测血小板血小板 抗抗Xa活性活性 DIC 乳酸乳酸30.血液净化治疗要点n n清除胆清除胆红红素素 胆胆红红素吸附素吸附PEPEn n清除乳酸清除乳酸 D Dn n清除炎性介清除炎性介质质和内毒素和内毒素 吸附吸附n n使用高通量合成膜使用高通量合成膜n n聚甲基丙聚甲基丙烯烯酸甲酸甲酯酯膜膜n n磺化聚丙磺化聚丙烯烯晴膜晴膜n n聚聚酰酰胺膜和聚胺膜和聚砜砜膜膜 次之次之n n铜铜仿膜仿膜 最最差差CVVHDF+PE or IA最最强31.三、严重感染、SIRS、败血症n n促炎症体液介质n n激激肽肽、血小板活化因子血小板活化因子(PAF)PAF)n nNONO、活性氧自由基活性氧自由基n nIL-1IL-1，IL-6 IL-6，TNF-TNF-n n损伤内皮细胞，导致内皮功能障碍n n影响血管张力和渗透性，引起微循环障碍导致休克和器官衰竭致休克和器官衰竭32.血液净化治疗要点n n有效清除循有效清除循环环中炎症介中炎症介质质n n消除肺消除肺间质间质水水肿肿，改善微循改善微循环环和和细细胞胞摄摄氧力氧力n n由由肠肠外外输输入入营营养并排出养并排出过过多水份多水份n n可清除血中内毒素可清除血中内毒素 CVVH 高容量血液高容量血液滤过(HVHF)内毒素吸附柱内毒素吸附柱多黏菌素多黏菌素B纤维柱柱（PMX-F，Toramycin）微粒解毒系微粒解毒系统（MDS）33.ICU死亡率：败血症Dr R Metha 2004Dr R Metha 2004P0.0534.四、严重创伤n n创伤后ARFn n烧伤烧伤、挤压伤挤压伤、横、横纹纹肌溶解和肌溶解和脑损伤脑损伤n n发发生率生率:0.1%-8.4%:0.1%-8.4%n n常常见见原因原因n n容量的容量的丢丢失、低血失、低血压压n n严严重高分解代重高分解代谢谢n n炎性介炎性介质质的的释释放放n n肌肌红红蛋白阻塞蛋白阻塞肾肾小管小管n n肾肾毒性毒性药药物物应应用、用、败败血症血症35.横纹肌溶解综合征（Rhabdomyolysis，RM）n n横横纹纹肌肌损伤释损伤释放大量肌放大量肌红红蛋白（蛋白（MbMb）和肌酸磷酸激和肌酸磷酸激酶酶（CPKCPK）、）、乳酸脱乳酸脱氢酶氢酶（LDHLDH）进进入外周血的一入外周血的一组临组临床和床和实验实验室室综综合征合征n nVeenstra 94Veenstra 94年年报报道道n n RM-ARFRM-ARF的的发发生率（生率（RMRM中）中）51%51%n n 死亡率死亡率 32 32n n 50%50%的患者入院的患者入院时时无肌肉无肌肉损伤损伤症状症状n n综综合文献合文献报报道：道：RM-ARFRM-ARF的的发发生率生率约约占同期占同期ARFARF：5%5%10%10%Nephrol Dial Transplant,1994,9:637-641Nephrol Dial Transplant,1994,9:637-64136.血液净化治疗要点n n并非所有并非所有RMRM患者都需要患者都需要RRTRRT治治疗疗，部分患者，部分患者仅仅需碱化、需碱化、水化即可水化即可n nCRRTCRRT：n n合并高分解代合并高分解代谢谢n n感染，肌肉分解和低血容量感染，肌肉分解和低血容量n n内生水内生水n n肌肉、脂肪和碳水化合物氧化分解肌肉、脂肪和碳水化合物氧化分解产产生生,约约500-500-10001000ml/dml/dn n严严重低血重低血钙钙，慎重，慎重补钙补钙n nIHDIHD联联合合SLEDDSLEDD37.典型病例典型病例n n患者，男，24岁n n被人用棍棒殴打后n n四肢臀部及背部瘀血n n高度肿胀，局部皮肤溃破38.n n次日出现尿量减少n n当地医院补液抗炎后无好转n n继之出现黑便，气急，少尿,尿色深n n查Scr959umol/l，BUN34.58mmol/l，Hb60g，WBC14.0109/ln n“ARF,上消化道出血，软组织损伤”转入我院39.典型病例典型病例n nT 38.0-40C,T 38.0-40C,弛弛张热张热，BP 90/60mmHgBP 90/60mmHgn nWBC14.010WBC14.0109 9/l/l，N76N76n nScr1340umol/lScr1340umol/l，BUN30.8mmol/lBUN30.8mmol/ln nLDH:1040IU/LLDH:1040IU/L，CPK:4527IU/LCPK:4527IU/L，GOT186IU/LGOT186IU/Ln n肌肌红红蛋白：蛋白：614.7614.7ug/ml ug/ml n n血血NaNa+156.6mmol/L156.6mmol/L2424小小时时尿蛋白定量：尿蛋白定量：0.35-0.70.35-0.7g g40.典型病例典型病例n n血培养（）n n皮肤破溃处脓性分泌物培养：金葡菌n n痰培养：光滑假丝酵母菌n n胸片示两肺感染41.诊 断n n脓毒血症n n急性肾功能衰竭n n横纹肌溶解综合征n n急性左心衰+肺部感染n n高钠血症42.病例特点n n重症重症ARFARFn n存在存在严严重高分解代重高分解代谢谢n nBUNBUN：每日每日 14.3 14.3 mmol/Lmmol/Ln nSCrSCr：每日每日 177 177 umol/Lumol/Ln nHCOHCO3 3-：每日每日 2-5 2-5 mmol/Lmmol/Ln n内生水内生水 每日每日 10001000mlml (日日间间透析超透析超滤滤，夜夜间间急性左心衰）急性左心衰）n n脓脓毒血症毒血症n n水水电电解解质质紊乱（紊乱（细细胞内脱水、高血胞内脱水、高血钠钠）43.治 疗n n每天每天CVVHDF 8CVVHDF 8天，天，UF 2.7kg 3.7kg/UF 2.7kg 3.7kg/次次n n尿量增加至尿量增加至18001800mlml，隔天隔天HDF 1HDF 1月月n n营营养支持（静脉养支持（静脉营营养）养）n n抗感染：抗感染：稳稳可信美平大扶康可信美平大扶康n n热热退，退，软组织肿胀软组织肿胀消退、皮消退、皮损损愈合愈合n n肌肌酐酐降至降至118118umol/Lumol/Ln n痊愈出院。目前肌痊愈出院。目前肌酐酐9696umol/Lumol/L44.典型病例n n患者，女，50岁n n蝮蛇咬伤4天，右侧下肢肿胀n n当地医院给予注射抗蛇毒血清n n伤口切开引流n n2天后出现少尿，无尿3天，茶色尿n n转入我科45.实验室检查n nPLT 31109n n肾功能n nScr619umol/lScr619umol/l，BUN33.2umol/LBUN33.2umol/L，K6.2mmol/lK6.2mmol/ln nLDH:2164IU/L，CPK:9532IU/Ln n肝功能异常n nGPT4248IU/LGPT4248IU/L，GOT810IU/LGOT810IU/L，BIL76.4umol/LBIL76.4umol/Ln nDIC异常 APTT96s，PT25s，Fg1.25，D-D二聚体（）46.治 疗n n再次注射抗蛇毒血清n n甲强龙80mg静脉点滴7天n nCVVHDF7次（qd*3，qod*4）n n每日脱水3kg，每次8-12h47.治 疗n n透析过程反复肺水肿，左心衰（高分解代谢）n n考考虑虑可能原因可能原因1 1、RMRM时时内生水增加内生水增加800-1000800-1000ml/dml/d2 2、左下肢浮左下肢浮肿肿，回心血量增加，回心血量增加，“小水小水库库”n n2周后患者尿量逐渐增多，达1200ml左右n n肾功能逐渐恢复正常，左下肢浮肿消退n n痊愈出院48.典型病例典型病例n n患者，男患者，男n n右右颅颅底底脑脑膜瘤手膜瘤手术术后，后，严严重重脑脑水水肿肿n n术术中中诱导诱导麻醉出麻醉出现现极高极高热热（T=43CT=43C）n n(Fen 0.4mg+Vec21mg+Pro6mgFen 0.4mg+Vec21mg+Pro6mg)n n血血压压80/40,80/40,浅昏迷，浅昏迷，严严重代酸重代酸n n多尿多尿70007000mlml，Scr440umol/lScr440umol/ln nCPK12431IU/L,LDH734IU/L,CPK12431IU/L,LDH734IU/L,血血钠钠159159mmol/lmmol/l49.n n诊断：横纹肌溶解 急性肾功能衰竭 高钠血症n n连续行CRRT（6-8h）10次，纠正代酸、高钠n n低温透析（35C）n nScr恢复210umol/l50.小 结n n重症ARF发生率高，死亡率高，多发于n n心胸外科及肝移植手心胸外科及肝移植手术术后后n n严严重外重外伤伤，SIRSSIRS，败败血症，血症，MODSMODSn n肾科医生应早期介入n n配合各科医生配合各科医生n n充分充分认识认识，掌握指征，早期行，掌握指征，早期行连续连续性血液性血液净净化支持化支持治治疗疗n n对于不同重症ARF,合理选择个体化透析模式，提高危重急症的救治率51.上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院52.