急性肾盂肾炎根据全身.ppt

尿路感染尿路感染 概述尿路感染简称尿感，是指尿路内有大量尿路感染简称尿感，是指尿路内有大量微微生物生物繁殖而引起的尿路炎症。繁殖而引起的尿路炎症。它是常见病、多发病，好发于女性，男它是常见病、多发病，好发于女性，男:女女为为1:10，其中育龄妇女发病率最高，老年妇，其中育龄妇女发病率最高，老年妇女及婴儿患者亦不少。女及婴儿患者亦不少。概述尿道炎和膀胱炎尿道炎和膀胱炎合称为下尿路感染，而合称为下尿路感染，而肾肾盂肾炎盂肾炎则称为上尿路感染。则称为上尿路感染。下尿路感染可单独存在，而上尿路感染一下尿路感染可单独存在，而上尿路感染一般都伴有下尿路感染，般都伴有下尿路感染，由于临床上二者不易分开，常统称为尿路由于临床上二者不易分开，常统称为尿路感染感染病因常见致病菌为常见致病菌为革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌，其中以大，其中以大肠埃希氏杆菌为最多（占肠埃希氏杆菌为最多（占6080）,其次为变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、其次为变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产碱杆菌、少数为绿脓杆菌；产碱杆菌、少数为绿脓杆菌；偶为真菌、原虫、衣原体或病毒感染。偶为真菌、原虫、衣原体或病毒感染。血行感染最常见致病菌为金黄色葡萄球菌。血行感染最常见致病菌为金黄色葡萄球菌。发病机制感染途径感染途径 上行感染上行感染：是肾盂肾炎的主要感染途径。：是肾盂肾炎的主要感染途径。正常情况下尿道口及其周围有不同数量的病原正常情况下尿道口及其周围有不同数量的病原体寄居，但不致病，体寄居，但不致病，在某些诱因（如机体抵抗力降低、尿流不畅、在某些诱因（如机体抵抗力降低、尿流不畅、性生活等）存在时，病原体可侵入并沿性生活等）存在时，病原体可侵入并沿尿道，尿道，经膀胱、输尿管侵犯肾盂粘膜经膀胱、输尿管侵犯肾盂粘膜，后经肾盏、肾，后经肾盏、肾乳头上行抵达肾实质而致病。乳头上行抵达肾实质而致病。男女均可发生，但女性尿道短而宽易发生上行男女均可发生，但女性尿道短而宽易发生上行感染。感染。感染途径 血行感染血行感染：病原体从肾外任何部位的感染灶，：病原体从肾外任何部位的感染灶，而经血循环播散到肾脏而致肾盂肾炎，如疖、而经血循环播散到肾脏而致肾盂肾炎，如疖、痈、骨髓炎或败血症等并发的肾盂肾炎。痈、骨髓炎或败血症等并发的肾盂肾炎。淋巴道感染淋巴道感染：下腹部和盆腔器官的淋巴管与：下腹部和盆腔器官的淋巴管与肾的淋巴管有多数的交通支，结肠肝曲与右肾的淋巴管有多数的交通支，结肠肝曲与右肾之间有淋巴管沟通，当盆腔感染或结肠有肾之间有淋巴管沟通，当盆腔感染或结肠有病变时，细菌可沿淋巴道感染肾脏。病变时，细菌可沿淋巴道感染肾脏。邻近组织感染的直接蔓延邻近组织感染的直接蔓延：如阑尾脓肿、腹：如阑尾脓肿、腹腔或盆腔脓肿直接蔓延，导致肾盂肾炎。腔或盆腔脓肿直接蔓延，导致肾盂肾炎。机体抗病能力尿液可冲走绝大部分细菌尿液可冲走绝大部分细菌尿液的尿素浓度高、渗透压高、有机酸含尿液的尿素浓度高、渗透压高、有机酸含量多、量多、pH低低尿路粘膜有杀菌能力：分泌尿路粘膜有杀菌能力：分泌IgG、IgA男性排泄前列腺液于后尿道男性排泄前列腺液于后尿道易感因素 尿流不畅尿流不畅：可以助长病原体繁殖而致上行感：可以助长病原体繁殖而致上行感染，如多囊肾、肾结石、肾肿瘤、肾下垂、染，如多囊肾、肾结石、肾肿瘤、肾下垂、输尿管或下尿道结石、肿瘤、妊娠、前列腺输尿管或下尿道结石、肿瘤、妊娠、前列腺肥大、尿道狭窄等均易诱发本病。肥大、尿道狭窄等均易诱发本病。膀胱输尿道返流膀胱输尿道返流：指排尿时尿液从膀胱经：指排尿时尿液从膀胱经输尿道返流至肾盂，如膀胱三角及输尿管下输尿道返流至肾盂，如膀胱三角及输尿管下端的肌肉张力较低，正常膀胱过度充盈或炎端的肌肉张力较低，正常膀胱过度充盈或炎症均可致返流，诱发感染。症均可致返流，诱发感染。易感因素 尿路手术或器械操作尿路手术或器械操作：尿路手术如尿道扩：尿路手术如尿道扩张术，膀胱镜检查、导尿、尤其是留置导张术，膀胱镜检查、导尿、尤其是留置导尿管三天以上者，可高达尿管三天以上者，可高达90。代谢因素代谢因素：慢性失钾：慢性失钾、高尿酸、高钙血症，、高尿酸、高钙血症，全身性疾病如糖尿病，易并发本病。全身性疾病如糖尿病，易并发本病。其他其他：妊娠、尿道口周围炎症：妊娠、尿道口周围炎症机体低抗力降低机体低抗力降低：遗传因素遗传因素 细菌的致病力 大肠杆菌的菌体抗原（大肠杆菌的菌体抗原（O抗原抗原）类型与其致）类型与其致病力有关病力有关其致病力还与荚膜抗原（其致病力还与荚膜抗原（K抗原抗原）有关）有关临床表现膀胱炎：（膀胱炎：（60）即下尿路感染。即下尿路感染。主要表现为膀胱刺激症，即尿频、尿急、尿痛，主要表现为膀胱刺激症，即尿频、尿急、尿痛，白细胞尿，白细胞尿，30可有血尿，甚至肉眼血尿。可有血尿，甚至肉眼血尿。膀胱区可有不适。膀胱区可有不适。一般无明显的全身感染症状，但少数患者可有一般无明显的全身感染症状，但少数患者可有腰痛、低热。腰痛、低热。血白细胞计数常不增高血白细胞计数常不增高。急性肾盂肾炎 常发生于育龄妇女，临床表现有：常发生于育龄妇女，临床表现有：泌尿系统症状：膀胱刺激症、腰痛和泌尿系统症状：膀胱刺激症、腰痛和/或下腹或下腹部痛、肋脊角及输尿管点压痛、肾区压痛和叩部痛、肋脊角及输尿管点压痛、肾区压痛和叩痛。痛。全身症状：起病大多数急骤、常有寒战或畏寒、全身症状：起病大多数急骤、常有寒战或畏寒、高热、体温可达高热、体温可达39以上，全身不适、头痛、以上，全身不适、头痛、乏力、食欲减退、有时恶心或呕吐等，血白细乏力、食欲减退、有时恶心或呕吐等，血白细胞计数常增高，血沉增快胞计数常增高，血沉增快慢性肾盂肾炎 病程隐蔽，少数可间歇发生症状性肾盂肾炎，病程隐蔽，少数可间歇发生症状性肾盂肾炎，但更为常见的是间歇性但更为常见的是间歇性无症状细菌尿无症状细菌尿和间歇和间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状。性尿急、尿频等下尿路感染症状。可有间歇性低热。可有间歇性低热。疾病后期，肾小管功能损害，可出现多尿、疾病后期，肾小管功能损害，可出现多尿、夜尿增多、电解质紊乱、肾小管性酸中毒等。夜尿增多、电解质紊乱、肾小管性酸中毒等。最终可致肾小球功能受损而导致肾衰竭。最终可致肾小球功能受损而导致肾衰竭。并发症肾乳头坏死肾乳头坏死常发生于严重肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗常发生于严重肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻时，可并发革兰阴性杆菌败血症，或导阻时，可并发革兰阴性杆菌败血症，或导致急性肾衰竭。致急性肾衰竭。寒战高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿寒战高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿可有坏死组织脱落从尿中排出可有坏死组织脱落从尿中排出发生肾绞痛发生肾绞痛并发症肾周围脓肿肾周围脓肿 常由严重肾盂肾炎扩展而来，致病菌多为常由严重肾盂肾炎扩展而来，致病菌多为革兰阴性杆菌，特别是大肠杆菌。革兰阴性杆菌，特别是大肠杆菌。多见于糖尿病、尿路结石等患者。多见于糖尿病、尿路结石等患者。发病时除原有肾盂肾炎症状加剧外，常出发病时除原有肾盂肾炎症状加剧外，常出现明显单侧腰痛和压痛，现明显单侧腰痛和压痛，向健侧弯腰向健侧弯腰，使，使疼痛加剧。疼痛加剧。影像学检查有助于诊断。影像学检查有助于诊断。必要时考虑切开引流必要时考虑切开引流并发症革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症来势凶险，突然寒战，高热，常引起休克，预来势凶险，突然寒战，高热，常引起休克，预后严重。后严重。实验室及其他检查 血常规血常规 白细胞可轻或中度增加，中性白细胞常增多。白细胞可轻或中度增加，中性白细胞常增多。尿常规尿常规 尿色在含脓、血较多时呈混浊。尿色在含脓、血较多时呈混浊。尿沉渣镜检白细胞尿沉渣镜检白细胞5个个/HP，可有红细胞，少数可有红细胞，少数（5）出现肉眼血尿。）出现肉眼血尿。尿蛋白含量多为微量尿蛋白含量多为微量+。发现白细胞管型有助于诊断肾盂肾炎。发现白细胞管型有助于诊断肾盂肾炎。尿细菌学检查尿细菌学检查 尿标本可取中段尿、导尿、尿标本可取中段尿、导尿、膀胱穿刺尿膀胱穿刺尿，临床常，临床常取清洁中段尿培养及进行药敏试验。取清洁中段尿培养及进行药敏试验。如细菌定量培养菌落计数如细菌定量培养菌落计数105/ml，则可确诊；如则可确诊；如菌落计数为菌落计数为104 105/ml，则结果可疑；如则结果可疑；如104/ml，则为污染。则为污染。其他实验室检查其他实验室检查 可出现肾小管功能减退，晚期血尿素氮及血肌酐可出现肾小管功能减退，晚期血尿素氮及血肌酐升高。升高。尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者常为肾盂肾炎。尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者常为肾盂肾炎。肾盂肾炎时尿酶排出量增多，尿肾盂肾炎时尿酶排出量增多，尿2微球蛋白升高，微球蛋白升高，而下尿路感染时前者多为正常。而下尿路感染时前者多为正常。实验室及其他检查 影像学影像学尿路尿路X线（腹部平片和线（腹部平片和静脉肾盂造影静脉肾盂造影）及）及B超检超检查的主要目的是及时发现引起尿感反复发作的查的主要目的是及时发现引起尿感反复发作的易感因素如结石、梗阻、返流、畸形等。易感因素如结石、梗阻、返流、畸形等。慢性肾盂肾炎可有两侧或一侧肾脏缩小，肾盂慢性肾盂肾炎可有两侧或一侧肾脏缩小，肾盂形态异常等改变。形态异常等改变。诊断 急性膀胱炎急性膀胱炎 尿路刺激症及尿白细胞增多，尿细菌培养阳性等尿路刺激症及尿白细胞增多，尿细菌培养阳性等即可诊断。即可诊断。急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 根据全身、局部症状和体征，血、尿常规白细胞根据全身、局部症状和体征，血、尿常规白细胞增多，尿细菌培养阳性等可诊断。增多，尿细菌培养阳性等可诊断。慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 有尿感反复发作史，尿检白细胞增多，尿浓缩功有尿感反复发作史，尿检白细胞增多，尿浓缩功能下降，尿细菌培养阳性，能下降，尿细菌培养阳性，影像学检查有一侧肾影像学检查有一侧肾脏缩小，肾盂形状异常等可诊断。脏缩小，肾盂形状异常等可诊断。鉴别诊断 全身性感染疾病全身性感染疾病 注意尿感的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检注意尿感的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查，鉴别不难。查，鉴别不难。鉴别诊断 肾结核肾结核 本病尿频、尿急、尿痛更突出，一般抗菌药物治本病尿频、尿急、尿痛更突出，一般抗菌药物治疗无效，晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到疗无效，晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌抗酸杆菌，而普通细菌培养为阴性。，而普通细菌培养为阴性。结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。，血清结核菌抗体测定阳性。静脉肾盂造影可发现肾结核病灶静脉肾盂造影可发现肾结核病灶X线征，部分患者线征，部分患者可有肺、附睾等肾外结核，可资鉴别。可有肺、附睾等肾外结核，可资鉴别。肾结核可与尿感并存，如经积极抗菌治疗后，仍肾结核可与尿感并存，如经积极抗菌治疗后，仍有尿感症状或沉渣异常者，应考虑肾结核。有尿感症状或沉渣异常者，应考虑肾结核。鉴别诊断 尿道综合征尿道综合征患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无无真性细菌尿，可资鉴别。真性细菌尿，可资鉴别。多见于中年妇女，尿频较排尿不适时更突出，多见于中年妇女，尿频较排尿不适时更突出，有长期使用抗生素而无效的病史。有长期使用抗生素而无效的病史。治疗 尿路感染的治疗原则是：积极彻底进行抗菌尿路感染的治疗原则是：积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素，治疗，消除诱发因素，防止复发防止复发 一般治疗一般治疗 发热或症状明显时应卧床休息。发热或症状明显时应卧床休息。鼓励多饮水以增加尿量，促进细菌和炎症分泌鼓励多饮水以增加尿量，促进细菌和炎症分泌物的排泄。物的排泄。给予足够热量及维生素等。给予足够热量及维生素等。抗菌治疗 急性膀胱炎急性膀胱炎 对无复杂因素存在的急性膀胱炎，常用单剂抗生对无复杂因素存在的急性膀胱炎，常用单剂抗生素治疗。素治疗。如复方新诺明如复方新诺明2.0g和碳酸氢钠和碳酸氢钠1.0g，一次顿服。或一次顿服。或氟哌酸氟哌酸1.0g，一次顿服。一次顿服。对有多次发作者，可给予治疗对有多次发作者，可给予治疗3天。天。此法不适且于妊娠妇女、糖尿病患者和复杂性尿此法不适且于妊娠妇女、糖尿病患者和复杂性尿感者。感者。抗菌治疗 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 尿标本采集后立即进行治疗，一般首选对革兰阴尿标本采集后立即进行治疗，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，但应兼顾革兰阳性菌感染。性杆菌有效的抗生素，但应兼顾革兰阳性菌感染。常用抗菌药有头孢类、喹诺酮类。常用抗菌药有头孢类、喹诺酮类。若全身症状明显，应选用注射给药，如氨苄西林若全身症状明显，应选用注射给药，如氨苄西林46g，分次肌肉注射或静脉注射；头孢哌酮钠分次肌肉注射或静脉注射；头孢哌酮钠（先锋必），每天（先锋必），每天24g静脉注射，或头孢曲松钠静脉注射，或头孢曲松钠（罗氏芬），每天（罗氏芬），每天2g静脉注射。静脉注射。疗程一般为疗程一般为1014天。天。抗菌治疗 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 反复发作者，应根据病情和参考药敏试验结果制反复发作者，应根据病情和参考药敏试验结果制定治疗方案。定治疗方案。如联合几种抗菌药物，分组轮流使用，疗程适当如联合几种抗菌药物，分组轮流使用，疗程适当延长至症状改善，菌尿消失，延长至症状改善，菌尿消失，再以一种药物低剂量长期维持，如头孢克洛（希再以一种药物低剂量长期维持，如头孢克洛（希克劳）每次克劳）每次0.25，每天，每天12次，或复方新诺明每次，或复方新诺明每晚服晚服12片，片，疗程半年至疗程半年至1年。年。祛除诱因对尿路感染尤其是慢性肾盂肾炎，首先应对尿路感染尤其是慢性肾盂肾炎，首先应积极寻找易感因素并尽力祛除。积极寻找易感因素并尽力祛除。如解除尿路梗阻，提高机体免疫力等，以免复如解除尿路梗阻，提高机体免疫力等，以免复发。发。对孕妇应避免用影响胎儿发育的药物。对孕妇应避免用影响胎儿发育的药物。预防 坚持每天多饮水，每坚持每天多饮水，每2-3h排尿排尿1次次女性应注意月经期、妊娠期、性生活时的女性应注意月经期、妊娠期、性生活时的会阴部清洁。会阴部清洁。积极治疗阴道炎、宫颈炎。积极治疗阴道炎、宫颈炎。女婴应注意会阴及尿布卫生。女婴应注意会阴及尿布卫生。男性应积极治疗前列腺炎。男性应积极治疗前列腺炎。避免或减少导尿、尿路器械检查。避免或减少导尿、尿路器械检查。思思 考考 题（一）题（一）某患者，女，某患者，女，29岁，因尿频、尿急、尿痛岁，因尿频、尿急、尿痛2天就诊，无腰痛及发热。体查：生命体征平天就诊，无腰痛及发热。体查：生命体征平稳，心肺听诊正常。腹平软，无压痛及反跳稳，心肺听诊正常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛。双痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。实验室检查：血常规正常，尿下肢无水肿。实验室检查：血常规正常，尿常规示白细胞，余正常。尿培养结果未回常规示白细胞，余正常。尿培养结果未回报。报。该病例最可能的诊断是什么该病例最可能的诊断是什么?思思 考考 题（二）题（二）某患者，女，某患者，女，38岁，因发热、腰痛岁，因发热、腰痛3天就诊，天就诊，无尿频、尿急、尿痛。查体：体温无尿频、尿急、尿痛。查体：体温39.5，余生命体征平稳。心肺听诊正常。腹平软，余生命体征平稳。心肺听诊正常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，右肾区无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，右肾区有叩击痛，左肾区无叩击痛。双下肢无水肿。有叩击痛，左肾区无叩击痛。双下肢无水肿。实验室检查：血常规示白细胞实验室检查：血常规示白细胞12109/L，尿尿常规示白细胞常规示白细胞9/HP，余正常。余正常。该病例最可能的诊断是什么该病例最可能的诊断是什么?需进一步作哪需进一步作哪些检查？请制定治疗方案。些检查？请制定治疗方案。尿常规检查：尿胆原：+-蛋白：-胆红素：-尿糖：-酮体 ：-尿PH:亚硝酸盐：-尿比重：白细胞：-维生素C:潜血：-