脂肪肝的诊断与治疗.pptx

脂肪肝的诊断与治疗脂肪肝得分型脂肪肝得分型n n根据肝细胞内贮存脂滴得大小,分大泡型和小泡型脂肪肝。典型得小泡型脂肪肝罕见,临床多呈急性经过;而大泡型脂肪肝则呈慢性经过,常伴有脂肪囊肿、脂肪性肉芽肿、炎症、坏死和纤维化。通常所述脂肪肝主要指慢性弥漫大泡型为主得脂肪肝。脂肪性肝病脂肪性肝病(fatty liver disease)n n脂肪性肝病(fatty liver disease)为一种临床概念,指病变主体在肝小叶,以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为病理特征得临床综合症。病理上包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三种类型。临床上根据患者有无过量饮酒史,分酒精性脂肪性肝病(简称为酒精性肝病,alcoholic liver disease,ALD)和非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)。非酒精性肝病非酒精性肝病n nNAFLD为遗传环境代谢应激相关性疾病,由于疾病常原发于与胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)或代谢综合症(metabolic syndrome,MS)得组成部分,NAFLD已成为消化、遗传、营养、内分泌、心血管等多学科共同关注得问题。NAFLD得防治不仅就是一个医学问题,同时也就是一个社会问题。脂肪肝得诊断脂肪肝得诊断 一、临床诊断标准 凡具备下列第14项和第5或第6项任一项者即可诊断为非酒精性脂肪性肝病。1、无饮酒史或饮酒折含乙醇量每周40g;2、除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可导致脂肪肝得特定疾病;3、除原发病临床表现外,可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状,可伴肝脾肿大;脂肪肝得诊断脂肪肝得诊断 4、血清转氨酶可升高,并以丙氨酰氨基转移酶增加为主,常伴有谷氨酸转肽酶、三酰甘油等水平增加;5、肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝得影像学诊断标准;6、肝脏组织学改变符合脂肪性肝病得病理学诊断标准。影像学诊断影像学诊断 1、脂肪肝:B超诊断依据为:(1)肝区近场弥漫性点状高回声,回声强度高于脾脏和肾脏,少数表现为灶性高回声;(2)远场回声衰减,光点稀疏;(3)肝内管道结构显示不清;影像学诊断影像学诊断n n(4)肝脏轻度或中度肿大,肝前缘变钝。CT诊断依据为肝脏密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值1。n n肝脏密度降低,CT值稍低于脾脏,肝/脾CT比值1、0者为轻度,肝/脾CT比值0、7,肝内血管显示不清者为中度;肝脏密度显著降低甚至呈负值,肝/脾CT比值0、5,肝内血管清晰可见者为重度。影像学诊断影像学诊断n n2、肝硬化:影像学诊断依据为肝裂增宽,肝包膜厚度增加,肝表面不规则,肝内回声/密度/信号不均匀,各肝叶比例失常,门脉主干管径增粗,门静脉每分钟血流量参数增加,脾脏体积指数增大,胆囊壁增厚或胆囊形态改变等。脂肪肝得治疗脂肪肝得治疗n nNAFLDNAFLD得治疗得治疗,至今尚缺乏特效得治疗至今尚缺乏特效得治疗,根据患者根据患者得具体病情采取个体化得三阶梯疗法。得具体病情采取个体化得三阶梯疗法。n n第一阶梯为基础治疗第一阶梯为基础治疗,适用于各种类型得适用于各种类型得NAFLDNAFLD病例病例,包括包括:n n改变生活方式改变生活方式,如节食、运动、禁酒、戒烟如节食、运动、禁酒、戒烟;去除病因和诱因去除病因和诱因,停用肝毒性药物和避免接触肝毒停用肝毒性药物和避免接触肝毒物质物质,以及纠正肠道菌群紊乱以及纠正肠道菌群紊乱;n n控制原发基础疾病或伴随疾病控制原发基础疾病或伴随疾病,旨在经过上述措旨在经过上述措施减少肝内脂肪含量施减少肝内脂肪含量,从而促进脂肪肝消退。从而促进脂肪肝消退。脂肪肝得治疗脂肪肝得治疗n n第二阶梯为保肝药物辅助治疗第二阶梯为保肝药物辅助治疗,主要用于非酒精性主要用于非酒精性脂肪性肝炎脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis,NASH),(nonalcoholic steatohepatitis,NASH),以以防治肝内炎症、坏死和纤维化防治肝内炎症、坏死和纤维化,以阻止慢性肝病进以阻止慢性肝病进展。展。n n第三阶梯为失代偿期肝硬化和肝功能衰竭及并发第三阶梯为失代偿期肝硬化和肝功能衰竭及并发症得防治症得防治,此时肝移植可能就是抢救生命唯一有效此时肝移植可能就是抢救生命唯一有效得选择。得选择。大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静一、一、去除病因及诱因去除病因及诱因,治疗原发治疗原发基础疾病基础疾病n n从整体出发,加强原发基础疾病及合并症得治疗,以维持理想体重和血糖、血脂水平,而随着原发疾病得控制,脂肪肝常可自发缓解。n n1、控制体重:n n肥胖就是NAFLD最常见得危险因素,合并重度肥胖得NAFLD患者发展到NASH及肝纤维化得机率分别为25%和10%,而肥胖可加重内毒素对肝脏得损伤,降低胰岛素敏感性而诱发胰岛素抵抗。节制饮食、增加运动和修正不良行为就是减肥得基本方法,也就是预防和控制NAFLD进展得重要措施。建议每周体重下降不超过1200g(儿童不超过500g),减肥时监测体重和肝功能。n n2、脂肪细胞因子得应用:n n包括瘦素、脂联素等,参与调节脂肪代谢、摄食行为及胰岛素敏感性,并参与维持能量得平衡。在动物模型中应用可降低血糖、三酰甘油及游离脂肪酸得水平。无临床应用报道。n n3 3、改善胰岛素抵抗:n n胰岛素抵抗时,胰岛素分泌增多而敏感性下降,致脂肪大量分解,游离脂肪酸增加,促使NAFLD得发展;反之NAFLD又可加剧胰岛素抵抗,从而形成恶性循环。故提高胰岛素敏感性理论上可阻止NAFLD得进展。有20例NAFLD患者试用二甲双胍(1、5g/d)4个月后,肝体积缩小、转氨酶降低。但有6例出现血清乳酸升高。噻唑烷二酮类药物可降低血糖,提高胰岛素敏感性、纠正血脂异常。还提高血浆脂联素水平,有待进一步临床验证。n n4 4、调整血脂紊乱、调整血脂紊乱:n n202081%81%得得NASHNASH患者同时合并有高脂血症患者同时合并有高脂血症,而并而并存得血脂紊乱又就是存得血脂紊乱又就是NAFLDNAFLD进展及发生心脑血管进展及发生心脑血管事件得重要危险因素。但由于许多降血脂药物可事件得重要危险因素。但由于许多降血脂药物可使血脂更集中于肝脏进行代谢使血脂更集中于肝脏进行代谢,并进一步损害肝功并进一步损害肝功能。目前认为不伴有高脂血症得能。目前认为不伴有高脂血症得NAFLD,NAFLD,原则上不原则上不用降血脂药物用降血脂药物,伴有高脂血症在综合治疗得基础上伴有高脂血症在综合治疗得基础上可联用降血脂药物可联用降血脂药物,但需适当减量和监测肝功能但需适当减量和监测肝功能,必要时加用保肝药物。可根据病情选用苯氧乙酸必要时加用保肝药物。可根据病情选用苯氧乙酸类及类及HMGCOAHMGCOA还原酶抑制剂。还原酶抑制剂。二、阻止慢性肝病进展二、阻止慢性肝病进展n n对于合并肝损害得NAFLD患者(主要为NASH)必需在综合治疗基础上加用保肝抗氧化类药物,以阻止慢性肝病进展。阻止慢性肝病进展阻止慢性肝病进展n n1、减少肝脏脂质沉积:n n熊去氧胆酸(UDCA)通过减少肝脂质含量可能有助于NAFLD得防治。可改善胆流、增加胆汁中脂质得分泌、稳定细胞膜、保护肝细胞功能、抗凋亡及免疫调节。用UDCA(10mg/kg/d)治疗13例NASH患者6个月,结果发现肝酶学指标及肝脂肪化程度较氯贝丁酯对照组明显改善。二、阻止慢性肝病进展二、阻止慢性肝病进展n n2、抗氧化剂:n n维生素E:为抗氧化剂,可抑制脂质过氧化。对其疗效及安全性,尚需观察。n n还原性谷胱甘肽及前体物质:可抗自由基得攻击、抗脂质过氧化,保护肝细胞膜等。可用于各种原因所致得肝损伤,包括脂肪性肝炎得治疗。必需磷脂就是细胞膜得重要组成部分,其含量及其与胆固醇得比例决定了细胞膜得稳定性,且可修复已损伤得肝细胞膜。可用于NAFLD得治疗。阻止慢性肝病进展阻止慢性肝病进展n n牛磺酸:可引起单纯性肥胖患儿谷丙降氨酶水平下降,体重控制满意者效果尤为明显。n n水飞蓟素:应用其治疗NASH患者,一年后可使肝功能明显改善,生存率提高,而副反应较少。