安全检查评分标准(100906)..doc

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上肢骨科患者安全目标实施质量标准自查及整改
项目
实施细则
考核方法
存在问题
整改措施

一、人员管理及安全意识

1．病区护长有护理安全隐患防护意识，定期检查护士职责及核心制度的落实，有安全隐患检查记录及整改措施

查记录
有定期检查及考核，有记录，无存在问题
无
2．人力资源使用合理，包括各层次人员职责明确，使用合理，有节日留守人员，排班按要求标示
查班表
无
无
3、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练
查资料和记录
部分护士掌握
不熟练
加强培训及演练，定期组织考核

二、严格执行查对制度，提高护士对患者识别的准确性

★1．严格执行查对制度，至少同时采用两种（姓名、住院号）以上方法识别患者身份，并让患者或家属陈述患者姓名
现场查看护士操作
无
无
2．所有患者（住院及急诊留观患者）佩戴腕带，并严格执行腕带、床头卡、病历（治疗本）的：姓名、床号、住院号/身份证号码核对制度
现场查看护士操作
无
无
3．关键流程识别：严格执行病人转科交接流程及病人识别制度（急诊、病房、ICU、产房、新生儿、手术室）
现场查看
无
无
4．关键操作核对要求：输血及使用高危药物时，严格执行“暂停”核对制度
现场查看护士操作
无
无
5．对所有的服药、注射、采血、派发特殊饮食、治疗前均执行床边两人核对
现场查看护士操作
无
无
6. 护理部、科及病区定期质控，并有安全记录
查记录
现场管理，每月质控，有记录
无
三、规范特殊药物管理，提高用药安全
1.高危药物专人管理、设本登记，标识清晰
现场查看
无
无
2.麻醉药及第一类精神药物做到五专管理：专人，专柜，专本，专处方，专锁，班班交接并记录。
查记录及
现场查看
无
无
★3.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，转抄和执行者签名确认。
查病历
无
无
四、严格执行在特殊情况下医务人员的有效沟通的程序，正确执行医嘱
1．非紧急抢救不能执行口头医嘱
现场查看
偶有夜间口头医嘱
加强管理，与医生沟通
★2. 在抢救执行口头医嘱时，应向医生完整重述确认，执行时两人核对。
现场查看
无
无
★3．抢救后由双方确认抢救用药及各项紧急处理，在医生补录医嘱后签名并记录
查记录
无
无
4．接到非书面的“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，必须规范、完整、准确记录，向对方复述结果，确认无误后签名并报告医生
查文件与记录本
无
无
五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
详见手术室护理质量管理标准

六、严格遵守手部卫生，落实医院感染控制的基本要求
1．在操作中严格遵循无菌操作规范
现场查看护士操作

2．使用合格的无菌医疗器械及用品
现场查看

3．医疗垃圾分类放置，尤其是手术后废弃物严格按照医院感染控制要求放置
现场查看

4．★严格执行手卫生管理制度，落实操作前后洗手
抽查护士洗手

5．各病区备有洗手设备、设施，洗手流程，方便使用
现场查看

七、建立临床实验室：“危急值”报告制度
1.根据医院实际情况确定“危急值”项目
查资料

2.有临床“危急值”报告制度与工作流程
查资料

八、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生
★1．及时、准确评估跌倒、坠床高危患者，有防跌倒、坠床的护嘱，并落实
查看记录

★2．对跌倒高危患者在起床活动、检查、治疗时主动告知、警示标志等预防措施：包括语言提醒、搀扶、请人帮助、使用床栏等
现场查看、查记录

3．病区防滑、防火标志醒目，照明设施方便病人使用
现场查看

4．执行跌倒、坠床等意外事件的报告制度、应急预案及处理流程
查看记录

九、防范与减少患者压疮发生
1．有压疮风险评估及报告制度，有压疮诊疗及护理规范
查资料及记录

★2．实施预防压疮的有效护理措施
查记录、现场查看

十、主动报告护理安全（不良）事件

1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程
查文件资料

2．落实不良事件报告制度，各病区有护理不良事件记录，及时记录及上报
查看记录

3．及时发现护理安全隐患，并提出整改措施
查看记录

4．有护理不良事件的成因分析及改进措施
查看记录

十一、鼓励患者参与医疗安全
1．落实知情告知制度
查看记录

2．提供相关的健康知识教育
现场查看

3．鼓励患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
询问病人

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