主动脉夹层分型及治疗.ppt

主动脉夹层的改良分主动脉夹层的改良分型及治疗对策探讨型及治疗对策探讨主动脉夹层的基本概念n n主动脉夹层？夹层动脉瘤？n n主动脉夹层的传统分型方法传统分型的几点不足只简单描述了病变部位不能精确反映病变程度只能粗略指导治疗不能精确指导手术方式的选择不能精确判断预后主动脉夹层术前需要明确的问题主动脉夹层术前需要明确的问题n n要不要手术？n n能否手术？n n何时手术？n n怎样手术？n n手术风险有多大？n n近远期效果如何？vStanford A型夹层型夹层改良分型的依据改良分型的依据根部病变的程度根部病变的程度改良分型的方法A1型：窦窦部部正正常常型型 窦窦管管交交界界和和其其近近端端正正常常 无主动脉瓣关闭不全无主动脉瓣关闭不全A2型：根根部部轻轻度度受受累累型型 主主动动脉脉窦窦部部直直径径小小于于3.53.5厘厘米米 夹夹层层累累及及右右冠冠状状动动脉脉导导致致其其开开口口处处内内膜膜部部分分剥剥离离或或全全部部撕撕脱脱 有有1 1个个或或2 2个个主主动动脉脉瓣瓣交界撕脱导致轻交界撕脱导致轻中度主动脉瓣关闭不全中度主动脉瓣关闭不全A3型：根根部部重重度度受受累累型型 窦窦部部直直径径大大于于5 5厘厘米米 或或3.5-53.5-5厘厘米米但但窦窦管管交交界界结结构构破破坏坏 有有严严重重主主动动脉瓣关闭不全脉瓣关闭不全该分型的临床意义（1）确定手术时机确定手术时机原则上A型夹层均应积极进行手术治疗A1型病人病情较缓不需要紧急手术A2和A3型病人常因为以下因素需紧急手术心包积血心包积血心脏压塞心脏压塞低心排低心排冠状动脉受累冠状动脉受累急性心肌供血障碍急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭急性左心衰竭该分型的临床意义（2）确定手术方式确定手术方式 A1A1型：升主动脉及其远端的替换型：升主动脉及其远端的替换 近端吻合口位近端吻合口位于窦管交界上方于窦管交界上方该分型的临床意义（2）确定手术方式确定手术方式 A2A2型：根部成形为最佳选择型：根部成形为最佳选择：如保留主动脉瓣和左：如保留主动脉瓣和左右冠状动脉再植的根部替换术（右冠状动脉再植的根部替换术（DavidDavid手术）手术）或其改良或其改良术式：如替换其中一个或两个窦（多为右冠窦和无冠术式：如替换其中一个或两个窦（多为右冠窦和无冠窦）加冠状动脉开口移植或采用大隐静脉右冠状动脉窦）加冠状动脉开口移植或采用大隐静脉右冠状动脉主干搭桥术主干搭桥术该分型的临床意义（2）确定手术方式确定手术方式A3A3型型型型主动脉根部替换术主动脉根部替换术主动脉根部替换术主动脉根部替换术该分型的临床意义（3）初步判定预后初步判定预后n nA1A1型：方法简单容易操作型：方法简单容易操作 围术期风险较小围术期风险较小 不会出现假性动脉瘤不会出现假性动脉瘤不用抗凝不用抗凝长期效果好长期效果好n nA2A2型：手术难度大型：手术难度大 技术操作复杂技术操作复杂 手术风险手术风险较大较大 不用抗凝不用抗凝 生存质量较高生存质量较高 有主动脉瓣关有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险闭不全加重需换瓣的风险n nA3A3型：手术技术难度小型：手术技术难度小 术中风险不高术中风险不高 需长需长期抗凝期抗凝 生存质量相对较差生存质量相对较差 个别患者因左心室个别患者因左心室进行性扩大导致心力衰竭死亡进行性扩大导致心力衰竭死亡 B型主动脉夹层的改良分型分型依据分型依据n n主动脉弓部有无受累n n降主动脉的扩张部位弓部有无受累n nBN型（难字的汉语拼音字头）夹层累及左锁骨下动脉及远端主动脉弓部n nBY型（易字的汉语拼音字头）远端主动脉弓部未受累夹层位于左锁骨下动脉开口远端根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型n nB1型（降主动脉近端型）降主动脉近端扩张中远端直径接近正常根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型n nB2型（全胸降主动脉型）整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型n nB3型（全胸降主动脉、腹主动脉型）胸降主动脉和腹主动脉都扩张该分型的临床意义（该分型的临床意义（1）根据新的分型选择基本方法根据新的分型选择基本方法部分部分BY3BY3型和所有型和所有BNBN型型深低温停循环深低温停循环左股动、静脉插管左股动、静脉插管 鼻咽温降到鼻咽温降到18201820股动脉和人工血管双头灌注股动脉和人工血管双头灌注该分型的临床意义该分型的临床意义（1）根据新的分型选择基本方法BY1、BY2型常温单纯阻断加“血泵法血液回收动脉输入技术”静脉肝素化左股动脉插入动脉灌注管动脉滤器与动脉驱动泵相连并连贮血器术野出血吸入贮血器备用随时快速输血使阻断段远端得到灌注该分型的临床意义（1）根据新的分型选择基本方法部分BY3型常温股动、静脉转流 静脉肝素化静脉肝素化 左股动、静脉插管左股动、静脉插管 体外循环并行、使远端得到灌注体外循环并行、使远端得到灌注 需要保温需要保温 同时监测上下肢动脉压同时监测上下肢动脉压 保证近心端灌注压在保证近心端灌注压在6080mmHg6080mmHg深低温深低温停循环停循环常温单纯阻断常温单纯阻断+血泵法血液回血泵法血液回收动脉输入技术收动脉输入技术选择基本方法选择基本方法常温股动常温股动静脉转流静脉转流该分型的临床意义（2）根据新的分型选择手术方法n nB1B1型型部分胸降主动脉切除人工血管替换术部分胸降主动脉切除人工血管替换术n nB2B2型型部分胸降主动脉切除人工血管替换加远部分胸降主动脉切除人工血管替换加远端血管成形术端血管成形术n n 血管壁质量很差的血管壁质量很差的b b型：全胸降主动脉替换术型：全胸降主动脉替换术 n n B3B3型型 全胸降主动脉及腹主动脉替换术全胸降主动脉及腹主动脉替换术选择手术方法选择手术方法部分胸主动脉替换部分胸主动脉替换全胸主动脉替换全胸主动脉替换全胸主动脉替换全胸主动脉替换+腹主动脉替换腹主动脉替换谢谢