医疗文书书写规范-课件.ppt

医疗文书书写规范2021/3/29星期一1医疗文书处方知情同意书门诊病历门诊手术记录住院病历医嘱护理记录 麻醉记录各种申请和报告单2021/3/29星期一2 病 历 书 写 规 范2021/3/29星期一3病案（病历）重要意义-1最高人民法院公布自2002年4月1日起，实施医疗侵权诉讼的“举证责任倒置”。国务院颁布的医疗事故处理条例中规定“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料”。明确患者有权复印或复制病历。2021/3/29星期一4病案（病历）重要意义-2医疗事故处理条例于2002年9月1日实施，更加突出了病案的重要性，一旦发生医疗纠纷病案则成为评议、处理、判明责任的法律依据。病案真实直接地反映了医疗护理活动和医疗护理质量，维系着医院的生存发展、维护着医院和医护人员的权益和良好形象，同时也直接反映和维护了患者应有的权益。是医院评审的重要内容2021/3/29星期一5病历书写基本规范基本要求1、客观、准确、真实、及时、完整2、住院病历使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3、书写工整，字迹清晰，表述准确。书写错误处，用双线划掉，不得用任何方式掩盖或去掉原来的字迹。2021/3/29星期一64、按规定内容书写，由相应的医务人员签名。5、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。6、按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。2021/3/29星期一7 门（急）诊病历书写要求及内容1、初诊病历记录：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。2、复诊记录：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。3、急诊病历的书写就诊时间应当具体到分钟。2021/3/29星期一8住院病历书写要求及内容住院病历包括：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、影像学资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理纪录、出院记录、病程记录、疑难病例讨论、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论等。2021/3/29星期一9住院志住院志实质是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。各种记录完成时间：入院后24小时内。2021/3/29星期一10病程记录的内容及要求首次病程记录：入院8小时内完成；内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。日常病程记录：首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。（危重病人记录时间应具体到分钟）上级医师查房记录2021/3/29星期一11术前小结：手术前由经治医师对患者病情所作的总结。包括病情摘要、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。术前讨论：患者病情较重或手术难度较大，手术前由上级医师主持。内容包括术前准备、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名等。2021/3/29星期一12麻醉记录：由麻醉医师在麻醉实施过程中书写。内容包括一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。手术记录：由手术医师在24小时内完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。2021/3/29星期一13手术护理记录：巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的 记录。在手术结束后即时完成。术后首次病程记录：参加手术医师在术后及时完成。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。2021/3/29星期一14手术同意书：术前由经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书：实施特殊检查特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者签署同意检查、治疗的医学文件。内容包括特殊检查和特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。2021/3/29星期一15出院记录：经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院 后24小时内完成。死亡记录：经治医师对死亡患者住院期间诊疗情况的总结，应当在患者死亡24小时内完成。死亡病例讨论：患者死亡1周内，由科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。2021/3/29星期一16 医 嘱医嘱：医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及其始、停止时间应当由医师书写。医嘱不得涂改。需取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签字。2021/3/29星期一17其他记录：辅助检查、体温单、护理记录危重病人抢救记录等。（所有记录中患者姓名、床号、住院号等均不得有错）2021/3/29星期一18病历书写常见缺陷病历书写常见缺陷医师签名不全或签名无法辨认病历中错别字病历中字迹潦草难认医学术语不规范药物剂量书写错误病历中有涂改、刀刮、胶粘、涂黑病历续页缺姓名、住院号、页码号病案首页填写潦草2021/3/29星期一19处 方2021/3/29星期一20处方的意义是执业医师为患者开写的药单调剂人员配药、发药的根据可作为医疗责任的法律凭证可作为药品统计、结帐的依据2021/3/29星期一21处方笺类型普通处方 白色第二类精神药品处方 白色（右上角标注“精二”）急诊处方 淡黄色儿科处方 淡绿色麻醉药品和第一类精神药品处方 红色（右上角标注“麻、精一”）2021/3/29星期一22 开具处方笔的选择开具处方笔的选择规范书写处方内容：规范书写处方内容：开具处方时要使用规定笔，不要用红笔、铅笔和易褪色的笔。2021/3/29星期一23处方的组成及格式1.1.处处方方前前记记：处方抬头处印有医院名称，费别、科别、病历号（住院或门诊号）、姓名、性别、年龄、临床诊断、住址等。2.2.处方头：处方头：“”或“Rp”动词Recipe的缩写，“取”。3.3.处方正文处方正文：（1）药名、规格、剂量和剂量单位。（2）配制法：药物的调配方法和要求的剂型。（3）服用法：一次用量、给药途径、给药次数、给药时间和用药部位（外用药等）。4.4.处处方方后后记记：处方下方印有医生、药师调配及发药等人员签字处，有些还有药费（价）或记帐一项。2021/3/29星期一24 处方书写应当符合下列规则：（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（二）每张处方限于一名患者的用药。（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。2021/3/29星期一25（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。2021/3/29星期一26（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。2021/3/29星期一27处方常见缺陷处方前记空缺药物剂量及使用方法错误药物使用商品名处方后记空缺诊断与用药不符开药量超规定天数处方任意涂改2021/3/29星期一28原因分析法律观念淡簿,思想不重视,自我保护意识不强；基础较差,经验不足；少数医护人员工作责任心不强2021/3/29星期一29