腹部脂肪坏死的影像表现及类似病变ppt.pptx

腹部脂肪坏死的影像表现及类似病变n腹部脂肪分布解剖n类似于急腹症得脂肪坏死 n肠脂垂炎n网膜梗塞n其她原因得脂肪坏死n包裹性脂肪坏死n胰腺炎及脂肪皂化n脂肪增生与脂营养不良n小结腹部脂肪分布腹腔内脂肪分布在腹膜后间隙与腹膜上n主要得腹膜后间隙n胰腺前间隙n肾周间隙n胰腺后间隙 n包含脂肪得腹膜n网膜n肠系膜腹膜解剖 大网膜就是一个四层腹膜结构,呈围裙样覆盖于腹腔内容物,附着于胃大弯侧与横结肠腹侧表面。作用:限制感染或肿瘤扩散,被称为“腹部警察”在CT上,大网膜被看做就是前腹壁到小肠之间得脂肪,下方可延伸至盆腔。肠系膜就是后腹膜得折叠,使小肠附于后腹壁。n小肠系膜包括空肠与回肠曲。n横结肠系膜就是连接腹膜内得横结肠与后腹壁得腹膜,包含肠系膜上动脉结肠分支。n乙状结肠系膜使乙状结肠附着于骨盆腔后部,包含肠系膜下动脉分支。大网膜(GO)由胃(S)大弯与横结肠(C)之间得四层网膜结构,通常会融合形成一个类似围裙得东西,含脂肪、血管,其形成得潜在空间与小网膜囊(LS)相通。Ao=主动脉,K=肾脏,P=胰腺,Sp=脾脏,1=镰状韧带,2=肝胃韧带,3=胃脾韧带。类似于急腹症得脂肪坏死 肠脂垂炎与网膜梗塞就是脂肪坏死得两种类型,通常表现为类似急腹症得腹痛。正确鉴别这些疾病对避免不必要得外科手术就是有决定意义得。肠脂垂炎 肠脂垂就是一些脏层腹膜良性外翻,她包含有脂肪与小血管,在结肠中,她们来自浆膜表面靠近结肠带。肠脂垂偶尔会经历扭转或中央血管闭塞,形成炎症,最后发展为急性缺血性梗塞。图1 临床表现:与梗塞位置相关得压痛与反跳痛,表现类似于急性阑尾炎,但化验检查通常正常,而且肠脂垂炎得病程通常就是自限性得。治疗:一般给予患者保守治疗,如果需要添加镇痛药物。插图说明肠脂垂炎,肠脂垂包含脂肪与起自结肠浆膜表面得小血管。肠脂垂炎可能就是扭转或肠脂垂中心血管闭塞中任何一个引起。影像表现典型CT表现:n结肠前侧或前外侧 n小得、卵圆形得脂肪密度增高区域包绕一环形软组织 n中心常可看到圆点,表示血栓形成或内出血(图2)n通常不存在结肠壁增厚及其她异常(图3)超声表现:n不能被压缩得强回声肿块,周围见低回声环(图4)n在最大压痛点处图2,男,23岁,肠脂垂炎伴左下腹部疼痛。周围CT平扫图像显示一卵圆形脂肪密度影及索条影(箭头)靠近左半结肠,周围见软组织环,这一发现提示肠脂垂炎。同时看到肠脂垂炎中心点状影,这一征象表示血管血栓形成。图3:女,33岁,肠脂垂炎伴右下腹痛。轴位CT图像示脂肪索条围绕一卵圆形脂肪密度(箭头)结构靠近右半结肠,这一发现复合右侧肠脂垂炎改变。大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静图4:男,37岁,肠脂垂炎伴右下腹痛。彩色多普勒超声图像示在最大压痛处一局灶得脂肪回声包绕一低回声环(箭头)。无可探测得血流。肠脂垂可以在其蒂处完全撕脱,形成腹腔内形成自由活动得肿块。钙化通常出现在脂肪坏死中。实例说明活动得撕脱得肠脂垂可钙化,通常在周围,或者就是肿块周围形成得纤维结缔组织内(图5、6)病例报告描述了慢性撕脱性肠脂垂炎伴中心钙化表现为一个“煮鸡蛋”样改变。图5:男,74岁,推迟为撕脱得肠脂垂脂肪坏死伴移动、钙化。(a)轴位增强CT图像提示一腹部脂肪肿块伴镶边样钙化(箭头)。(b)几天后轴位增强CT图像示肿块(箭头)向左后方移位,这一发现提示为撕脱得肠脂垂图6:男,68岁移动得钙化肠脂垂表现为“熟鸡蛋”征象。(a)轴位CT图像示近右侧腹股沟区间一中心钙化、边缘为软组织密度得肿块(箭头),这一表现称作“熟鸡蛋”征,预示为慢性撕脱性肠脂垂炎伴中心钙化。(b)3年前CT图像示肿块(箭头)在不同得位置,在做出盆腔接近乙状结肠。网膜梗塞由于网膜侧支丰富,所以网膜梗塞比较罕见,但右侧边缘相对稀疏,推测发生梗塞时右侧缘易损。病因:原发网膜梗塞常为出血性梗塞,一般发生在右边。多为血管出血导致网膜右缘血供减少或静脉扭转所致。一些网膜梗塞就是由于多种因素导致动静脉血流量减少而发生血液高凝状态、充血性心力衰竭与脉管炎所致。继发性网膜梗死可以发生在创伤性损害后,部位接近创伤部位,不就是原发性网膜梗塞得典型得右下腹部。图7,插图示大网膜,示意左侧与右侧胃网膜动脉。(Illustration by Amy N、Morris,Stanford University、)诊断临床表现:急性得右下腹部疼痛,常伴有白细胞计数轻度升高,无其她消化道症状。术前临床诊断困难。大多数情况下,诊断就是在完成轴位影像检查后由放射科医师做出。CT表现在CT上网膜梗塞影像表现多种多样 典型CT表现:n脂肪团n较大得包裹性肿块,大于5cmn邻近升结肠早期或轻度得梗塞表现为结肠前方脂肪模糊(图8、9)。图8:女,24岁,大网膜梗塞伴右下腹痛。盆腔轴位增强CT示结肠前方局灶得、脂肪肿块伴软组织索条(箭头),右下腹大网膜梗阻特征性表现。经鉴定无其她引起腹痛得病因。图9:男,36岁,大网膜梗塞伴腹痛。轴位增强CT示一个浑浊得脂肪区域(箭头),为大网膜梗塞得典型表现 n网膜扭转就是引起网膜梗死少见原因。在大网膜扭转中,常常可见大网膜内血管回旋(图10)n左侧梗死也可能会自发地发生(图11)n梗死得不寻常得位置更常见于手术创伤或手术后导致网膜血管供应改变继发梗死(图12,13)。少许结肠壁增厚,网膜炎蔓延所致。n图10:男,51岁,大网膜扭转。轴位增强CT示大网膜内一脂肪区域伴有血管漩涡样变,这一表现提示由扭转引起得大网膜梗塞。n图11:女,25岁,网膜左侧梗塞伴左下腹痛。盆腔轴位增强CT示左下方部一脂肪浑浊区域(箭头),这一表现提示大网膜左侧梗塞。患者疼痛对症治疗后好转。图12,女,78岁,大网膜脂肪坏死,有脾切除史。腹部轴位增强CT示脂肪内多发模糊区域,这些表现提示大网膜脂肪坏死。在随访图像上,这些区域出现钙化。图13,女,52岁,大网膜梗塞伴腹痛。轴位增强CT图像示肝脏前方一中心软组织密度,周围见晕环,这一表现提示一个小得网膜梗塞。表现与肠脂垂炎类似;但就是结肠肠脂垂不会到这么远。其她影像检查表现n在超声中,大网膜梗死在重点区域出现强回声脂肪,这个区域相当于压痛得部位(图14)。n大网膜梗死很少会转变为感染与肿块样损害或者进展成脓肿(图15)。n在正电子发射断层扫描(PET),大网膜梗死可显示为轻度摄取F18脱氧葡萄糖(FDG)(图16)。男,21岁,网膜梗塞伴右下腹痛。(a)彩色多普勒超声在相应疼痛区域探及一卵圆形无血流区域(箭头)。(b)与超声同一天得轴位CT图像示独立得、包裹性脂肪肿块靠近升结肠,这一表现提示右下腹部网膜梗塞。患者经治疗症状缓解。女,76岁,网膜梗塞伴感染,有远段胰腺、脾脏及结肠切除病史。(a)轴位CT增强图像示右腹部片状脂肪浑浊区域(箭头),这一表现提示术后右侧网膜梗塞。(b)5天后轴位CT图像示网膜梗塞,其边缘强化,见脂-液平与内部小气体,这些表现提示存在感染。(c)21天后轴位CT图像示网膜梗塞区感染环状强化及脓肿向前腹壁蔓延。随后感染灶行经皮导管引流。图16,男,78岁,胰腺癌患者网膜梗塞。(a)轴位CT示一局灶得脂肪索条(箭头),提示网膜梗塞。(b)PET/CT图像示网膜梗塞区域FDG摄取。包裹性脂肪坏死包裹性脂肪坏死可以发生于身体得任何部位,认为就是由外伤或缺血性损伤导致脂肪变性得结果,脂肪坏死机化形成薄壁或厚壁纤维囊(图17)偶尔,包裹性脂肪坏死会伴发感染或钙化(图18)。影像表现复杂,具有轻度得占位效应,周围纤维壁可轻度强化,类似于脂肪肉瘤(图19,20)。图17:男,75岁,囊样脂肪坏死,有胆囊切除病史。轴位CT示左腹部一圆形囊样病变(箭头),中心为脂肪密度,这一改变提示脂肪坏死。图18:男,50岁,脂肪坏死伴钙化,有胰尾末端神经内分泌瘤切除病史。(a)术后轴位CT图像显示胸骨剑突后方模糊得脂肪坏死(箭头)。(b)1个月后轴位CT示在脂肪坏死区出现钙化(箭头)。(19)男,72岁,包裹性脂肪坏死,有Whipple病(肠脂肪肉芽肿症)病史。轴位CT示网膜上一个被包绕得脂肪坏死区,内部见不规则得分隔,类似于分化良好得脂肪肉瘤。随访数年证明脂肪坏死区减小,最后完全消失。(20)女,61岁,包裹性脂肪坏死。(a)T1WI图像显示肿块内部高信号(箭头),提示内部存在脂肪。(b)T2WI脂肪抑制序列图像显示肿块不能够被完全抑制,可能就是由于水肿所致(箭头)。由于担心就是脂肪肉瘤,所以肿块被切除,证明就是包裹性脂肪坏死。(Case courtesy of Howard Harvin,MD、)脂肪坏死与脂肪肉瘤得区别(临床病史很重要):n不浸及邻近器官n在触诊中有触痛n通常有手术史 n自然进程就是大小随时间推移而减小(图21)在某些情况下,组织取样对于一个复发得脂肪肉瘤与脂肪坏死之间进行区分可能就是必要得 图21,女,58岁,包裹性脂肪坏死。下腹部轴位增强CT图像及随访超过6个月图像显示包裹性脂肪坏死(箭头)随时间推移逐渐减小,包囊增厚。n(22),女,68岁,复发得脂肪肉瘤。轴位CT增强图像显示一混杂包裹性脂肪肿块靠近做出腰大肌(箭头),经病理证实为脂肪肉瘤。她得影像表现类似于脂肪坏死。n(23)男,50岁,复发得脂肪肉瘤。轴位CT示复发得脂肪肉瘤(箭头)经腹壁裂隙疝入前腹壁,呈轻度得脂肪索条,类似于脂肪坏死。病理证实为脂肪肉瘤复发。图24:女,63岁,肾移植术后退化。盆腔水平得轴位CT图像示右侧肾窦脂肪肥大(箭头),表现提示肾移植术后失败,表现类似于脂肪坏死。胰腺炎及脂肪皂化肠系膜与腹膜后脂肪坏死可能由胰腺炎所致得脂肪皂化引起 机制:受损胰腺释放得脂解酶自动消化胰腺实质与胰周脂肪组织。受损得脂肪组织激活了巨噬细胞及其她炎性介质,这加剧了炎症反应。由于磷脂酶与蛋白酶水解脂肪细胞质膜,甘油三酯被释放并水解,产生游离得脂肪酸结合血清钙形成沉淀得钙皂。在胰腺炎得急性渗出液与腹水消退后,在整个腹腔与腹膜后可以看到散在得脂肪坏死结节(图25、26),可出现占位效应与延迟强化。图25,女,57岁,胰腺炎、脂肪皂化伴有脂肪坏死结节。(a)胰腺炎急性期轴位CT显示急性渗出与腹水。(b)一个月后轴位CT示腹膜后散在脂肪坏死结节(箭头及圆圈)。图26,男,22岁,白血病骨髓移植术后,深部结节样脂肪皂化。(a)胰腺炎急性期冠状CT成像示沿小肠得积液。(b)4个月后冠状CT示沿横结肠系膜得深部皂化脂肪结节(箭头),这个表现类似于腹膜癌播散。脂肪增生与脂营养不良脂肪增生即引起局灶性脂肪细胞增殖,最常发生在胰岛素依赖得1型及少部分2型糖尿病患者皮下注射区域。(图27)识别脂肪肥大得区域就是重要得,因为她们影响胰岛素得吸收。外观与脂肪肉瘤相似,但具有特征性:n胰岛素依赖型糖尿病史 n皮下注射位置(而非经常出现在脂肪肉瘤病例中得腹膜后或大腿位置)