肝硬化PBL.ppt

肝硬化病例PBL总结2014.11.26 小组成员小组成员鱼亚妮，王颖，杨梦祺，付依林，陈佳文，王理蓉，朱康，杨元兴，彭一钊，张伟亮我们面对的临床真实案例我们解决了什么问题AFP增高的临床意义漏出液与渗出液的鉴别B超对肝硬化的诊断价值门脉高压可能的原因肝硬化右侧胸腔积液胆红素的代谢肝功检查肝区疼痛布加综合征肾脏并发症肿瘤标记物凝血酶原活动度乙肝病毒基因定量检查GPT、GOT在肝炎进展中的变化病史调查查体实验室检查其他辅助检查我们的思路确诊，治疗鉴别诊断一、病史及临床表现一、病史及临床表现1.现病史：进行性腹胀饭后加重；乏力、偶伴胸闷气短；牙龈出血；食欲差，进油腻食物后稀便，2-3次/天；小便量少。2.家族史：两兄长患有肝病，具体情况不详；父亲死于肝癌。3.既往史：无手术史；无输血史。3.查体：体温：38.0度；脉搏90次/分；呼吸20次/分；巩膜黄染；右下呼吸音减弱；腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，腹部有压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性；双下肢凹陷性水肿；脾肋下2cm。二、实验室检查及其他辅助检查肝功检查肾功检查电解质凝血全套肝炎病毒系列HBV-DNA定量肿瘤系列上腹部B超胸片上腹部CT胃镜检查腹水检查1 肝功能检查肝功能检查总胆红素47.4umol/L(3.417.1)直接胆红素22.80umol/L(06.8)间接胆红素24.60umol/L(1.710.2)总蛋白52.3g/L(6080)白蛋白28.8g/L(4055)球蛋白23.5g/L(2030)白球比值1.05(1.52.5:1)倒置谷草转氨酶102IU/L(840)谷丙转氨酶120IU/L(540)碱性磷酸酶200U/L(40150)累及肝实质的肝胆疾病（如肝炎、肝硬化）谷酰转肽酶47U/L(1150)总胆固醇3.0mmol/L(2.96.0)肝细胞性黄疸严重肝功能损伤提示可能慢性病毒性肝炎 2 肾功能检查肾功能检查肌酐56umol/L(53106)尿素氮27mmol/L(3.27.1)3 电解质电解质K+3.3mmol/L(3.55.5)Na+127mmil/L(130150)4 凝血全套凝血全套凝血酶原时间16s(1214)凝血酶原活动度70%(75100)小于40%可诊断急性重症肝炎5 肝炎病毒系列肝炎病毒系列HBsAg(+)HBeAg(+)HBcAb(+)HCV-Ab(-)急性或慢性乙型肝炎，或无症状携带者6HBV-DNA定量定量1.0E+007(1.0E+003)说明患者体内有乙肝病毒，病毒复制活跃，有传染性7肿瘤系列肿瘤系列 AFP3.5ng/mlCEA1.78ng/mlCA19922.3U/mlCA12528U/ml8 上腹部上腹部B超超肝表面光点增粗，肝脏体积缩小，门静脉1.4cm（增粗），胆囊壁毛糙，脾脏肋下2cm可及，腹腔可探及1012cm的液性暗区9胸片胸片右侧胸腔积液10 上腹部上腹部CT肝脏体积缩小，肝裂增宽，脾大，腹水11 胃镜检查胃镜检查胃粘膜弥漫充血，呈马赛克样改变，见浅糜烂灶，可见食管、胃底静脉曲张三、并发症三、并发症1.上消化道出血食管胃底静脉曲张出血：病人胃镜下可见食管胃底静脉曲张，进食粗糙食物或剧烈咳嗽后可能诱发大出血；溃疡和出血糜烂性胃炎：病人胃镜下可见胃黏膜马赛克样改变及浅表糜烂，是由于门脉高压使胃黏膜静脉回流淤滞，代谢产物堆积，易发生溃疡；门静脉高压性胃病：胃黏膜下动静脉交通支开放，毛细血管扩张，胃镜下可见胃黏膜弥漫充血，继续发展可能发生持续性渗血。2.感染自发性细菌性腹膜炎由于腹水是良好的培养基，肝硬化患者出现腹水后容易导致该病。起病缓慢者多有低热、腹胀或腹水持续不减。该患者查体脾脏肋下2cm，提示脾功能亢进，可有白细胞和血小板的减少。而血常规中白细胞计数正常范围之内，同时病人腹水化验显示为漏出液，但细胞定量数值大于漏出液的标准，提示可能存在感染；3.电解质和酸碱平衡紊乱病人表现为低钾低钠。病人腹泻以及肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱，导致水钠潴留，而抗利尿激素对水的重吸收作用更强，从而发生稀释性低钠血症与低钾血症。低钾，低氯血症以及代谢性碱中毒容易诱发肝性脑病。4.其他并发症病人肿瘤标志物系列检查结果无原发性肝癌证据；根据病人肾功能检查不足以诊断为肝肾综合征；肝硬化其他并发症如胆石症、门静脉血栓、肝肺综合征等，病人均无相应表现。而肝性脑病发生在正规治疗病情稳定后。四、鉴别诊断1.消化吸收不良相关的胃肠道疾病：肝硬化代偿期主要表现为消化吸收不良的症状，故应与之鉴别，消化吸收不良的胃肠道疾病可有相应部位的压痛，大便性状的改变等等。必要时可检测肝炎病毒抗原、抗体，后选用B超、X线等辅助检查进行鉴别。2.引起腹水和腹部膨隆的疾病：需与结核性腹膜炎，腹腔内肿瘤，巨大卵巢囊肿，缩窄性心包炎等鉴别。具体可以根据膜水的性质，PPD试验，T-SPOT试验B超、CT等辅助检查进行鉴别。3.肝脾肿大的鉴别：原发性肝病：可以通过B超，DT，肿瘤标记物等鉴别。慢性肝炎寄生虫感染：寄生虫感染如疟疾，血吸虫感染，肝包虫病等可以引起肝脾肿大，疟疾感染有周期性发热，血吸虫感染可有便血，贫血等，必要时可检测血清抗体，肠镜、B超、CT等辅助检查。血液病：骨髓穿刺、B超、CT等辅助检查可以鉴别。五、诊断乙型肝炎病毒感染肝硬化肝性脑病自发性腹膜炎肝硬化性胃病六、治疗 原则原则：改善肝功能，治疗并发症，延缓或减少对肝移植的需求 (一一)、保护或改善肝功能保护或改善肝功能1.去除或减轻病因(1)抗HBV治疗常用药物有拉米夫定，阿德福韦，恩替卡韦等(2)抗HCV治疗干扰素(3)针对其他病因治疗2.慎用损伤肝脏的药物3.维护肠内营养4.保护肝细胞（二）、（二）、门脉高压及其并发症治疗门脉高压及其并发症治疗1.腹水(1)限制钠水摄入(2)利尿(3)TIPS(4)放腹水加输白蛋白(5)自发性腹膜炎抗生素2.食管静脉曲张破裂出血的治疗及预防对因治疗，口服抑酸药，内镜结扎治疗，TIPS（三）、（三）、其他并发症的治疗其他并发症的治疗1.胆石症内科保守治疗2.感染广谱足量肝肾毒性小的抗生素3.门脉血栓形成抗凝溶栓4.低钠血症5.肝肾综合症肝移植6.肝肺综合症吸氧1.休息2.禁止喝酒3.进食流食4.避免感染5.精神心理治疗（四）、手术（四）、手术 肝移植肝移植（五）、患者教育（五）、患者教育七、病情发展肝性脑病诱因：喝了鸡汤(高蛋白饮食）机制：氨中毒鸡汤是富含蛋白质的食物，肝功能不全时，一次大量摄入蛋白质食物，蛋白质被肠道细菌分解，产生大量氨以及有毒物质，血氨增高，诱发肝性脑病。表现：神经兮兮,胡言乱语,夜晚不寐,具有强烈的攻击性处于第二期即肝昏迷期治疗：停止食用鸡汤，可用食醋灌肠，服用乳果糖，口服抗生素，服用鸟氨酸和天冬氨酸混合制剂，可服用褪黑素调整睡眠倒错，使用抗组胺药抑制烦躁八、出院医嘱一、一般注意事项一、一般注意事项1.休息。不宜进行重体力活动及高强度体育锻炼，代偿期患者可从事轻工作，失代偿期患者应多卧床休息。保持情绪稳定，减轻心理压力。2.避免感染。居室应通风，避免着凉和不洁饮食。3.有腹水时要卧床休息，增加营养。4.腹水明显时还要限制水的摄入，一般进水量以控制在每日1000ml以内。5.伴有食道静脉曲张者，应避免刺激性的及硬的食物，以免损伤曲张的食道静脉造成大出血。6.有肝昏迷可能时，应限制蛋白质的摄入，三餐应以蔬菜为主。7.禁酒戒烟，不要滥用“护肝”药物。8.应定期到医院作肝功能、甲胎蛋白、超声波等检查9.有轻微肝性脑病患者的反应力较低，不宜驾车及高空作业。二、饮食禁忌二、饮食禁忌1.禁酒。酒精主要靠肝脏代谢，而当肝细胞已经受损，对酒精的代谢能力极低，喝酒容易造成使肝功能恶化。2.少吃油腻、油炸、腌制品、发霉的食物及含有人工色素、人工添加剂的食物。3.忌食过多的蛋白质。4.忌过量食糖。若病人长期大量地进食糖，就会出现肝性糖尿病和脂肪肝，给肝硬化的治疗增加困难。5.忌食辛辣食物。病人若进食辣椒等辛辣食物，会促使胃黏膜损伤，诱发上消化道出血，引起肛门灼痛和大便次数增多，加重痔疮，引起肛裂。6.忌食盐过量。以低盐饮食为宜。未行TIPS的腹水患者，每日食盐约1.52g。TIPS术后患者不避限盐和水。7.忌滥服药物。由于肝硬化时肝功能降低，药物在肝内的解毒过程大大减慢，会在体内产生蓄积，特别是麻醉药和镇静药不仅对肝脏有直接毒性作用，而且会诱发肝昏迷。所以，要尽量少用药，所用药物必须是非用不可才用，最好在医生的指导下用药。8.忌吃过硬食物。三、饮食原则三、饮食原则1.食谱应多样化，讲究色美味香及软烂可口易消化。2.要有足够的热量。充足的热量可减少对蛋白质的消耗，减轻肝脏负担，有利于组织蛋白的合成。3.要有全面而丰富的维生素。B族维生素对促进消化、保护肝脏和防止脂肪肝有重要生理作用。维生素C可促进新陈代谢并具有解毒功能。脂溶性维生素A、D、E对肝都有不同程度的保护作用。4.适量的蛋白质。吃易消化的蛋白质食品。多吃一些容易消化的蛋白质食品，如深海鱼类、低脂牛奶、蛋白、豆腐等。5.糖类供应要充足。6.脂肪不宜过多，禁用动物油，可采用少量植物油。7.少食多餐。肝硬化病人的消化能力降低，每次进食不宜过量，以免加重肝脏负担。诊断流程图？病史调查病史调查1.现病史：进行性腹胀饭后加重；乏力、偶伴胸闷气短；牙龈出血；食欲差，进油腻食物后稀便，2-3次/天；小便量少。2.家族史：两兄长患有肝病，具体情况不详；父亲死于肝癌。3.既往史：无手术史；无输血史。查体查体：体温：38.0度；脉搏90次/分；呼吸20次/分；巩膜黄染；右下呼吸音减弱；腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，腹部有压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性；双下肢凹陷性水肿；脾肋下2cm。实验室检查其他辅助检查实验室检查其他辅助检查肝功检查/肾功检查/电解质凝血全套/肝炎病毒系列/HBV-DNA定量肿瘤系列/上腹部B超/胸片上腹部CT/胃镜检查/腹水检查诊断，治疗诊断，治疗乙型肝炎病毒感染肝硬化肝性脑病自发性腹膜炎肝硬化性胃病鉴别诊断鉴别诊断1.消化吸收不良相关的胃肠道疾病：2.引起腹水和腹部膨隆的疾病：3.肝脾肿大的鉴别：并发症并发症上消化道出血电解质紊乱肝性脑病自发性腹膜炎肝硬化性胃病Thankyou