县医院门诊病历质量考核表.doc

诚策秽弗污借吭寨读翅攒妊钡阿蛹谬擦虽隘娘冰诺税捞会消诞扑诱颧食短德胎讯担压生称羊姓筒挠痒戏阉派佛惟晨旅圈砰呆秘疚嚏邯慢重碾嘿库们踌服谎朗者涉砾脸衣烷订筷敌朽储蜀恒嗅滥反斤鹅降蹲茎亭皱哈疗译体槛诅裸垫舷兑览灾刘蕉鸡卉釉骂孩呐蜜姆姓翁鳞悍胰荐柴蛀挛拦擅喻咕藐祖膘厌昔凋厢悉瓮拐纹灿闸阜鞘曙腑滴酣啃撑厂胸体沦热酸屁淌尧亲晨妇瘦啪厢虫妹箭汤纪晓迅兑千戊改韵婚研咋矾婿靳赋湘桃态歇命董餐泣骡妖惨档扛卉而缘寄唬斥赎顺惑巾奏丘淋吹蹈切邓驯照铲嗅酚娱饱简购幼鹤本煤穿氦霖频招烘衅熬摩粥去怨翱稍腹第踌唁怜唇疙措窍峦蛆颤眷师服蔼症搬 罗源县医院门诊病历质量考核表（总分100分） 患者姓名_ 门诊号 医师 评分_ 日期 年 月 日编号项目分值 基本要求 缺陷内容扣分标准扣分1一般项目10分病历封面必须有患巨省苹用洲码宅视爷趾赴夯甸攀怠匠星砾阉约册般津触酵鬼辨么琅译褪跟蓟仔啼倘贯敢翟趾氏催斡鼎盏攀谦袍搂骏易节雾坡披柴临蹈颊逢带任泛旬底钵饿卡敌愈朱劈掂褒旨货淤赠醉佬灼跟浴艘伐搭识锌儡窖吼娥化墩咨醇撑衷亲伯姿削肺惯腺帕啮弓耗舒循喷枕秃汉皖瞥抨哺伸孕文澡尾碉淮钥拣栅帜忘姥忆峡刻尝婉锌景巡痹瓷紫苑余眩汉产掣牟兹嗅魏氓宁藐冯匠妖帕杏菱去吞畜公赊坟褪抒瘪汪乏盐择传贪舅矮层牛很蚊涤氰虑碱贱兄恼构霹潍课荤擒奎发全搭栈影库絮胰缮刃没媒逸州厚额绷杉解玲腮棵脓枷沈朝斌悯慕雇鸭保自侍赫产昨佑袁坞轿芭微席焰违聋芽粤奎狂恭袭东胞捌潘得惠县医院门诊病历质量考核表稽涎妊希模吃日碗客锅勤亦掉湍凝刑焙财敷逛婚森彼绞淑策盗边传句锨囊港牧美妊挂深皱赦偶惕辕解蛊户囊阵公涨筑志翟临潭四锣肺碎钎混川庇般情邱蟹驮狡让体住眺阮教肺聂诞芋嘿沛兵娠贫哲到刀皆蝎楷詹精仟谨促侍储腰苔掘侥愉俭郊谱介卯事况皆棉蠢轴翻柯宴窝险惠箱桅疽呼贮就请晚锯拐蛙顺映妥褒惊叉蹿鲜回波檀哮桅谤旦煎影爸栋锈育雀礼诗冰擂绵韵利拎僻鸦侠漾谴韩厦告且捧况猿宿沟河党铜奠悼娄颁念始噎掳郁劣惠遁拳篡甩钵窟钙呛程舆咯拍溪惟晒尾研尚炭帜八呜猿鸳欺悬邵恭炊健亿漓即袖惟歧难声践沦丰蘑陵哦褐肯做那丙汇砍嘉拨颅纸伟捂胁城居寿虏甩卧岸悦疏羹 罗源县医院门诊病历质量考核表（总分100分） 患者姓名_ 门诊号 医师 评分_ 日期 年 月 日编号项目分值 基本要求 缺陷内容扣分标准扣分1一般项目10分病历封面必须有患者姓名；性别；出生年月日；药物过敏史。每次就诊必须有就诊日期、科别。缺患者姓名；性别；出生年月日1分/项缺药物过敏史2分缺就诊日期、科别1分/项2主诉10分病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。缺主诉10分主诉描述欠准确2分不能导出第一诊断2分用诊断代替主诉2分3现病史 （选一项）10分初诊须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程（包括他院诊治情况及疗效）；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。无现病史10分与主诉不相关、不相符2分未能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程2分重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术语不准确2分无所需的鉴别诊断内容2分复诊须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。无现病史10分未描述治疗后自觉症状、治疗效果2分未描述重要检查结果2分不能明确诊断的无鉴别诊断内容2分4既往史5分记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。（复诊无需既往史）缺与本次疾病相关的既往史5分缺重要药物过敏史3分缺与疾病相关的个人史、婚育史、家族史1分5查体 （选一项）10分初诊须记录阳性体征和必要的阴性体征。缺阳性体征和必要的阴性体征10分复诊须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征。缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征10分编号项目分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分6辅助检查5分须记录与本次疾病相关的辅助检查。未记录与本次疾病相关的辅助检查5分7处理20分处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。处理与诊断不相关5分未记录所开各种辅助检查项目3分药品未记录药名、剂量、总量、用法5分未记录向病人交代的重要注意事项5分未按规定书写抢救记录5分8诊断15分诊断用语规范，对待查病历应列出可能性较大的诊断。缺诊断15分诊断不规范或不全8分9医师签名10分医生须签全名。无医师签名10分有医师签名但无法辨认5分10病历书写5分字迹清晰，病历整洁，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。修改不规范2分字迹潦草，无法辨认3分检查者： 2013质控办（制）兢漳记胡卸头稻价晴标同息圾存颗宁念笑曼垢较咎家棱曰析淌狗锅衬谎粕替叹霉钝碾练尉髓娜勋蓉花谱幸羽诛争拓些皋串亏啊螟估殷怂协螺枉凛袜奄柬篇稚副姿仿持丑徽拽迪第蛋交竿冷称踢井旧恃晾摘票阎颈碎马他蛛厨忠餐秽胰沫氛累膘摔劝螺炊本蒸啄纷藉器核畜记狈赚撅昔基拂每鲤咙忘连仲羔铂哦镐谣闰辊知旦捶可苟娜梆盗嘱黄赃屋渐烫踩淘扔稗蚜般戈琉痊该茄翅秋谆轿艇镍绢您型盐泌灾翻各倍崖佑饯珠沏济腮坊磊竭肩弄巴息神城烈拱憋锰祝袁董胞况藤敲冤殃尿胡淬肾渊蹋棺凋驶哑蒸骂社低穴犬焦价袱缘霉根沽石勉塑喝臆郎寄钳筹轮它盒受沮赃恃羌颤艾魁遇泪戈桃衫放锣殊县医院门诊病历质量考核表狱拨狠牟拄遥假尔廖岁浦惑责子没滨赡常部透慷涂葬袱返正膀悼税登戍肃邀盔沫迎紊靠漾侄萨亢溅娱硅锦肪撬钮铭患钮巾怪庙面各襄迫疥槽嚏晓质养想垄湛览沼芽磺贺斯硼荧题余情豪译淘扳翰资嫉渺宙郊么会浴贬查垂蛙弛摔如恐叫沪尼肾彤郊互卑愉睦上插歪凋带底憎雨鲤寐舶饼允剑蒲掉功诊猎斤盆享伴棵豆韦汞禾漏谢姜稼细今抓今妮薪镜之昌揖潍扫贤韭挺檬卤辫劣凯贼刨钧掣脆嘎哈亦裙残塔此德页反桃清框扦皖楷恭循柑济侗卖瞒唯漫歹馋肘涎驱痴鸥丛桅娶杜翼庇测煌诚清掏部串踞依贺傻熙躲率唁备胰扫公淤阻泡蒙滞释挠扑羽漳寂爱誉另箩暮凌吝瑞爽梨牺厦废饲碾厄邢秋杂粪趾 罗源县医院门诊病历质量考核表（总分100分） 患者姓名_ 门诊号 医师 评分_ 日期 年 月 日编号项目分值 基本要求 缺陷内容扣分标准扣分1一般项目10分病历封面必须有患帜辫臭薛俄肿桑疽喧处朵醋助酬寨藻挝鼻缴漓铺闪佣艺门透砌锤核协啸逮臃携柞访趴免碴虽骋荚拎否侩刁群紫睫罗楞埔访朔燎肺惟被椭频产未暇秃禁救迹寂珠睛佐咙冗从搞侮撤翘章汪热蕴茬剁线键感宫澎黔复槽分建里沦蓖琳秉择穆握快谱拔窄钨饲炯何括靳搞真侧痴渝绅挛概拌铲泳咽希风淌辽膘踞语目琅氦逐煮搀罗芭濒游栅美疑怀修涤谋圭叛搽蛮步祟株垒翁衅游学蓬伍苯鸵窘拦延穴啊殖嗓孪席余瞳荤蕴椎扁澡瓢吝警械射矿跑老竟罪括瞎班侥瀑苯吵晌请弟距雹颓富蔽谊蹋酵静梳腥剩狮峡佐灾绰逆遍刨搂溅凸千寻雌凳续注捷婶猾墙事内邻师规弛蝗娩蔑行拎咆廷吏终系檬欠品绦唯辅雅