县人民医院病历质量管理实施方案及细则.doc

CHISC.NET - 全国医疗信息化联盟 ,为全国医疗信息化人士提供最强大的资源共享平台 县人民医院病历质量管理实施方案及细则 县人民医院 2010-06-11 08:29:26 作者:翟永丽 来源:医务部文件 文字大小:大中小病历质量管理实施方案 病历质量是衡量医疗质量的重要指标，是医院管理关注的重要内容，因为病历是医护人员对病人诊疗过程的全部记载，因此对病历书写质量的监控是医疗质量管理的重要环节，是提高医院医疗质量的重点。患者出院时病历经过整理、装订、归档后形成病案，病案是医疗信息的只要来源，也是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据。已经形成病案，任何人不得更改，可见病历质控是非常重要的 一、管理办法 1、实行院、科两级质量管理体系加强对住院病历质量的监督，首先科室主任对本科的病历质量进行全方位的管理。出科病历要达到甲级病历要求。医务部对全院临床科室医疗质量定期检查和不定期抽查，检查形式为： 1.1定期组织全院性医疗质量大检查； 1.2配合值班领导检查； 1.3各种临时性不定期检查。 2 、检查内容 2.1病历书写格式 严格按照2010年病历书写基本规范要求的书写格式书写。 2.2病历内容 严格按照2010年病历书写规范对门急诊、住院病历书写要求进行检查，特别是对病历的内在质量进行检查。例如：入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、病案首页的填写等。特别注重对首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度医疗核心制度的落实进行检查。 2.3受检病历由检查者与科室共同随机抽定。 2.4受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认 3 、由医务部牵头抽调专家组成医疗质量评价组织，成员由科室负责人或学科带头人组成，并根据工作需要临时抽调其人员组成医疗质量评价小组，对临床科室进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩。 4、病历质量评价采取核算制，直接参与分配中去，尽量联系到个人，不能确定个人的要联系到科室。 二、奖罚措施 1、医院将每次检查及各种随机性抽查的结果，纳入年度优秀病历管理科室评定范围，评出一 、二、三等奖。 2、质控科根据终末病历的检查标准，对全院病历进行检查。根据检查情况，评出每季度的优秀病历书写者。 3、对书写有缺陷的病历，扣罚措施以住院病历质量评价标准为根据，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩。发现问题，责成当事人立即纠正，处理按病历质量管理有关规定执行。 医务部 2010年3月 附：病历管理实施方案细则 病历质量管理实施方案细则 为规范病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故发生，全面提高我院医疗人员综合素质和医疗技术水平，现结合我院实际特制定本管理措施及实施方案。 一、管理办法 1、医务部对全院临床科室医疗质量定期检查和不定期抽查，检查形式为： 1.1定期组织全院性医疗质量大检查； 1.2组织医疗质量行政督导检查； 1.3配合值班领导检查； 1.4各种临时性不定期检查。 2、由医务部带头抽调专家组成医疗质量评价组织，成员由科室负责人或学科带头人组成，并根据工作需要临时抽调其人员组成医疗质量评价小组，对临床科室进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩。 3、医疗质量评价采取核算制，直接参与分配中去，尽量联系到个人，不能确定个人的要联系到科室。 二、奖罚措施 1、由质量评价组织进行的检查及各种随机性抽查，纳入季度优秀病历评定范围，一等奖200元，二等奖100元，三等奖50元。 2、医疗质量评价组织成员无正当理由不服从医务部安排，推诿或拒绝参加全院医疗质量检查要通报批评。 3、扣罚措施详见住院病历质量评价标准为根据，根据我院医疗矛盾的质量处罚规定之，具体如下： 1、24小时内未完成住院记录 扣5元 2、主诉描述不清、不准确、不能寻出第一诊断 扣2元 3、缺与本次入院有关的重要阳性症状记录 扣2元 4、缺既往史、个人史、婚育史（女性月经史）、家族史一项 扣2元 5、缺体格检查 扣5元 6、体格检查遗漏主要阳性体征 扣2元 7、表格病历体格检查缺一项 扣2元 8、专科情况记录有缺陷 扣1元 9、辅助检查缺项 扣2元 10、缺初步诊断或缺住院病历及审阅医师签名，自己不清晰，不承认，审阅医师非主治医师以上职称 每项扣3元 11、初步诊断书写有缺陷应有补充、修正诊断及日期和修改者签名 缺每项扣1元 12、住院记录、医嘱签字，不规范修改 每三处扣2元 13、上级医师审查签字不及时，不规范一处扣上级医师2元 14、病程记录完成不及时，延迟一天或提前一天扣主治医师2元 15、姓名、性别、日期错误 每处扣2元 16、首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据，鉴别诊断）、诊疗计划 每项扣5元 17、产后病历缺新生儿记录 扣10元 18、入院8小时内未完成首次病程记录 扣3元 19、首次病程记录缺某一部分 扣2元 20、重要的病情变化未记录或重要的治疗措施未记录每次扣2元 21、重要的医嘱更改无病程记录及分析 扣20元 22、对病情变化缺分析及相应处理意见或对检查结果缺分析及相应处理意见 每次扣5元 23、缺抢救记录或未在6小时之内补记 扣10元 24、抢救记录有缺陷 每处扣2元 25、缺交接班记录或持出、持入记录或阶段小结 每项扣3元 26、疑难病例缺讨论记录或缺会诊记录单 每项扣3元 27、缺特殊检查（治疗）操作记录 扣10元 28、缺出院前一天或当天病程记录 扣2元 29、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，内容包括：医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 缺每项扣3元 30、疑难危重病例缺科主任及副主任医师以上查房记录 扣3元 31、日常查房记录未按规定定时完成 每次扣2元 32、择期手术缺术前小结 扣10元 33、术前小结有缺陷或术前讨论记录有缺陷 每处扣1元 34、缺术前讨论记录 扣3元 35、缺术前24小时内手术者查看病人记录 扣2元 36、缺缺麻醉、手术记录或术后首次病程记录 扣10元 37、麻醉记录有缺陷 每处扣1元 38、手术记录未在24小时内完成 扣5元 39、缺术后连续3天病程记录每天 扣1元 40、缺术后3天内手术医师查房记录 扣2元 41、缺术后48小时内麻醉随访记录 扣3元 42、缺手术或麻醉前谈话记录及委托书 扣5元 43、缺出院、死亡记录 扣10元 44、未在出院后24小时内完成出院、死亡记录 扣5元 45、出院、死亡记录缺部分内容或缺医师签名 扣2元 46、缺死亡病例讨论记录 扣10元 47、对诊断和治疗起决定性作用的检查有条件而未做 扣5元 48、住院48小时缺常规辅助检查结果或有医嘱缺检查报告单 扣2元 49、缺病理报告单（特殊情况出院时说明原因） 扣5元 50、辅助检查单粘贴不规范，阳性结果标识不清 每处扣1元 51、缺整页病历记录造成病历不完整 扣10元 52、模仿他人或替他人签名 扣2元 53、页眉栏填写不完整 每处扣1元 54、医嘱深改或下达、执行、停止时间不具体 扣5元 55、医院感染病例漏报 扣5元 56、缺特殊检查（治疗）或手术（麻醉）同意书或缺患者（亲属等）签名 扣10元 57、未签注医疗事务代理人授权书或治疗药物意向书或自费项目同意书 每次扣2元 58、已输血无患者（亲属等）签名的输血同意书 扣10元 59、放弃挽救无患者（亲属等）意见及签字手续 扣10元 60、由质控科提供每月每科室发现一份乙级病历扣主治医师20元，一份丙级病历扣主治医师50元 61、每月每科室缺陷扣罚金额超过200元，按金额10%扣罚科主任。 医务部 2010年1月 个人工作业务总结本人于2009年7月进入新疆中正鑫磊地矿技术服务有限公司(前身为“西安中正矿业信息咨询有限公司”)，主要从事测量技术工作，至今已有三年。在这宝贵的三年时间里，我边工作、边学习测绘相专业书籍，遇到不懂得问题积极的请教工程师们，在他们耐心的教授和指导下，我的专业知识水平得到了很到的提高，并在实地测量工作中加以运用、总结，不断的提高自己的专业技术水平。同时积极的参与技术培训学习，加速自身知识的不断更新和自身素质的提高。努力使自己成为一名合格的测绘技术人员。在这三年中，在公司各领导及同事的帮助带领下，按照岗位职责要求和行为规范，努力做好本职工作，认真完成了领导所交给的各项工作，在思想觉悟及工作能力方面有了很大的提高。 在思想上积极向上，能够认真贯彻党的基本方针政策，积极学习政治理论，坚持四项基本原则，遵纪守法，爱岗敬业，具有强烈的责任感和事业心。积极主动学习专业知识，工作态度端正，认真负责，具有良好的思想政治素质、思想品质和职业道德。 在工作态度方面，勤奋敬业，热爱本职工作，能够正确认真的对待每一项工作，能够主动寻找自己的不足并及时学习补充，始终保持严谨认真的工作态度和一丝不苟的工作作风。 在公司领导的关怀以及同事们的支持和帮助下，我迅速的完成了职业角色的转变。一、回顾这四年来的职业生涯，我主要做了以下工作：1、参与了新疆库车县新疆库车县胡同布拉克石灰岩矿的野外测绘和放线工作、点之记的编写工作、1:2000地形地质图修测、1:1000勘探剖面测量、测绘内业资料的编写工作，提交成果新疆库车县胡同布拉克石灰岩矿普查报告已通过评审。2、参与了库车县城北水厂建设项目用地压覆矿产资源评估项目的室内地质资料编写工作，提交成果为库车县城北水厂建设项目用地压覆矿产资源评估报告，现已通过评审。3、参与了新疆库车县巴西克其克盐矿普查项目的野外地质勘查工作，参与项目包括：1:2000地质测图、1:1000勘查线剖面测量、测绘内业资料的编写工作；最终提交的新疆库车县康村盐矿普查报告已通过评审。4、参与了新疆哈密市南坡子泉金矿2009年度矿山储量监测工作，项目包括：野外地质测量与室内地质资料的编写，提交成果为新疆哈密市南坡子泉金矿2009年度矿山储量年报，现已通过评审。6、参与了新疆博乐市五台石灰岩矿9号矿区勘探项目的野外地质勘查工作，项目包括：1:2000地质测图、1:1000勘探剖面测量、测绘内业资料的编写工作，并绘制相应图件。7、参与了新疆博乐市托特克斜花岗岩矿详查报告项目的野外地质勘查工作，项目包括：1:2000地质测图、1:1000勘探剖面测量、测绘内业资料的编写工作，并绘制相应图件。通过以上的这些工作，我学习并具备了以下工作能力： 1、通过实习，对测绘这门学科的研究内容及实际意义有了系统的认识。加深对测量学基本理论的理解，能够用有关理论指导作业实践，做到理论与实践相统一，提高分析问题、解决问题的能力，从而对测量学的基本内容得到一次实际应用，使所学知识进一步巩固、深化。2、熟悉了三、四等控制测量的作业程序及施测方法，并掌握了全站仪、静态GPS、RTK等测量仪器的工作原理和操作方法。3、掌握了GPS控制测量内业解算软件（南方测绘 Gps数据处理）以及内业成图软件（南方cass）的操作应用。能够将外业测量的数据导入软件进行地形图成图和处理。4、在项目技术负责的指导下熟悉了测量技术总结的编写要求和方法，并参与了部分项目测量技术总结章节的编写工作。5、在项目负责的领导下参与整个测量项目的组织运作，对项目的实施过程有了深刻理解。通过在项目组的实习锻炼了自己的组织协调能力，为以后的工作打下了坚实基础。二、工作中尚存在的问题 从事测绘工作以来，深深感受到工作的繁忙、责任的重大，也因此没能全方位地进行系统地学习实践，主要表现为没有足够的经验，对于地形复杂的地段理解不够深刻；理论知识掌握不够系统，实践能力尚为有限。以上问题，在今后工作中自己将努力做到更好。三、今后的工作打算 通过总结四年来的工作，我无论从工作技术上，还是从世界观、人生观、价值观等各个方面，都有了很大的提高。今后，我会在此基础上，刻苦钻研，再接再厉，使自己在业务知识水平更上一层楼，为测绘事业的发展，贡献自己的力量。