下肢动脉硬化闭塞症的诊断治疗及预防.ppt

下肢动脉硬化闭塞症的下肢动脉硬化闭塞症的诊断治疗和预防诊断治疗和预防河北省沧州中西医结合医院脉管炎科艾明瑞1 1何谓动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosis obliterans,ASO）是指动脉壁因粥样硬化引起的慢性动脉闭塞性疾病，以下肢最常见，本病多见于中老年男性，发病率呈逐渐增高趋势。2 2动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成:具具共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死危重的危重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血一过性脑缺血发作发作3 3危险因素危险因素n家族史家族史n年龄（男性年龄（男性4545岁，女性岁，女性5555岁）岁）n吸烟吸烟n肥胖肥胖n运动少运动少n生活不规律生活不规律n过度紧张（工作、生活压力大）过度紧张（工作、生活压力大）n饮食不健康饮食不健康4 4下肢动脉硬化闭塞症有何表现下肢动脉硬化闭塞症有何表现症状临床症状主要取决于肢体缺血的发展速度和程度。初起症状是患肢发凉、麻木、感觉异常、间歇性跛行等。发展后可出现静息痛及组织坏疽、缺血性神经病变、皮肤色泽改变、皮肤附属器营养障碍、废用性肌萎缩及关节僵硬等症状。主髂动脉闭塞的男性患者常有阳萎。体征体检有缺血肢体肤色苍白、发花，皮肤皱缩、干燥有鳞屑、趾甲增厚、体毛脱失、肢体肌肉萎缩等。触诊皮温凉、厥冷，闭塞部位远侧的动脉搏动减弱或消失，末梢血管充盈时间延迟。严重缺血者肢体感觉、运动功能丧失、垂足、局部皮肤溃疡甚至肢体坏疽。5 5何谓歇性跛行行走一段路程后下肢肌肉出现疼痛、酸胀无力，继续行走因症状加重而被迫止步，休息片刻后疼痛缓解可继续行走，同样条件下上述症状反复出现。跛行距离和跛行时间常能反映疾病的严重程度。间歇性跛行包括动脉缺血性跛行、静脉性跛行和神经源性跛行。6 6缺血性跛行与神缺血性跛行与神经源性跛行的源性跛行的鉴别 缺血性跛行缺血性跛行 神神经源性跛行源性跛行 病状特点病状特点 肌肉疲肌肉疲劳，紧缩感感 刺痛感、无力、肢体刺痛感、无力、肢体不灵活不灵活 症状部位症状部位 臀、臀、髋、股、小腿及、股、小腿及足部足部 相同相同 运运动诱发症状症状 是是 是或不是是或不是 跛行的步行范跛行的步行范围 每次每次发病步行范病步行范围相相同同 变化不定化不定 站立站立时出出现症症状状 否否 是是 症状症状缓解解 停止行走停止行走 常需要坐下或改常需要坐下或改变体体位位7 7下肢动脉硬化闭塞症的物理检查下肢动脉硬化闭塞症的物理检查Doppler Doppler 彩超彩超MRA MRA CTA CTA DSADSA8 8DopplerDoppler超声血流检查超声血流检查-是被越来越多的被血管外是被越来越多的被血管外科同道认可的一种手术前科同道认可的一种手术前后常用的检查方法后常用的检查方法9 9血管超声检查有突出的优势血管超声检查有突出的优势1 1、了解血管腔及管壁的形态、了解血管腔及管壁的形态2 2、测量血流速度、测量血流速度3 3、便捷且无损伤、便捷且无损伤1010动脉功能检测方法动脉功能检测方法1脉搏波传导速度（PWV）PWVPWV增加与冠心病危险因素，有无冠心病及其程增加与冠心病危险因素，有无冠心病及其程度相关，并可以提示冠心病的预后。它可以反映度相关，并可以提示冠心病的预后。它可以反映动脉僵硬度，帮助了解下肢缺血程度及预后动脉僵硬度，帮助了解下肢缺血程度及预后,正常正常人一般人一般1400mm/s1400mm/s。2 反射波增强指数（AI）能定量反映整个动脉系统的总体弹性，较敏感地能定量反映整个动脉系统的总体弹性，较敏感地显示因大小动脉弹性改变引起的压力波反射情况。显示因大小动脉弹性改变引起的压力波反射情况。3 动脉壁的可扩张性和顺应性1111动脉结构检测方法动脉结构检测方法1动脉壁内中膜厚度（IMT），粥样斑块形成情况和冠状动脉钙化积分 颈动脉内中膜厚度可以预测无症状人群的心血管颈动脉内中膜厚度可以预测无症状人群的心血管事件，在既往有心血管事件人群中可以预测事件事件，在既往有心血管事件人群中可以预测事件再发。颈总动脉再发。颈总动脉IMTIMT0.9mm0.9mm为内中膜增厚，颈动为内中膜增厚，颈动脉脉IMTIMT是预测心脑血管病事件的独立预测因子。是预测心脑血管病事件的独立预测因子。1212动脉结构检测方法动脉结构检测方法2踝肱指数（ABI）是足背或胫后动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，是足背或胫后动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，是足背或胫后动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，是足背或胫后动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，可以判断下肢动脉的阻塞程度。可以判断下肢动脉的阻塞程度。可以判断下肢动脉的阻塞程度。可以判断下肢动脉的阻塞程度。0.90.90.90.9ABIABIABIABI1.31.31.31.3为正常，为正常，为正常，为正常，0.40.40.40.4ABIABIABIABI0.90.90.90.9时血流轻到中度减少，时血流轻到中度减少，时血流轻到中度减少，时血流轻到中度减少，ABIABIABIABI0.40.40.40.4时表明血流严重减少。时表明血流严重减少。时表明血流严重减少。时表明血流严重减少。ABIABIABIABI有助于预测有助于预测有助于预测有助于预测肢体存活，伤口愈合和心血管事件。肢体存活，伤口愈合和心血管事件。肢体存活，伤口愈合和心血管事件。肢体存活，伤口愈合和心血管事件。1313MRA/CTA检查正在挑战传统动脉造影1414下肢动脉诊断的敏感性和特异性分别为下肢动脉诊断的敏感性和特异性分别为下肢动脉诊断的敏感性和特异性分别为下肢动脉诊断的敏感性和特异性分别为94%94%94%94%和和和和90%90%90%90%应注意应注意：某些部位（髂动脉等）某些部位（髂动脉等）某些部位（髂动脉等）某些部位（髂动脉等）MRAMRAMRAMRA可过高显示狭窄程度，可过高显示狭窄程度，可过高显示狭窄程度，可过高显示狭窄程度，狭窄狭窄狭窄狭窄50-70%50-70%50-70%50-70%诊断的敏感性和特异性为诊断的敏感性和特异性为诊断的敏感性和特异性为诊断的敏感性和特异性为84%84%84%84%、60%60%60%60%，髂动脉和小腿动脉特异性仅有髂动脉和小腿动脉特异性仅有髂动脉和小腿动脉特异性仅有髂动脉和小腿动脉特异性仅有58%58%58%58%和和和和50%50%50%50%磁共振血流成像得到越来越多的应用磁共振血流成像得到越来越多的应用1515CTA 检查1616 DSA是金标准吗？是金标准吗？投照角度不同，病变部位可能被投照角度不同，病变部位可能被忽略忽略穿刺或造影剂可能加重肢体缺血穿刺或造影剂可能加重肢体缺血1717下肢动脉硬化闭塞症的自然病程下肢动脉硬化闭塞症的自然病程1/4 1/4 1/4 1/4 可自发改善可自发改善可自发改善可自发改善1/31/31/31/31/2 1/2 1/2 1/2 保持不变保持不变保持不变保持不变1/4 1/4 1/4 1/4 加重加重加重加重近近4040年的研究显示年的研究显示间歇性跛行患者间歇性跛行患者 StoffersStoffers HE.HE.IntInt J J EpidemiolEpidemiol,1996,25:282-290,1996,25:282-2901818心梗和中风是间歇性跛行患者潜在的致心梗和中风是间歇性跛行患者潜在的致死性病变死性病变爱丁堡研究表明：踝肱比可作为判定预后标志 1、正常踝肱比患者5年心脑血管事件整体发生 率为8.7%2、高踝肱比患者发生率为7.9%3、低踝肱比患者发生率为23.1%1919 下肢缺血治疗方案1 1 1 1、消除心血管危险因素（降脂、降糖、消除心血管危险因素（降脂、降糖、消除心血管危险因素（降脂、降糖、消除心血管危险因素（降脂、降糖、戒烟等）戒烟等）戒烟等）戒烟等）2 2 2 2、运动锻炼有助于侧枝循环的建立、运动锻炼有助于侧枝循环的建立、运动锻炼有助于侧枝循环的建立、运动锻炼有助于侧枝循环的建立3 3 3 3、药物治疗（中西医结合治疗）、药物治疗（中西医结合治疗）、药物治疗（中西医结合治疗）、药物治疗（中西医结合治疗）4 4 4 4、手术及介入治疗、手术及介入治疗、手术及介入治疗、手术及介入治疗5 5 5 5、探索生物、探索生物、探索生物、探索生物 治疗的新方法治疗的新方法治疗的新方法治疗的新方法2020药物治疗是治疗下肢缺血的重要手段药物治疗是治疗下肢缺血的重要手段 非手术治疗包括一般治疗和特殊药物非手术治疗包括一般治疗和特殊药物治疗两部分。治疗两部分。是无手术机会患者的唯一治疗方法，是无手术机会患者的唯一治疗方法，同时也是手术治疗的必要支持和补充。同时也是手术治疗的必要支持和补充。2121要重视血管疾病的药物要重视血管疾病的药物治疗治疗2222一般治疗：一般治疗：控制动脉硬化闭塞症的好发因素控制动脉硬化闭塞症的好发因素 戒烟；控制高血压病；降血脂治疗；戒烟；控制高血压病；降血脂治疗；严格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治疗严格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治疗 的关键；的关键；注意患肢保暖，但切忌给予缺血肢体热敷或注意患肢保暖，但切忌给予缺血肢体热敷或 理疗，否则将会加重缺血肢体的坏死；理疗，否则将会加重缺血肢体的坏死；患肢运动法和高压氧治疗；患肢运动法和高压氧治疗；肥胖、缺氧、维生素肥胖、缺氧、维生素C C 缺乏、精神紧张、情绪缺乏、精神紧张、情绪 激动等也是动脉硬化的易发因素，需有效控制。激动等也是动脉硬化的易发因素，需有效控制。2323 特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止自体动脉或转流血管血栓形成，促进侧枝自体动脉或转流血管血栓形成，促进侧枝循环的形成。循环的形成。肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食，应选择镇痛效果好、作入睡和不思饮食，应选择镇痛效果好、作用时间长和副作用小的药物，同时可加用用时间长和副作用小的药物，同时可加用催眠药物。催眠药物。24241.抗凝、祛聚治疗抗凝、祛聚治疗肠溶阿斯匹林肠溶阿斯匹林，50mg 1次次/日。日。潘生丁潘生丁0.1-0.4mg/日日华法令华法令对重症肢体缺血和血液高凝的患者需服用华法令抗凝定期对重症肢体缺血和血液高凝的患者需服用华法令抗凝定期复查复查INR。肝素肝素对急性肢体缺血，血液高凝的患者，是首选抗凝方法。每对急性肢体缺血，血液高凝的患者，是首选抗凝方法。每8小小时一次时一次;静脉注射，静脉注射，1-1.5mg/kg,体重每体重每6-8小时一次小时一次,需需ACT监测。监测。低分子肝素低分子肝素(速避凝速避凝),0.6ml 皮下注射皮下注射 1-2次次/日。日。低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐500 毫升分子量毫升分子量24万）万）,每日一次。每日一次。西洛他唑西洛他唑(Cilostazol)是是2-(1H)羟基喹啉为骨架的一种衍生物，可抑羟基喹啉为骨架的一种衍生物，可抑制磷酸二脂酶而达到抑制血小板聚集作用和制磷酸二脂酶而达到抑制血小板聚集作用和(国内商品名国内商品名培达培达)扩张扩张周围血管的双重作用周围血管的双重作用,西洛他唑片西洛他唑片200mg/日日,50mg 2片片/次次,2次次/天天,疗程为疗程为6周。周。抵克力得抵克力得(Ticlid)，即盐酸噻氯匹啶，即盐酸噻氯匹啶250mg 1-2次次/日。噻氯匹啶具日。噻氯匹啶具有较强的抗血小板作用有较强的抗血小板作用.波立维波立维(氯比格雷氯比格雷)手术和介入治疗前后手术和介入治疗前后 75mg 175mg 1片片/天天2525克克 赛赛 （低分子肝素钙）低分子肝素钙）0.6ml0.6ml皮下注射，皮下注射，2 2次次/日，日，7-107-10天为天为 1 1疗程，可连续或间断应用疗程，可连续或间断应用2-32-3个疗程，同时辅以胰个疗程，同时辅以胰激肽释放酶激肽释放酶(TPK)(TPK)等口服药物治疗，挽救了多例濒临坏死等口服药物治疗，挽救了多例濒临坏死的肢体取得满意的疗效。的肢体取得满意的疗效。西洛他唑西洛他唑 (国内商品名培达国内商品名培达)能够抑制血小板聚集，具能够抑制血小板聚集，具有优越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周围血液有优越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周围血液循环动态；改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛、冷感循环动态；改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛、冷感等缺血症状。等缺血症状。安步乐克安步乐克 (AnplagAnplag)5)5羟色胺羟色胺(5-HT(5-HT2 2)受体阻滞剂具有受体阻滞剂具有降低血小板聚集和抑制血管收缩作用，同时还具有增加侧降低血小板聚集和抑制血管收缩作用，同时还具有增加侧枝循环和减轻患肢疼痛和冷感的作用。枝循环和减轻患肢疼痛和冷感的作用。2626诺保思泰注射液诺保思泰注射液治疗慢性动脉闭塞症治疗慢性动脉闭塞症临床试验临床试验临床试验临床试验显示具有抑制纤维蛋白的生成、抑制血小板显示具有抑制纤维蛋白的生成、抑制血小板显示具有抑制纤维蛋白的生成、抑制血小板显示具有抑制纤维蛋白的生成、抑制血小板聚集和抑制血管收缩的作用。聚集和抑制血管收缩的作用。聚集和抑制血管收缩的作用。聚集和抑制血管收缩的作用。在慢性动脉闭塞症方面，该药物能够改善四肢的疼痛等在慢性动脉闭塞症方面，该药物能够改善四肢的疼痛等在慢性动脉闭塞症方面，该药物能够改善四肢的疼痛等在慢性动脉闭塞症方面，该药物能够改善四肢的疼痛等症状，使溃疡、间歇性跛行距离等客观症状得到改善。症状，使溃疡、间歇性跛行距离等客观症状得到改善。症状，使溃疡、间歇性跛行距离等客观症状得到改善。症状，使溃疡、间歇性跛行距离等客观症状得到改善。每次用药一支（含阿加曲班每次用药一支（含阿加曲班每次用药一支（含阿加曲班每次用药一支（含阿加曲班10101010mg)mg)mg)mg)，用用用用250250250250mlmlmlml葡萄糖注射葡萄糖注射葡萄糖注射葡萄糖注射液或生理盐水（液或生理盐水（液或生理盐水（液或生理盐水（250250250250mlmlmlml）注射液稀释，注射液稀释，注射液稀释，注射液稀释，1 1 1 1日日日日2 2 2 2次，次，次，次，1 1 1 1次次次次2-32-32-32-3次次次次小时静脉滴注，小时静脉滴注，小时静脉滴注，小时静脉滴注，3 3 3 3周一疗程。周一疗程。周一疗程。周一疗程。2727经验用药1.大剂量精制蝮蛇抗栓酶大剂量精制蝮蛇抗栓酶-3号号(SVATE-3)冲击治疗冲击治疗据郝文学证明据郝文学证明SVATE-3有纤溶作用，能降低血液粘度，有纤溶作用，能降低血液粘度，降低血小板，扩张小血管，促进侧枝循环的建立，改善微循降低血小板，扩张小血管，促进侧枝循环的建立，改善微循环，同时有神经营养作用，保持远端血管通畅，促进溃疡愈环，同时有神经营养作用，保持远端血管通畅，促进溃疡愈合，故可减轻静息痛。另外合，故可减轻静息痛。另外SVATE-3 对形成时间较长的血对形成时间较长的血栓溶栓作用优于尿激酶。据此原理，我们用大剂量的栓溶栓作用优于尿激酶。据此原理，我们用大剂量的SVATE-3溶解小动静脉内较陈旧的血栓，治疗那些慢性肢体溶解小动静脉内较陈旧的血栓，治疗那些慢性肢体缺血和取栓术后，并用抗凝药物预防肢体动脉血栓形成疗效缺血和取栓术后，并用抗凝药物预防肢体动脉血栓形成疗效不满意，仍有静息痛、溃疡和濒临坏疽有可能截肢的患者。不满意，仍有静息痛、溃疡和濒临坏疽有可能截肢的患者。治疗方案治疗方案:SVATE-33-6u加入低右加入低右500ml内静脉点滴每日内静脉点滴每日一次，一次，3 周周 为一疗程。为一疗程。蕲蛇酶蕲蛇酶 75单位静脉点滴每日静脉点滴每日一次一次2828血管扩张作用抗血小板作用内皮机能改善作用动脉硬化进展血管内皮异常糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟血流、代谢下降血栓准备状态血管平滑肌细胞增殖抑制作用西洛他西洛他唑的多方面的作用（的多方面的作用（pleiotropiceffects)2929 2.西洛他唑西洛他唑(国内商品名培达国内商品名培达)此药物能够抑制血小板聚集，具有优越的抗血栓效果；此药物能够抑制血小板聚集，具有优越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周围血液循环动态；改善慢性动可增加下肢血流量，改善周围血液循环动态；改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛、冷感等缺血症状。我科曾对脉闭塞症引起的溃疡、疼痛、冷感等缺血症状。我科曾对西洛他唑和其同类药物应用双盲法进行治疗肢体动脉缺血西洛他唑和其同类药物应用双盲法进行治疗肢体动脉缺血性疾病的临床疗效观察，研究表明性疾病的临床疗效观察，研究表明西洛他唑一天西洛他唑一天2次次(1次次50-100mg)投药即可获得较满意的临床效果。未发现严重毒副投药即可获得较满意的临床效果。未发现严重毒副作用。作用。3030Number 1,Part 2:S93VASCULAR Management of Peripheral Arterial Disease(PAD)TransAtlantic Inter-Society Consensus(TASC)TASCSURGERYJ O U R N A L O FSUPPLEMENT TOVOLUME 31 NUMBER 1PART 2JANUARY2000MosbySection A:IntroductionSection B:Intermittent ClaudicationSection C:Acute Limb IschemiaSection D:Critical Limb IschemiaDevelopedby theTASC Working Group 欧洲欧洲美洲的美洲的血管外科、血管内科、血管外科、血管内科、心内科、心内科、放射放射科科領域領域相关的相关的14个个学会学会共同推出的对共同推出的对 ASO（下肢动脉疾病下肢动脉疾病）进行进行全身全身性的性的診断診断 治疗的联合文本治疗的联合文本。其中，培达作为间歇性跛行的一种治疗药其中，培达作为间歇性跛行的一种治疗药 物在文件中被列举，并加以单独介绍。物在文件中被列举，并加以单独介绍。欧洲欧洲/美洲的下肢动脉硬化闭塞症的诊断美洲的下肢动脉硬化闭塞症的诊断治疗方针治疗方针14个个学会学会American College of Cardiology（美国心脏病学会）Canadian Society for Vascular Surgery（加拿大血管外科学会）Cardiovascular and Interventional Radiology Society ofEurope（欧洲心臓血管介入学会）European Society of Cardiology（欧洲心臓病学会）European Society for Vascular Surgery（欧洲血管外科学会）French Society of Vascular Surgery（法国血管外科学会）College Francais de Pathologie Vasculaire（法国血管病理学会）German Society of Vascular Surgery（德国血管外科学会）German Society of Angiology（德国脈管学会）International Society for Cardiovascular Surgery（国際心血管外科学会）International Union of Angiology（国際脈管学会）Society of Cardiovascular&Interventional Radiology（心血管介入学会）Society for Vascular Medicine and Biology（血管内科生物学学会）Society for Vascular Surgery（血管外科学会）3131安步乐克安步乐克 (AnplagAnplag)5)5羟色羟色胺胺(5-HT(5-HT2 2)受体阻滞剂具有降受体阻滞剂具有降低血小板聚集和抑制血管收低血小板聚集和抑制血管收缩作用，同时还具有增加侧缩作用，同时还具有增加侧枝循环和减轻患肢疼痛和冷枝循环和减轻患肢疼痛和冷感的作用。感的作用。100mg 100mg tidtid32321.ANPLAG对慢性下肢动脉闭塞症患者有较好的疗效,总有效率达74%安步乐克对慢性动脉闭塞症的有效性及安全性临床实验结果安步乐克对慢性动脉闭塞症的有效性及安全性临床实验结果实验结论：实验结论：33332.ANPLAG对慢性下肢动脉闭塞症患者的疼痛、冷感、麻木有效率均在44%以上，对溃疡也有较好的效果。安步乐克对慢性动脉闭塞症的有效性及安全性临床实验结果安步乐克对慢性动脉闭塞症的有效性及安全性临床实验结果实验结论：实验结论：3434 3.克赛皮下注射治疗克赛皮下注射治疗 克赛是低分子肝素，同普通肝素相比半衰期长，克赛是低分子肝素，同普通肝素相比半衰期长，是普通肝素的是普通肝素的2-3倍，因此倍，因此2次次/日即可；其不与血浆蛋日即可；其不与血浆蛋白结合，故可根据公斤体重固定给药，不需进行凝血白结合，故可根据公斤体重固定给药，不需进行凝血指标的监测，即可取得满意而安全的疗效。在实验室指标的监测，即可取得满意而安全的疗效。在实验室中其还具有纤溶作用。我科应用克赛中其还具有纤溶作用。我科应用克赛0.6ml皮下注射，皮下注射，2次次/日，日，7-10天为天为 1疗程，可连续或间断应用疗程，可连续或间断应用2-3个疗程，个疗程，同时辅以胰激肽释放酶同时辅以胰激肽释放酶(TPK)等口服药物治疗，挽救了等口服药物治疗，挽救了多例濒临坏死的肢体取得满意的疗效。多例濒临坏死的肢体取得满意的疗效。3535手术治疗手术治疗严重的间歇性跛行影响生活和工作间歇性跛行的患者有改善生活质量的愿望缺血性静息痛，肢断的溃疡和坏疽3636主髂动脉闭塞治疗方法主髂动脉闭塞治疗方法手术治疗手术治疗解剖途径：解剖途径：腹主动脉腹主动脉髂（股）动脉人工血管移植术髂（股）动脉人工血管移植术解剖外途径：解剖外途径：腋动脉腋动脉股动脉人工血管移植术股动脉人工血管移植术 股动脉股动脉-股动脉人工血管移植术股动脉人工血管移植术介入治疗介入治疗3737主髂动脉闭塞的高危患主髂动脉闭塞的高危患者首选解剖外途径治疗者首选解剖外途径治疗3838判断、选择解剖外途径术式判断、选择解剖外途径术式的基本依据的基本依据1 1 1 1）患者年龄大于）患者年龄大于）患者年龄大于）患者年龄大于70707070岁；岁；岁；岁；2 2 2 2）主髂动脉有严重钙化；）主髂动脉有严重钙化；）主髂动脉有严重钙化；）主髂动脉有严重钙化；3 3 3 3）有心绞痛史或心肌梗塞病史，心功能差；）有心绞痛史或心肌梗塞病史，心功能差；）有心绞痛史或心肌梗塞病史，心功能差；）有心绞痛史或心肌梗塞病史，心功能差；4 4 4 4）近期有脑梗塞或脑出血发作史；）近期有脑梗塞或脑出血发作史；）近期有脑梗塞或脑出血发作史；）近期有脑梗塞或脑出血发作史；5 5 5 5）伴有不易控制的高血压、糖尿病；）伴有不易控制的高血压、糖尿病；）伴有不易控制的高血压、糖尿病；）伴有不易控制的高血压、糖尿病；6 6）伴有呼吸系统疾病；）伴有呼吸系统疾病；7 7）伴有肝肾功能障碍及其相应疾病；）伴有肝肾功能障碍及其相应疾病；3939并发症严重出血，需要再次手术的患者约占1%2%，这通常是因关闭伤口时止血不彻底，血管吻合不细致，术毕时没有中和体内的肝素、血液丧失和体液替代所致的稀释性凝血障碍等所引起。急性主-股动脉移植物闭塞的发生率约占1%3%，多见于股动脉的吻合口，主要是操作不当的原因，偶然是后腹膜隧道内的移植物扭曲所致。远期并发症有移植物闭塞、假性动脉瘤、男性性功能不全、移植物感染、腹主动脉肠瘘等 4040 股动脉病变的手术治疗股动脉病变的手术治疗4141主要治疗方法主要治疗方法股股腘动脉（膝上）人工血管腘动脉（膝上）人工血管股股腘动脉（膝下）自体大隐静脉转流术腘动脉（膝下）自体大隐静脉转流术 动脉内膜剥脱动脉内膜剥脱+补片扩大成形补片扩大成形 扩张加支架及旁路移植扩张加支架及旁路移植4242股股-腘动脉人工血管转流术腘动脉人工血管转流术间歇性跛行严重妨碍患者日常生活和工作，而又有较好的手术耐受力非手术治疗不能缓解的中重度静息痛难以治愈的足或趾的溃疡或坏疽4343股深动脉成型重建股深动脉成型重建腘动脉流出道严重病变，或无法施行旁路转流术腘动脉范围皮肤和软组织开放性损伤，而又必须做救肢手术高危患者，但血循环无法改善，而必须截肢者主-股总动脉旁路转流术后，需进一步改善流出道股总动脉真性或假性动脉瘤累及股深动脉开口4444下肢血管重建的长期通畅率仍是血管外科面临的一个难下肢血管重建的长期通畅率仍是血管外科面临的一个难题。除了主髂动脉闭塞的腹主题。除了主髂动脉闭塞的腹主-髂或腹主髂或腹主-股动脉人工血股动脉人工血管转流长期效果好，如安贞医院报道近管转流长期效果好，如安贞医院报道近300300例例主髂动脉主髂动脉重建重建5 5年通畅率可达年通畅率可达82%82%，腹股沟以远的血管转流术的通腹股沟以远的血管转流术的通畅率并不满意。目前仍是以自体大隐静脉为首选，畅率并不满意。目前仍是以自体大隐静脉为首选，5 5年年通畅率约通畅率约70%70%。而而人工血管长期通畅率更低人工血管长期通畅率更低，尤其是膝，尤其是膝下血管重建，下血管重建，5 5年通畅率仅有年通畅率仅有50%50%左右左右。因此膝关节以远。因此膝关节以远的旁路手术尤其应以自体大隐静脉为首选移植材料。的旁路手术尤其应以自体大隐静脉为首选移植材料。4545自体大隐静脉原位转流术自体大隐静脉原位转流术4646 大隐静脉原位转流术大隐静脉原位转流术 大隐静脉不需要离体，其利用率高在大隐静脉不需要离体，其利用率高在大隐静脉不需要离体，其利用率高在大隐静脉不需要离体，其利用率高在90%90%90%90%以以以以上，可以满足转流手术的长度要求；而且手术不上，可以满足转流手术的长度要求；而且手术不上，可以满足转流手术的长度要求；而且手术不上，可以满足转流手术的长度要求；而且手术不破坏静脉血管床，创伤较小，有利于患者切口的破坏静脉血管床，创伤较小，有利于患者切口的破坏静脉血管床，创伤较小，有利于患者切口的破坏静脉血管床，创伤较小，有利于患者切口的愈合，愈合，愈合，愈合，同时也避免了静脉的扭曲和打折，并减少了术后同时也避免了静脉的扭曲和打折，并减少了术后同时也避免了静脉的扭曲和打折，并减少了术后同时也避免了静脉的扭曲和打折，并减少了术后出血的机会。出血的机会。出血的机会。出血的机会。大隐静脉远、近心端管径与动脉口径匹配，大隐静脉远、近心端管径与动脉口径匹配，大隐静脉远、近心端管径与动脉口径匹配，大隐静脉远、近心端管径与动脉口径匹配，这符合生理的血流动力学，提高了移植静脉的通这符合生理的血流动力学，提高了移植静脉的通这符合生理的血流动力学，提高了移植静脉的通这符合生理的血流动力学，提高了移植静脉的通畅；而且原位大隐静脉的可以吻合到更远的部位畅；而且原位大隐静脉的可以吻合到更远的部位畅；而且原位大隐静脉的可以吻合到更远的部位畅；而且原位大隐静脉的可以吻合到更远的部位胫前、胫后、足背动脉甚至踝附近。胫前、胫后、足背动脉甚至踝附近。胫前、胫后、足背动脉甚至踝附近。胫前、胫后、足背动脉甚至踝附近。4747适应症适应症用于下肢动脉长段或节段性闭塞，引起严重的缺血或间歇性跛行逐渐加重者下肢动脉流出道情况差，动脉直径较细，不适于行人工血管转流的下肢缺血患者手术的同侧肢体静脉无病变，大隐静脉的直径大于3mm无条件购买人造血管时，大隐静脉可作为人造血管的代用品完成股腘动脉转流术4848禁忌症静息痛的主要原因为足踝部压力差造成的患者，即末梢性缺血的患者，则不适于此术式同侧肢体的大隐静脉有血栓性浅静脉炎病变者，浅静脉的炎性病变将影响移植物的通畅率同侧肢体深静脉阻塞或严重的瓣膜功能不全者，术后将加重静脉回流障碍同侧肢体其他静脉病变者4949血管病变的腔内治疗5050PAODPAOD的腔内治疗下肢缺血仍局限于短的腔内治疗下肢缺血仍局限于短段髂股动脉病变，段髂股动脉病变，股浅动脉以远的疗效不佳，股浅动脉以远的疗效不佳，3 3年通畅率年通畅率低于低于60%60%。5151包括经皮血管腔成形术包括经皮血管腔成形术(PTA)(PTA)及血管内支架置入术及血管内支架置入术对于髂动脉局限性病变为首选的治疗方法。对于髂动脉局限性病变为首选的治疗方法。血管腔内治疗的适应症有逐渐扩大的趋势，特别是对于不能血管腔内治疗的适应症有逐渐扩大的趋势，特别是对于不能耐受手术治疗的高危患者更是把血管腔内治疗作为第一选择耐受手术治疗的高危患者更是把血管腔内治疗作为第一选择进行有益的尝试。进行有益的尝试。完全闭塞的病变段，除常规操作外，可采用内膜下血管成形完全闭塞的病变段，除常规操作外，可采用内膜下血管成形技术，从狭窄段近端穿入内膜下，将导丝在内膜下穿越狭窄技术，从狭窄段近端穿入内膜下，将导丝在内膜下穿越狭窄段，到达动脉腔远端，造影确定导管导丝位于真腔中，交换段，到达动脉腔远端，造影确定导管导丝位于真腔中，交换送入球囊导管实施内膜下血管成形，放置自膨式支架，造影送入球囊导管实施内膜下血管成形，放置自膨式支架，造影过程中可以借助路径图技术来引导导丝、导管的方向。过程中可以借助路径图技术来引导导丝、导管的方向。5252国内介入和外科血管重建手术的适证国内介入和外科血管重建手术的适证过宽，过宽，血管近期通畅率很差，术后的截肢率血管近期通畅率很差，术后的截肢率明显增高。明显增高。5353 血血管管腔腔内内治治疗疗和和外外科科血血管管重重建建的的风风险险-疗疗效效比比的的问问题题还还有有待待于于设设计计良良好好的的对对比比性性临临床床试试验来解决验来解决5454其他腔内血管技术其他腔内血管技术腔内旋切和支架术腔内旋切和支架术腔内激光消融术腔内激光消融术腔内超声消融术腔内超声消融术5555介介入入和和外外科科血血管管重重建建是是目目前前主主要要的的治治疗疗手手段段，但但必必须须严严格格掌掌握握指指证证。只只有有在在严严重重影影响响生生活活和和工工作作，或或有有较较高高的的生生活活质质量量要求时，才考虑侵入性诊断和治疗。要求时，才考虑侵入性诊断和治疗。5656 生生 物物 治治 疗疗 基因、干细胞等生物治疗方法为动基因、干细胞等生物治疗方法为动脉硬化闭塞症的提供了新的治疗，但脉硬化闭塞症的提供了新的治疗，但还需不断研究探索还需不断研究探索,提供大样本量临床提供大样本量临床资料资料5757 下肢动脉硬化性闭塞症下肢动脉硬化性闭塞症是人体全身动脉病变的局是人体全身动脉病变的局部表现部表现.如何将疾病做到预防，如何降低医疗费用，如何将疾病做到预防，如何降低医疗费用，是我国诊治的现状。是我国诊治的现状。5858应当始终重视全身疾病的应当始终重视全身疾病的综合治疗及预防干预综合治疗及预防干预 严重影响生活和工作的间歇严重影响生活和工作的间歇性跛行患者或有较高的生活质性跛行患者或有较高的生活质量要求时，才考虑侵入性诊断量要求时，才考虑侵入性诊断和治疗。和治疗。595960606161皮肤皮肤脂肪脂肪硬化硬化症，症，湿疹湿疹，淤积淤积性皮性皮炎炎6262应高度重视可能伴发的心脑应高度重视可能伴发的心脑血管疾病，注意全身治疗，提高血管疾病，注意全身治疗，提高生存率，而非仅仅局限于挽救肢生存率，而非仅仅局限于挽救肢体。体。严格掌握手术、介入的适严格掌握手术、介入的适应证应证,以保证医疗质量，和减以保证医疗质量，和减少医患纠纷。少医患纠纷。636364646565 继续进行临床的多中继续进行临床的多中心的前瞻性的研究，科学心的前瞻性的研究，科学地随访和事实求是地总结，地随访和事实求是地总结，不断提高疗效。不断提高疗效。66666767