护理病例讨论——急性心梗行溶栓治疗.ppt

护理病理病历讨论 -急性心梗行溶栓治急性心梗行溶栓治疗护理理 1.本次本次查房重点房重点复复习习AMI（定（定义义、诊诊断、定位）断、定位）学学习习溶栓治溶栓治疗疗重点掌握静脉溶栓重点掌握静脉溶栓护护理配合及理配合及观观察要点察要点2.AMI相关知相关知识识 AMI定定义义：冠状：冠状动动脉病脉病变变的基的基础础上，上，发发生冠生冠状状动动脉血供急脉血供急剧剧减少或中断，使相减少或中断，使相应应的心肌的心肌发发生生严严重而持久地缺血与部分心肌的坏死。重而持久地缺血与部分心肌的坏死。3.右冠状右冠状右冠状右冠状动动脉脉脉脉左冠状左冠状左冠状左冠状动动脉脉脉脉（前降支）（前降支）（前降支）（前降支）左冠状左冠状左冠状左冠状动动脉脉脉脉（回旋支）（回旋支）（回旋支）（回旋支）4.AMI心心电图改改变5.AMI心心电图改改变缺血缺血6.AMI心心电图改改变损伤7.AMI心心电图改改变坏死坏死8.前前间间壁：壁：V1、V2、V3 前壁：前壁：V3、V4、V5广泛前壁：广泛前壁：I、avL、V1-V6下壁：下壁：II、III、avF正后壁：正后壁：V7-V9后下壁：后下壁：II、III、avF、V7-V9右室：右室：V3R、V4R、V5R前前侧侧壁：壁：V5、V6后后侧侧壁：壁：I、avL、V5-V8 心肌梗死心心肌梗死心电图定位定位9.急性心梗的治急性心梗的治疗方法方法常常规药药物治物治疗疗溶栓治溶栓治疗疗血管成形血管成形术术（择择期期/急急诊诊）10.溶栓治溶栓治疗 一、一、目的目的：溶解血栓，溶解血栓，使使闭塞的血管再通，缺血的塞的血管再通，缺血的心心 肌恢复肌恢复 血流供血流供应，挽救受，挽救受损心肌。心肌。11.溶栓治溶栓治疗二、适二、适应应症症1、发发病后病后6小小时时内，含化或静脉滴硝酸甘油胸痛持内，含化或静脉滴硝酸甘油胸痛持续续不不缓缓解；心解；心电图电图至少相至少相邻邻两个两个导联导联ST段抬高段抬高0.1mv2、年、年龄龄75岁岁3、发发病病虽虽然超然超过过6小小时时（618小小时时）但胸痛持）但胸痛持续续不不缓缓解解ST段持段持续续抬高者抬高者4、年、年龄龄75岁岁，但一般情况好且无溶栓禁忌症者，但一般情况好且无溶栓禁忌症者12.溶栓治溶栓治疗 三、三、绝对禁忌症禁忌症活活动性内出血和出血性内出血和出血倾向向怀疑主疑主动脉脉夹层长时间或或创伤性心肺复性心肺复苏近期近期脑外外伤和出血性和出血性脑血血管意外病史管意外病史孕孕妇妇活活动动性消化性性消化性溃疡溃疡血血压压200/100mmHg糖尿病出血性糖尿病出血性视视网膜病或网膜病或其他出血性眼疾病其他出血性眼疾病13.溶栓治溶栓治疗四、相四、相对对禁忌症禁忌症近期有外近期有外伤伤史或史或2周内有手周内有手术术史史有慢性有慢性严严重的高血重的高血压压病史病史脑脑血管意外史血管意外史严严重的肝重的肝肾肾疾病疾病14.静脉溶栓治静脉溶栓治疗常用常用药物及用法物及用法1尿激尿激酶（UK）配制及用法：配制及用法：0.9%NS100ml uk150万万单位位 66滴滴/min 30分分钟滴完滴完15.溶栓治溶栓治疗常用常用药物及用法物及用法2重重组组织型型纤溶溶酶原激活原激活剂（rt-PA）先以肝素先以肝素5000u静推（遵医嘱）静推（遵医嘱）配制及用法：配制及用法：rtPA溶媒溶媒 50ml 先先8mg iv rtPA粉粉剂 50mg 余余42mg以以28ml/h静脉静脉泵入入 共共90分分钟泵完完16.溶栓治溶栓治疗常用常用药物及用法物及用法链链激激酶酶（SK）：）：给药给药前前应应做做过过敏敏试验试验，同，同时给时给予地塞予地塞米松米松5mg静注防静注防过过敏反敏反应应。0.9%NS100ml SK150万万单单位位60min滴完滴完 17.冠状冠状动脉再通指脉再通指标两小两小时时内抬高的内抬高的ST段迅速回降大于段迅速回降大于50%，或恢复至等，或恢复至等电电位。位。胸痛两小胸痛两小时时内迅速内迅速缓缓解或消失。解或消失。血清心肌血清心肌酶酶CKMB峰峰值值提前至距起病提前至距起病14小小时时或或CK16小小时时。两小两小时时内出内出现现再灌注心律失常再灌注心律失常冠状冠状动动脉造影脉造影证实证实原来原来闭闭塞的血管恢复血流（塞的血管恢复血流（仅仅限于冠状限于冠状动动脉内脉内溶栓治溶栓治疗疗者）。者）。18.冠状冠状动脉再通指脉再通指标具具备备上述指上述指标标的两的两项项或两或两项项以上者判断以上者判断为为再通再通仅仅有第二有第二项项或第三或第三项项不能判断不能判断为为再通再通在开始溶栓在开始溶栓2-3小小时时内若符合上述再通内若符合上述再通标标准，准，应应算算为为延延迟迟再通。再通。19.病例介病例介绍 患者：患者：李永李永强，158778，男性，男性，56岁 诊断：断：1、急性前壁心肌梗死、急性前壁心肌梗死 心功能心功能I级 2、高血、高血压病病3级 既往史既往史：高血：高血压病史病史10年，最高年，最高180/110mmHg 主主诉：胸痛胸痛3小小时20.病程病程记录2012-4-11 09:00 患者患者爬坡爬坡时突突发胸痛不适胸痛不适位于位于胸骨下段胸骨下段，呈，呈压迫感迫感，伴大汗淋漓，伴大汗淋漓症状症状持持续不不缓解解，给予硝酸甘油予硝酸甘油2mg含服，症状含服，症状未未见缓解解即至中心医院行心即至中心医院行心电图，提示：，提示：窦性心律，性心律，ST段呈缺血型段呈缺血型变化化。21.抢救救记录患者于患者于2012-04-11 12:50入入ccu后急后急查十八通道心十八通道心电图可可见前壁前壁导联ST段上抬，即予段上抬，即予吗啡静推，硝啡静推，硝酸甘油静脉酸甘油静脉泵入，症状仍持入，症状仍持续不不缓解，遂行溶栓解，遂行溶栓治治疗。22.抢救救记录 于于12:55给予予RT-PA溶栓治溶栓治疗13:25（溶栓开始后半小（溶栓开始后半小时）出）出现再灌注心律失常再灌注心律失常 （短（短暂性室性加速性自主心律）性室性加速性自主心律）14:55（溶栓开始后（溶栓开始后2小小时）心）心电图ST段段较 前回落前回落50%14:55 （溶栓开始后（溶栓开始后2小小时）胸痛症状基本）胸痛症状基本缓解解 提示溶栓成功提示溶栓成功23.加速性室性自主心律加速性室性自主心律24.加速性室性自主心律加速性室性自主心律加速性室性自主心律：又称加速性室性自主心律：又称为加速性室性逸搏心律，加速加速性室性逸搏心律，加速 的心室自身性的的心室自身性的节律，常律，常见于心肌梗塞，也于心肌梗塞，也是急性心梗再是急性心梗再灌注灌注时最常最常见的心律失常的心律失常，经溶栓治溶栓治疗或急或急诊PCI术后血后血管再通者管再通者发生率生率为20.8%。表表现为：宽大畸形的大畸形的QRS波，波，频率率70bpm左右，左右，发作短作短暂，预后后较好，一般不好，一般不发展展为室室颤。25.静脉溶栓静脉溶栓护理配合及常理配合及常规 一、溶栓前的准一、溶栓前的准备备 1、备备除除颤仪颤仪、抢抢救救车车 2、行心、行心电电、血、血压压、指脉氧、指脉氧监测监测 3、给给予氧气吸入予氧气吸入 4、尽快建立两条静脉通道，一条、尽快建立两条静脉通道，一条专专用抽血用抽血（务务必以生理必以生理盐盐水封管）水封管）另一条另一条输输液。液。5、做十八、做十八导导心心电图电图并并定定标标，观观察察ST段改段改变变。6、完成溶栓前的各、完成溶栓前的各项检查项检查及有关化及有关化验验。7、嚼服拜阿司匹林、嚼服拜阿司匹林300mg，波立，波立维维300mg600mg。26.静脉溶栓静脉溶栓护理理观察重点察重点一、病情一、病情观观察察1.心心电监测电监测：注意心率，心律的：注意心率，心律的变变化，化，观观察有无再察有无再灌注心律失常及室性心律失常。灌注心律失常及室性心律失常。2.血血压监测压监测：溶栓开始后每：溶栓开始后每10分分钟测钟测血血压压1次次，连连续续3小小时时,血血压稳压稳定后可延定后可延长监测时间长监测时间。3、疼痛、疼痛缓缓解情况解情况4、注意有无、注意有无出血出血倾倾向，尽量避免肌注、皮下注射向，尽量避免肌注、皮下注射及各种有及各种有创创操作。操作。27.静脉溶栓静脉溶栓护理理观察重点察重点 二、二、.心心电图电图的的观观察：溶栓后察：溶栓后3小小时时内，每内，每30分分钟钟复复查查 一次心一次心电图电图。三、三、酶酶学学监测监测：发发病后根据医嘱每病后根据医嘱每2小小时时采血采血查查心肌心肌酶酶谱谱共共10 次，次，观观察察酶酶峰是否提前峰是否提前。28.心肌心肌酶谱的的监测 肌肌红红蛋白蛋白 特异性不特异性不强强，用于判断再次心梗。，用于判断再次心梗。肌肌钙钙蛋白蛋白 特异性特异性强强，持，持续时间长续时间长。CKCKMBMB 作作为为判断判断AMIAMI溶栓治溶栓治疗疗效果的无效果的无创创指指标标 心肌心肌酶谱参考参考值范范围升升 高高高高 峰峰恢恢 复复肌红蛋白7.4-105.7ng/ml起病后2h12 h24-48h肌钙蛋白0-0.04 ng/ml起病后3-4h11-24h7-10d肌酸磷酸激酶同工酶0.0-6.3 ng/ml起病后4h16-24h3-4dCK-MB29.静脉溶栓静脉溶栓护理理观察重点察重点四四.凝血凝血时间时间的的监测监测及肝素的及肝素的应应用：用：1)尿激尿激酶酶溶栓后溶栓后12h开始肝素静脉开始肝素静脉泵泵入入2)rtPA溶栓后溶栓后立即立即肝素静脉肝素静脉泵泵入入3)肝素肝素泵泵入入24-48h后改后改为为低分子肝素皮下注射，低分子肝素皮下注射，q12h一次，一次，共共5-7天天,使凝血使凝血时间时间保持在正常保持在正常对对照的照的2倍左右（倍左右（6080s)。30.静脉溶栓静脉溶栓护理理项目目执行表行表 床床边心心电图（日期、（日期、时间）CK-MB/CTNI （溶栓药物静脉输注完2h开始抽血）KPTT（日期、（日期、时间时间）开始用药时：-2h：日期-时间-泵肝素后4h-用药后半小时：-4h：日期-时间-调肝素后4h-用药后1小时：-6h：日期-时间-用药后1.5小时：-8h：日期-时间-用药后2小时：-10h：日期-时间-用药后2.5小时：-12 h：日期-时间-用药后3小时：-12 h后遵医嘱抽血 日期-时间-日期-时间-日期-时间-日期-时间-31.静脉溶栓静脉溶栓护理理观察重点察重点五、五、观观察察药药物使用不良反物使用不良反应应1.应应用血管活性用血管活性药药物物时时，注意，注意观观察血察血压压、心率、心率（律）的（律）的 变变化（硝酸甘油化（硝酸甘油、地、地尔硫卓硫卓）2.应应用抗凝、抗血小板、溶栓用抗凝、抗血小板、溶栓药药物物时时，注意有无，注意有无出血出血倾倾向（向（rt-PA、拜阿司匹林、波利拜阿司匹林、波利维维等等）3.应应用用镇镇痛痛药时药时，注意是否有呼吸抑制及血，注意是否有呼吸抑制及血压压下下降等情况降等情况发发生（生（吗吗啡）啡）32.静脉溶栓静脉溶栓护理理观察重点察重点六、并六、并发发症的症的观观察察心力衰竭心力衰竭心源性休克心源性休克心律失常心律失常 再灌注心律失常及室性心律失常再灌注心律失常及室性心律失常出血出血 4 4月月1515日日 20 20：00 00 诉诉大便大便带带血血丝丝，急，急查查大便：潜血大便：潜血 阳性阳性，停用磺达肝葵皮下注射停用磺达肝葵皮下注射。33.管道管道护理措施理措施管道管道护理理1）留置）留置针的的护理理2）微量）微量泵的安全使用的安全使用3）管道固定良好通）管道固定良好通畅4）有效巡）有效巡视管道管道34.35.