流行病学方法概论.ppt

流 行 病 学研究方法概述解放军总医院老年医学研究所何 耀现代流行病学的定义现代流行病学的定义:研究人群中疾病和健康动态分布及影研究人群中疾病和健康动态分布及影响因素，藉以探索病因和流行规律，拟定响因素，藉以探索病因和流行规律，拟定并评价防治疾病、增进健康的对策和措施并评价防治疾病、增进健康的对策和措施的科学。的科学。对医学其他专业而论，流行病学已成对医学其他专业而论，流行病学已成为一门方法学。为一门方法学。流行病学研究方法的概述流行病学研究方法的概述:流行病学方法是一种揉和了社会学和统计流行病学方法是一种揉和了社会学和统计学的宏观医学调查分析方法，它以医学知识为学的宏观医学调查分析方法，它以医学知识为依据，利用观察、询问和各种检查手段来调查依据，利用观察、询问和各种检查手段来调查社会人群中的疾病和健康状况，客观地描述其社会人群中的疾病和健康状况，客观地描述其发生频率和分布的特点，科学地分析造成这种发生频率和分布的特点，科学地分析造成这种频率和分布的原因，在对研究结果给以恰当合频率和分布的原因，在对研究结果给以恰当合理解释的基础上得出结论，因此它是一种以事理解释的基础上得出结论，因此它是一种以事实和证据为基础的科学研究方法。实和证据为基础的科学研究方法。一、流行学常用的病因学研究方法一、流行学常用的病因学研究方法 描述性流行病学：现况调查描述性流行病学：现况调查:提出病因线索提出病因线索 分析性流行病学：病例对照研究分析性流行病学：病例对照研究:提出或初步验证提出或初步验证 病因假设病因假设 定群研究定群研究:进一步验证病因假设进一步验证病因假设 实验流行病学实验流行病学:干预性研究干预性研究:进一步验证病因假说进一步验证病因假说 病因推论病因推论 1 1描述流行病学方法描述流行病学方法即一般的疾病普查或抽样调查，主要是即一般的疾病普查或抽样调查，主要是获得疾病分布特征的特点。如不同的地区、获得疾病分布特征的特点。如不同的地区、不同人群的死亡水平和死因构成。不同人群的死亡水平和死因构成。研究中应注意：交待研究对象的来源、研究中应注意：交待研究对象的来源、抽样方法、代表性如何，正确选择和计算各抽样方法、代表性如何，正确选择和计算各种表示频率的指标，对统计学结果的解释不种表示频率的指标，对统计学结果的解释不宜任意外延。宜任意外延。2.2.分析流行病学方法：分析流行病学方法：包括病例对照研究（回顾性调查）、队列包括病例对照研究（回顾性调查）、队列研究（前瞻性调查或纵向随访观察）。主要用研究（前瞻性调查或纵向随访观察）。主要用于分析可疑病因（组）与疾病发生的相关与否于分析可疑病因（组）与疾病发生的相关与否和联系强度的大小。和联系强度的大小。研究中应注意：研究对象的选择偏性，研究中应注意：研究对象的选择偏性，调查过程中的测量偏性和回忆偏性，结果分调查过程中的测量偏性和回忆偏性，结果分析中的混杂偏性。析中的混杂偏性。老年队列的特殊问题：超诊偏性、自然老年队列的特殊问题：超诊偏性、自然筛选（生存偏性）、起始状态复杂多病。筛选（生存偏性）、起始状态复杂多病。3.3.实验流行病学方法：实验流行病学方法：即针对可疑病因采取措施（或治疗）即针对可疑病因采取措施（或治疗）以观察对预防疾病（治疗疾病）是否有效以观察对预防疾病（治疗疾病）是否有效的干预性研究。的干预性研究。其设计原则类同临床试验：随机（分其设计原则类同临床试验：随机（分组）、（设）对照、盲法（观察疗效）。组）、（设）对照、盲法（观察疗效）。二、流行病学研究的时间概念二、流行病学研究的时间概念过去过去 现在现在 将来将来 病例对照研究病例对照研究 定群研究定群研究 回顾前瞻研究回顾前瞻研究 干预性研究干预性研究 三、常用的随机抽样方法1.简单随机抽样简单随机抽样:先将总体内各成员按顺序编号先将总体内各成员按顺序编号,再用随机再用随机数字表或抽签等方法随机抽取部分成员做样数字表或抽签等方法随机抽取部分成员做样本。本。2 2.系统随机抽样系统随机抽样:先将总体分成几个亚组并按亚组依次编先将总体分成几个亚组并按亚组依次编号号;确定从亚组随机抽第确定从亚组随机抽第K K位成员随后用相等位成员随后用相等间隔从每个亚组中各抽间隔从每个亚组中各抽1 1个成员组成样本。个成员组成样本。3 3.分层随机抽样分层随机抽样:先按人群特征将总体分成若干组、类别先按人群特征将总体分成若干组、类别或区域等不同层或区域等不同层,再从各层随机抽样。再从各层随机抽样。4.4.整群随机抽样整群随机抽样:以群体以群体(家属家属,街道街道,村村,乡乡,县县,工厂工厂,学学样样,团团,营营,连等连等)作为单元编号作为单元编号,随机抽取群体随机抽取群体做为样本。做为样本。四、四、调查常见的偏倚及其控制调查常见的偏倚及其控制1.1.无应答偏倚无应答偏倚：漏查者被研究的疾病或事漏查者被研究的疾病或事件件的发生率与总体率出现差异所致的发生率与总体率出现差异所致，一般一般不应超过不应超过15%15%。控控制制：加强宣传与组织工作加强宣传与组织工作 2.2.回忆偏倚回忆偏倚：由于记忆原因致错误由于记忆原因致错误控控制：制：选新病例选新病例,注意启发诱导注意启发诱导3.3.报告偏倚报告偏倚：回避敏感问题所致回避敏感问题所致控制：控制：放在最后问放在最后问，消除顾虑消除顾虑，注意保密注意保密4.4.调查者引起的偏倚调查者引起的偏倚：不同调查者调查标准不同调查者调查标准、方方法详疏不一法详疏不一，或选择收集资料。或选择收集资料。控制：控制：统一调查方法统一调查方法，定期复查定期复查5.5.检测引起的偏倚检测引起的偏倚：仪器不准确仪器不准确，试剂不合格试剂不合格,试试验条件不稳定验条件不稳定，测试者间存在差异。测试者间存在差异。控制：控制：校正仪器校正仪器，固定试剂固定试剂，统一测试方法统一测试方法五、五、调查内容调查内容 1 1.一般项目一般项目:如年龄、性别、民族、籍贯、职务、如年龄、性别、民族、籍贯、职务、职业、单位、工种、工龄、经济状况、文化程职业、单位、工种、工龄、经济状况、文化程度、宗教信仰、居住年限等。度、宗教信仰、居住年限等。2.2.现患疾病或健康情况现患疾病或健康情况:疾病情况疾病情况：病名、诊断标准、发病时间、病名、诊断标准、发病时间、医疗手术史、服用某些医疗手术史、服用某些药物史等。药物史等。健康情况健康情况：健康正常值指标健康正常值指标（如血压、血清如血压、血清胆固醇等胆固醇等）3.3.暴露于危险因素情况暴露于危险因素情况：宿主方面宿主方面：个人生活习惯个人生活习惯：如吸烟、饮酒等如吸烟、饮酒等；饮食习惯饮食习惯：如酸菜、热烫、咸辣、偏如酸菜、热烫、咸辣、偏食等食等;心理特征、遗传因素心理特征、遗传因素环境方面环境方面：自然因素自然因素：气象、地理与医学动物等气象、地理与医学动物等社会因素社会因素：生活、工作和生产条件等生活、工作和生产条件等流行病学研究方法有以下特点：流行病学研究方法有以下特点：以群体分布的调查和描述作为工作的起点；以群体分布的调查和描述作为工作的起点；具有相当的社会学调查和分析的成分，如社会具有相当的社会学调查和分析的成分，如社会学的问卷、量表、心理及主观指标等；学的问卷、量表、心理及主观指标等；贯穿着统计学的样本量、概率、定量、对比等贯穿着统计学的样本量、概率、定量、对比等观点和研究手段；观点和研究手段；对研究结果的综合判断要符合逻辑思维的严密对研究结果的综合判断要符合逻辑思维的严密性医学生物学的可能性性医学生物学的可能性(合理性合理性)和统计学的可解释和统计学的可解释性；性；常应用于各种医学工作的评价，如疾病的预防常应用于各种医学工作的评价，如疾病的预防效果、卫生工作的质量和科研成果的评定。效果、卫生工作的质量和科研成果的评定。现 况 研 究（一）概（一）概 念念 现况研究是流行病学研究方法中的一种基础性研现况研究是流行病学研究方法中的一种基础性研究方法。它是按照事先设计的要求在某一人群中应用究方法。它是按照事先设计的要求在某一人群中应用普查和抽样调查的方法收集特定时间内疾病的资料，普查和抽样调查的方法收集特定时间内疾病的资料，以描述疾病的分布及观察某些因素与疾病之间的关联。以描述疾病的分布及观察某些因素与疾病之间的关联。由于所收集的有关因素与疾病或健康之间的资料由于所收集的有关因素与疾病或健康之间的资料既不是过去暴露史，又不是随访调查所获得的结果，既不是过去暴露史，又不是随访调查所获得的结果，而是调查当时所获得的资料，故称它为现况研究。而是调查当时所获得的资料，故称它为现况研究。MajorCausesofDeath:ChinaMUCAStudy1991-1995surveillancedatain1.5millionpopulation,usingMONICAprocedureWomenMenAdaptedfromZhouBF,etal:CVDPrevention1998;1:207-216.MajorCausesofCardiovascularDeath:ChinaMUCAStudy1991-1995surveillancedatain1.5millionpopulation,usingMONICAprocedureWomenMenAdaptedfromZhouBF,etal:CVDPrevention1998;1:207-216.从时间上来说这项研究工作是在特定时间内进行从时间上来说这项研究工作是在特定时间内进行的，即在某一时点或在短暂时间内完成的，也称的，即在某一时点或在短暂时间内完成的，也称它为横断面调查它为横断面调查(cross-sectional study)cross-sectional study)。它所用的指标主要是患病率，故又称患病率调查它所用的指标主要是患病率，故又称患病率调查(prevalence study)prevalence study)。进行现况研究时，疾病或健康状况与发现的某些进行现况研究时，疾病或健康状况与发现的某些因素或特征是在一次调查中得到的，即因与果是因素或特征是在一次调查中得到的，即因与果是并存的，因而在病因分析时只能对病因提出初步并存的，因而在病因分析时只能对病因提出初步线索，不能得出有关病因因果关系的结论。线索，不能得出有关病因因果关系的结论。(二二)研究的目的研究的目的1 1描述疾病或健康状况的三间分布情况。即描述疾病或健康状况的三间分布情况。即在特定时间内对某一地区人群进行调查，得到在特定时间内对某一地区人群进行调查，得到某种疾病在地区、时间和人群中的分布，从而某种疾病在地区、时间和人群中的分布，从而发现高危人群，为疾病的防治提供依据。发现高危人群，为疾病的防治提供依据。Mortality Rate of Stroke in Selected Countries(Age 35-74)manwomenFrom AHA documents.2000China-UrbanChina-RuralChina-UrbanChina-RuralYear(1/100 000)Sino-MONICA:Age-standardized Incidence Rates of Acute Ischamic Stroke from 1984-1999 in BeijingAnnual average increasing rate 4.5%Annual average increasing rate 6.4%2 2描述某些因素与疾病或健康状况之间描述某些因素与疾病或健康状况之间的关系，以逐步建立病因假设。例如探的关系，以逐步建立病因假设。例如探索高血压与脑卒中及冠心病发生的联系。索高血压与脑卒中及冠心病发生的联系。Sino-MONICA:Ecological Correlation between Stroke Mortality Rates and Mean Levels of Diastolic BP in China (Male,Age 35-64)(1/100 000)四川四川福建福建江苏江苏江西江西河北河北上海上海山东山东内蒙内蒙河南河南北京北京沈阳沈阳大庆大庆 R2=0.52 DBP(mmHg)Provinces(1/100 000)The Correlation between Incidence Rate of Stroke andPrevalence Rate of Hypertension in 29 Provinces of China Prevalence rate of hypertension Incidence rate of stroke r=0.68(%)3.3.为评价防治措施及效果提供有价值的信为评价防治措施及效果提供有价值的信 息。通过现况研究，对某病干预措施防息。通过现况研究，对某病干预措施防治效果前后比较，从而评价该措施的优治效果前后比较，从而评价该措施的优劣。劣。4.4.为疾病监测或其他类型流行病学研究提供为疾病监测或其他类型流行病学研究提供基础。基础。1991-1999 Trends in CHD Incidence and Mortality,in Comparison to Total Mortality:China MUCA Study All deathCHD deathCHD incidence（三）种类（三）种类1.1.普查普查为了解某病的患病率或健康状况，在一定时间为了解某病的患病率或健康状况，在一定时间内对一定范围的人群中每一成员所作的调查或检查。内对一定范围的人群中每一成员所作的调查或检查。普查的目的可因不同的研究工作而异：为早期普查的目的可因不同的研究工作而异：为早期发现和及时治疗病例（如高血压普查）、为了解疾发现和及时治疗病例（如高血压普查）、为了解疾病的疫情和分布（如疟疾的普查）、了解健康水平病的疫情和分布（如疟疾的普查）、了解健康水平（如儿童发育状况普查）、建立某些生理指标正常（如儿童发育状况普查）、建立某些生理指标正常值（如血脂等）、了解某病的患病率以及流行病学值（如血脂等）、了解某病的患病率以及流行病学特征等等。特征等等。优点：优点：确定调查对象简单；普查所获得的数据可确定调查对象简单；普查所获得的数据可以了解疾病的三间分布特征，因此对疾病的流行以了解疾病的三间分布特征，因此对疾病的流行因素能有一定的启示。因素能有一定的启示。缺点：缺点：对象多，调查期限短暂，漏查难免；参加对象多，调查期限短暂，漏查难免；参加普查工作人员多，掌握调查技术和检验方法的熟普查工作人员多，掌握调查技术和检验方法的熟练程度不等，调查质量不易控制；对患病率低、练程度不等，调查质量不易控制；对患病率低、诊断技术复杂的病不宜开展普查。诊断技术复杂的病不宜开展普查。2.2.抽样调查抽样调查概念和原理概念和原理 要揭示疾病的分布规律可以调查某一人群中要揭示疾病的分布规律可以调查某一人群中代表性的部分（统计学上称为样本）。根据抽取代表性的部分（统计学上称为样本）。根据抽取样本所调查出的结果可以估计出该人群某病的患样本所调查出的结果可以估计出该人群某病的患病率，或某些特征的情况。这种调查方法称为抽病率，或某些特征的情况。这种调查方法称为抽样调查。样调查。其原理是抽样必须遵循随机原理，才能获得其原理是抽样必须遵循随机原理，才能获得有较好代表性的样本，并通过样本信息推断总体。有较好代表性的样本，并通过样本信息推断总体。随机抽样是研究的样本由总体抽取时，每个单位随机抽样是研究的样本由总体抽取时，每个单位都有同等机会可能被抽中。都有同等机会可能被抽中。抽样方法抽样方法 有单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、有单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样和多级抽样，在现况研究中后三种方整群抽样和多级抽样，在现况研究中后三种方法常用。抽样调查的优缺点大体与普查的优缺法常用。抽样调查的优缺点大体与普查的优缺点相反。点相反。（四）现况研究中常见的偏倚及其防止（四）现况研究中常见的偏倚及其防止1.1.选择偏倚选择偏倚选择性偏倚：选择性偏倚：在调查过程中，被抽中的调查对象没有在调查过程中，被抽中的调查对象没有找到，而随便找了其他人代替，从而可能破坏了调查对找到，而随便找了其他人代替，从而可能破坏了调查对象的同质性。象的同质性。无应答偏倚：无应答偏倚：调查对象不合作或因种种原因不能或不调查对象不合作或因种种原因不能或不愿意参加，从而降低了应答率，以后亦未补查。如应答愿意参加，从而降低了应答率，以后亦未补查。如应答率低于率低于10%10%，就较难以调查结果来估计整个研究人群的，就较难以调查结果来估计整个研究人群的现况。现况。幸存者偏倚：幸存者偏倚：在现况研究中，调查对象均为幸存者，在现况研究中，调查对象均为幸存者，无法调查死亡者，因此不能概括某病的实际现况，带有无法调查死亡者，因此不能概括某病的实际现况，带有一定局限性和片面性。一定局限性和片面性。2.2.信息偏倚信息偏倚调查对象所引起的偏倚：调查对象所引起的偏倚：询问调查对象有关个人询问调查对象有关个人疾病史、个人生活习惯、经济状况等时，由于种种疾病史、个人生活习惯、经济状况等时，由于种种原因，回答不准确，从而引起原因，回答不准确，从而引起偏倚偏倚，称之为报告，称之为报告偏偏倚倚。另外病人受疾病的折磨，故能回忆过去暴露史，。另外病人受疾病的折磨，故能回忆过去暴露史，而健康的调查对象常将过去的暴露史不介意而常遗而健康的调查对象常将过去的暴露史不介意而常遗忘，这种偏倚称为回忆偏倚。忘，这种偏倚称为回忆偏倚。调查员偏倚：调查员偏倚：调查员有意识地深入调查某些人群调查员有意识地深入调查某些人群或具有某种特征者，而比较马虎地调查另一些人群或具有某种特征者，而比较马虎地调查另一些人群或不具备某些特征者，如对肺癌患者调查员再三追或不具备某些特征者，如对肺癌患者调查员再三追问其吸烟史，而对健康者则不然。这些情况可引起问其吸烟史，而对健康者则不然。这些情况可引起结果的偏倚。结果的偏倚。测量偏倚：测量偏倚：测量工具、检验方法不准确，化验技测量工具、检验方法不准确，化验技术操作不规范，或工作粗枝大叶而造成的偏倚。术操作不规范，或工作粗枝大叶而造成的偏倚。防止产生偏倚的措施防止产生偏倚的措施:（1 1）在抽取调查对象时，必须严格遵守随）在抽取调查对象时，必须严格遵守随机化原则。机化原则。（2 2）提高抽中对象的受检率，最好是一个）提高抽中对象的受检率，最好是一个不漏地接受调查。不漏地接受调查。（3 3）选用不易产生偏差的仪器、设备。）选用不易产生偏差的仪器、设备。（4 4）培训调查员、并组织调查员开展互相）培训调查员、并组织调查员开展互相监督和复查工作。监督和复查工作。现况资料的整理分析步骤：现况资料的整理分析步骤：1 1检查与核对原始资料的准确性与完整性，填补检查与核对原始资料的准确性与完整性，填补缺漏，删去重复，纠正错误。缺漏，删去重复，纠正错误。2 2对疾病或健康状态按已明确规定好的标准，将对疾病或健康状态按已明确规定好的标准，将全部调查对象分组归类。全部调查对象分组归类。3 3将疾病的现况研究资料按不同的人口学特征和将疾病的现况研究资料按不同的人口学特征和时间、地区、某种生活习惯等方面加以整理，并时间、地区、某种生活习惯等方面加以整理，并计算疾病的发病率、患病率和死亡率，就可以了计算疾病的发病率、患病率和死亡率，就可以了解某病在不同的人群、时间和地区上的分布特征解某病在不同的人群、时间和地区上的分布特征和它们的差异。运用卫生统计学方法计算出这些和它们的差异。运用卫生统计学方法计算出这些差异是否有显著意义以及某种分布特征与其他因差异是否有显著意义以及某种分布特征与其他因素的关联强度等。素的关联强度等。病病 例例 对对 照照 研研 究究例：阴道腺癌的病因研究例：阴道腺癌的病因研究 妇产科医生妇产科医生 HerbstHerbst 等发等发现现：阴道腺癌在其医院近年突然阴道腺癌在其医院近年突然增多增多,1966-1968,1966-1968年间共发生年间共发生7 7例例。1.1.阴道腺癌是一种罕见病阴道腺癌是一种罕见病,经文献检索经文献检索:阴道癌仅占生殖系统癌阴道癌仅占生殖系统癌 2%,2%,腺癌又仅占阴道癌腺癌又仅占阴道癌 5-10%,5-10%,(仅为仅为 1-21-2)1930-651930-65年年 M M 州总医院和州总医院和P P州医院共州医院共收治收治6868例阴道癌中仅例阴道癌中仅2 2例为阴道腺癌例为阴道腺癌2.2.既往临床所见病例多为既往临床所见病例多为5050岁以后岁以后该该7 7例例,年龄年龄15-2215-22岁岁;年龄分布异常！年龄分布异常！3.3.有明显的地区和时间聚集性有明显的地区和时间聚集性(1(1所医院所医院3 3年年)从而提示从而提示:那时在该地区有某种那时在该地区有某种(些些)因因 素与阴道腺癌的发病有关！素与阴道腺癌的发病有关！可能有那些因素呢可能有那些因素呢?1.1.局部刺激物的致癌作用局部刺激物的致癌作用7 7例否认用过任何阴道内刺激物例否认用过任何阴道内刺激物;1 1例病后结婚例病后结婚,其余均否认有性接触史其余均否认有性接触史;8 8例发病前均未服过避孕药。例发病前均未服过避孕药。2.2.患者年龄小患者年龄小,癌症的潜伏期长癌症的潜伏期长直接接触致癌因子直接接触致癌因子?或在胚胎期有某种因素起作用或在胚胎期有某种因素起作用?于是他考虑应调查患者母亲既往及于是他考虑应调查患者母亲既往及妊娠期的情况如妊娠期的情况如:流产史、孕期出血流产史、孕期出血及服药、及服药、X X线检查等。线检查等。要想探索病因要想探索病因,临床医生应如何下手呢临床医生应如何下手呢？1.1.H H氏等用这氏等用这7 7例病人例病人+1+1例另一医院同期病人例另一医院同期病人2.2.每个病人配以每个病人配以4 4人非阴道腺癌者为对照人非阴道腺癌者为对照 对照为同一医院出生对照为同一医院出生55天天3.3.对该对该4040例研究对象及母亲用统一的调查表例研究对象及母亲用统一的调查表 由家庭访问员进行问卷式调查由家庭访问员进行问卷式调查4.4.统计分析的结果发现统计分析的结果发现:母亲怀孕时阴道出血母亲怀孕时阴道出血母亲既往流产史母亲既往流产史母亲怀孕期用雌激素母亲怀孕期用雌激素在阴道腺癌组的暴露水平明显高于对照组。在阴道腺癌组的暴露水平明显高于对照组。而而前前二者正是母亲孕期服用雌激素的主要二者正是母亲孕期服用雌激素的主要原因原因，即适应症即适应症。因此因此,作者认为作者认为:母亲孕早期服已烯雌酚母亲孕早期服已烯雌酚 其女儿青春期发生阴道腺癌的危险性其女儿青春期发生阴道腺癌的危险性 而且而且,这些病人出生时间与已烯雌酚广泛这些病人出生时间与已烯雌酚广泛用于怀孕期间保胎一致。用于怀孕期间保胎一致。根据这一研究结果根据这一研究结果:FDAFDA撤消了怀孕妇女使用已烯雌酚的批准书。撤消了怀孕妇女使用已烯雌酚的批准书。后期的前瞻性及动物实验研究又提供新证据后期的前瞻性及动物实验研究又提供新证据。一、基一、基 本本 概概 念念1、定义定义:它是选择一组能代表所研究疾病特征的患者它是选择一组能代表所研究疾病特征的患者作为病例组作为病例组,同时选择一组未患该病但与同时选择一组未患该病但与病例组有可比性的个体作为对照组病例组有可比性的个体作为对照组;用同样的方法调查两组对象过去有无暴露于用同样的方法调查两组对象过去有无暴露于某种某种(些些)可疑病因的历史及其暴露的程度可疑病因的历史及其暴露的程度;通过分析比较两组对象的暴露史的差别通过分析比较两组对象的暴露史的差别有无统计学显著性意义有无统计学显著性意义;藉以推断暴露因素作为病因的可能性藉以推断暴露因素作为病因的可能性。2 2、特点、特点:是在疾病发生后进行的是在疾病发生后进行的;研究对象是按有病与否分成病例组研究对象是按有病与否分成病例组 和对照组和对照组;属回顾性研究属回顾性研究;由果推因由果推因,即发病与暴露的可能关联即发病与暴露的可能关联只能了解两组的暴露率或暴露水平只能了解两组的暴露率或暴露水平。3 3、结果统计的基本格式、结果统计的基本格式:表表1 1 病例与对照暴露史的比较病例与对照暴露史的比较 病例组病例组 对照组对照组-有暴露有暴露a ba b无暴露无暴露 c dc d _ _ 计计 a+c b+d a+c b+d 4 4、研究步骤研究步骤 1).1).提出假设提出假设 2).2).制定研究计划制定研究计划 (1).(1).选择病例与对照比较方法选择病例与对照比较方法:成组或配比成组或配比 (2).(2).病例与对照来源和选择方法病例与对照来源和选择方法 (3).(3).病例与对照诊断方法病例与对照诊断方法 (4).(4).样本大小估计样本大小估计(5).(5).确定调查因素确定调查因素 (6).(6).调查表的设计调查表的设计 (7).(7).偏倚估计与控制措施偏倚估计与控制措施 (8).(8).调查实施与期中分析调查实施与期中分析 (9).(9).资料整理与分析的方法资料整理与分析的方法 (10).(10).费用概算费用概算 (11).(11).人员分工与需要的协作单位人员分工与需要的协作单位 3).3).培训调查员与预调查培训调查员与预调查 4).4).实施调查实施调查:不能随意改动调查表不能随意改动调查表 5).5).资料的整理与分析资料的整理与分析 6).6).提出研究报告提出研究报告二、病例与对照的选择二、病例与对照的选择 (一一)基本原则基本原则:1.1.代表性好代表性好:病例要是以代表总体的病病例要是以代表总体的病 例例,对照是以代表产生病例的总体对照是以代表产生病例的总体2.2.可比性好可比性好:两组在主要非研究因素两组在主要非研究因素 方面无明显差异方面无明显差异3.3.诊断明确诊断明确:金标准或国际、国内统一金标准或国际、国内统一 标准标准,对照亦应肯定排除该病对照亦应肯定排除该病4.4.所选对象都必须具有暴露于调查因所选对象都必须具有暴露于调查因 素或患该病的可能性素或患该病的可能性(二二)来源来源:1.1.医院人群医院人群病例组病例组:某个某个/几个医院某一时期内几个医院某一时期内 病人最好连续收集新病例病人最好连续收集新病例对照组对照组:同期、同医院其他科病人同期、同医院其他科病人优点优点:简单易行简单易行,合作良好合作良好 缺点缺点:代表性不易保证代表性不易保证,选择、入院率选择、入院率 等偏倚等偏倚选择偏倚选择偏倚患者患者:在何医院就诊除与患病性质有在何医院就诊除与患病性质有 关外关外,还有经济收入还有经济收入,文化水平、文化水平、职业、依从性职业、依从性医院医院:对入院的病人也有选择对入院的病人也有选择(胸外、胸外、肿瘤等肿瘤等)研究者研究者:诊断标准的选择诊断标准的选择2.2.一般人群一般人群:病例病例:某地区某地区(单位单位)某时期全人群中某时期全人群中 的全部病例或随机抽样样本的全部病例或随机抽样样本 对照对照:与病例同一人群人中随机选择与病例同一人群人中随机选择 优点优点:代表性较好代表性较好 偏倚小偏倚小缺点缺点:资料不易收集资料不易收集,费时费力费时费力(普查普查 基础、疾病报告、登记基础、疾病报告、登记)3.3.两类人群联合应用两类人群联合应用:以医院为基础的研究以医院为基础的研究,可另设一个可另设一个人群对照人群对照,当病例组分别与医院对照和当病例组分别与医院对照和人群对照的比较结果相接近，则可靠人群对照的比较结果相接近，则可靠性性，并具有了一般人群的代表性。，并具有了一般人群的代表性。表表 各危险因素的冠心病比值比各危险因素的冠心病比值比危险因素危险因素 冠心病组冠心病组 医院对照医院对照 OR OR 人群对照组人群对照组 OR OR +-+-+-+-+-+-高血压史高血压史 84 57 29 98 4.98 29 98 4.9884 57 29 98 4.98 29 98 4.98冠心病家族史冠心病家族史 33 108 8 119 4.45 11 116 3.2233 108 8 119 4.45 11 116 3.22吸烟吸烟 85 22 59 34 2.23 58 35 2.3385 22 59 34 2.23 58 35 2.33饮酒饮酒 69 72 57 70 1.18 59 68 1.1169 72 57 70 1.18 59 68 1.11精神刺激史精神刺激史 47 94 17 110 3.24 22 105 2.3947 94 17 110 3.24 22 105 2.39 (三三)病例组与对照组间的配比病例组与对照组间的配比目的目的:控制某些外部特征的混杂效应控制某些外部特征的混杂效应,保证可比性。保证可比性。混杂效应混杂效应:除研究因素以外的其它因素除研究因素以外的其它因素(与暴露或疾病有关与暴露或疾病有关)在两组间分布不均在两组间分布不均,掩盖或夸大所研究因素与疾病的联系。掩盖或夸大所研究因素与疾病的联系。方法方法:1.1.组间配比组间配比:两组例数可不等两组例数可不等,但有关混杂但有关混杂 因子在两组间的频数分布要相因子在两组间的频数分布要相 似似(X X2 2 、t t检验检验)2.2.个体间配比个体间配比(配对配对):):病例病例:对照按一定比对照按一定比 例例(1:2:4)(1:2:4)配对条件配对条件:年龄、性别、职业年龄、性别、职业(特殊特殊:居居 住地、文化程度等住地、文化程度等)配比过度配比过度:1).:1).对照选择因难、工作量对照选择因难、工作量 2).2).将有意义的因素配对将有意义的因素配对:信息丢失、结果偏移信息丢失、结果偏移 三、资料收集三、资料收集 2.2.统一标准统一标准:诊断、暴露状态划分诊断、暴露状态划分,项目调查的执行定义项目调查的执行定义1 1确定调查项目（拟定调查表）确定调查项目（拟定调查表）一般项目一般项目:外部特征人口学等外部特征人口学等 核对项目核对项目:诊断、医院、日期、住院号诊断、医院、日期、住院号 调查项目调查项目:研究的因素研究的因素:客观、定量客观、定量 要求要求:项目齐全项目齐全 指标恰当指标恰当 突出重点突出重点 便于统计便于统计3.3.培训调查员培训调查员:减少调查偏倚减少调查偏倚 要求要求:客观、实事求是客观、实事求是 任务任务:询问填表、收集资料询问填表、收集资料(病历、病历、人口登记人口登记)、收集血标本、收集血标本 4.4.核对质控核对质控:调查结果抽样复查、录音核对调查结果抽样复查、录音核对 信息偏倚：调查时间、环境程序一信息偏倚：调查时间、环境程序一 致或接近、理化致或接近、理化(血清学血清学)指标检测：采取盲法指标检测：采取盲法四、结四、结 果果 分分 析析 资料的检查、核对、补漏资料的检查、核对、补漏 。可可靠性、准确性评价靠性、准确性评价。（一）均衡性检验（一）均衡性检验:是检验病例组与对照组在研究因是检验病例组与对照组在研究因素以外的其他主要特征或混杂因子方素以外的其他主要特征或混杂因子方面有否可比性面有否可比性(X X2 2、t)t)举例举例:Doll Doll 与与HillHill有关吸烟与肺癌的病例对照研究有关吸烟与肺癌的病例对照研究 表表 肺癌病人和配对对照病人的均衡性肺癌病人和配对对照病人的均衡性-比较项目比较项目 肺癌数肺癌数 对照数对照数 比较项目比较项目 肺癌肺癌 对照对照 男男 女女 男男 女女 男女总数男女总数 男女总量男女总量 年龄年龄 访问地区访问地区-2525 17 3 17 3 17 3 17 3 伦敦伦敦 1035 1035 103510353535 116 15 116 15 116 15 116 15 布里斯托尔布里斯托尔 73 73 73734545 493 38 493 38 493 38 493 38 剑桥剑桥 36 36 36365555 545 34 545 34 545 34 545 34 利兹利兹 58 58 5858656574 186 18 186 18 74 186 18 186 18 纽卡斯尔纽卡斯尔 263 263 263263合计合计 1357 108 1357 108 1357 108 1357 108 合计合计 1465 1465 14651465 -社会阶层社会阶层 居住地区居住地区 -1 39 53 1 39 53 伦敦伦敦 791 900791 900 2 165 172 2 165 172 其他地区其他地区 225 181225 181 自治城市自治城市 3 750 720 3 750 720 其他都市区其他都市区 275 213275 213 4 172 198 4 172 198 农村农村 155 164155 164 5 231 214 5 231 214 外国外国 19 719 7合计合计 1357 1357 1357 1357 合计合计 1465 1465 1465 1465-DollDoll和和Hill,1952Hill,1952年年(二二)研究因素与疾病的联系及强度分析研究因素与疾病的联系及强度分析 资料形式资料形式:分组资料分组资料 配对资料配对资料2 2 值值:相关与否相关与否OROR及及95%95%可信限可信限:联系强度联系强度剂量反应关系分析剂量反应关系分析统计学分析统计学分析:相对危险度相对危险度(relativeRisk,RR)暴露人群暴露人群(组组)某病发病某病发病(或死亡或死亡)率率概念概念=-=-非暴露人群非暴露人群(组组)某病发病某病发病(或死亡或死亡)率率但病例对照研究中仅能得到暴露者和非但病例对照研究中仅能得到暴露者和非暴露者的比数比例暴露者的比数比例(oddsRatio,OR)。当病例当病例组和对照组的代表性较好组和对照组的代表性较好,人群发病率较低时人群发病率较低时 OR 可作为可作为 RR的估计值的估计值,其公式其公式:a/cadOR=-=-b/dbc含义为含义为:危险性的估计危险性的估计 意义意义:衡量暴露因素与疾病联系强度的指标衡量暴露因素与疾病联系强度的指标 OR1 OR1 正相关正相关 危险因素危险因素 (OR3)OR3)OR1 OR10%)下结论要谨慎下结论要谨慎若若20，则研究的真实性值得怀疑，则研究的真实性值得怀疑四四.资料分析资料分析 队列研究中的统计指标队列研究中的统计指标 1 1.发病率、死亡率的计算：发病率、死亡率的计算：(分母是人分母是人-时：人时：人-月或人月或人-年年)2.2.暴露人年的计算：暴露人年的计算：观察人数观察人数 观察年数观察年数2.相对危险度相对危险度(relativeRisk,RR)概念概念:RR=I0/Ia/N0c/N1(真正含义真正含义)=小结：小结：病例对照研究和队列研究病例对照研究和队列研究两者特点的比较两者特点的比较 项目项目 病例对照病例对照(回顾回顾)队列队列(前瞻前瞻)分分 组组病例病例+对照对照 暴露暴露+非暴露非暴露 时间方向时间方向 现在现在过去过去 现在现在将来将来 适用范围适用范围 罕见病罕见病 常见病常见病 常见病常见病 病病 因因 可同时调查多种因素可同时调查多种因素 一般单因素一般单因素 样本量样本量 较小较小 一般较大一般较大 发病率发病率 不能直接计算不能直接计算 可直接计算（暴露人年可直接计算（暴露人年)相对危险度相对危险度 用用OROR估计估计 计算真值计算真值 偏偏 倚倚 回忆、选择回忆、选择(代表性代表性)失访、信息失访、信息混杂混杂(可比性可比性)错分错分 论证强度论证强度 较较 差差 较较 好好 实施难易实施难易 简便易行，人财力少简便易行，人财力少 花费大时间长，难组织花费大时间长，难组织相互关系相互关系 先回顾先回顾 后前瞻后前瞻 提出病因提出病因 验证病因验证病因结果结果 原因原因推测推测因果关系因果关系原因原因 结果结果观察观察