大型群众性活动安全许可申请表.doc

大型群众性活动安全许可申请表
承办者 　　 　 　
活动名称 　 　　
申请时间 　 　　 　 　 　 　
活 动　基　本　情 况
活动名称

起止时间

活动地点/路线

场地面积/里程

额定容量

拟发售票数

活动内容

— 4 —

承 办　者　情　况
名 称

安全责任人

职 　务

身份证件
种类和号码

联系电话

联系人

职 务

联系电话

场 所 管 理　者 情 况
名　　称

主要负责人

职　 务

联系电话

联系人

职 务

联系电话

现场临时设施建筑物搭建单位情况
单位名称

企业类型

企业注册号

主要负责人

职 　务

保　安　员 情 况
保安公司名称

主要负责人

职 务

联系电话

受雇保安员数量

备 注

承 办 者　　意　　见
(承办者印章)
年 月 日

场 所　管 理 者　意 见
(场所管理者印章）
年 月　 日