胶南同济医院申办医疗机构可行性研究报告.doc

胶南同济医院申办医疗机构可行性研究报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电话 邮编 申请日期 2010年6月20日1一、申办单位（企事业单位、社团）情况单位名称电话地址邮编单位性质联系人法人代表身份证号单位规模 经营范围注册资金执照或政府批文备注：说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、个体其中的一项； 3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。 （验证后交复印件）二、医疗机构负责人情况姓名性别男出生年月专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码户口所在地身份证号居住地址提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证）；3