胶南同济医院申办医疗机构可行性研究报告.doc

胶南同济医院申办医疗机构
可行性研究报告

申办单位 （章）
申办人(负责人) （章）
居住地址　
电　　话　　　
邮　　编　　　　　 　　　　　　　　　　　

申请日期　　 2010年6月20日

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一、申办单位（企事业单位、社团）情况

单位名称

电话

地址

邮编

单位性质

联系人

法人代表

身份证号

单位规模

经营范围

注册资金

执照或政府批文

备注：

说明：
1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；
2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、个体其中的一项；
3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。
（验证后交复印件）

二、医疗机构负责人情况

姓名

性别
男
出生年月

专业

技术职称

学历

学位

毕业院校

毕业时间

医师资格级别

类别

医师资格证书编码

户口所在地

身份证号

居住地址

提交证件：（验原件后交复印件）
1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；
4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明（如待业证、退休证）；　　　　　　　　　

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