社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书.doc

社区卫生服务机构家庭医生签约式服务协议书甲方： 市 区 街道 中心（站）乙方（家庭成员代表）： 家庭电话： 住址： 家庭健康档案号： 甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭医生式服务团队。团队成员： 手机： 固定电话： 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务（详见服务项目）乙 方： 服务项目： （以下写序号）成员1： 服务项目： 成员2： 服务项目： 成员3： 服务项目： 成员4： 服务项目： 成员5： 服务项目： 成员6： 服务项目： 二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。三、以上服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为_年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。甲方（盖章）： 乙 方：年 月 日 年 月 日解约时间： 解约原因： 甲方确认： 乙方确认：服务项目签约居民可享受国家、省、市、区规定开展的基本公共卫生和基本医疗服务，主要包括：一、（第一类）基本医疗服务（一）一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病、医保门规病种治疗；（二）8项基本检查（体温、脉搏、呼吸、心率、血压、身高、体重等一般检查；糖尿病患者检测血糖），7项基本治疗（肌肉注射、静脉输液、静脉注射（推）、皮试、皮注射、物理降温、冷热湿敷），以上项目仅限于社区卫生服务机构实施；（三）65岁以上老年人免费健康查体；（四）转诊服务；（五）康复医疗服务；（六）中医药特色服务；（七）2型糖尿病患者免费12次检测血糖；（八）电话用药咨询及鳏寡孤独、残疾老人的上门送药服务。二、（第二类）基本公共卫生服务（一）居民健康档案：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。（二）健康教育：辖区内居民。（三）0-6岁儿童健康管理：重点辖区内居住的0-3岁儿童。（四）孕产妇健康管理：辖区内居住的孕产妇。（五）老年人健康管理服务：辖区内65岁及以上常住居民。（六）预防接种服务：辖区内0-6岁儿童和其他重点人群。（七）传染病及突发公共卫生事件报告和处理：辖区内服务人口。（八）高血压患者健康管理：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。（九）2型糖尿病患者健康管理：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。（十）重性精神疾病患者管理：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。三、（第三类）我机构拓展基本医疗卫生服务（一）（二）（三）