社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书.doc

社区卫生服务机构家庭医生签约式服务协议书
甲方： 市 区 街道 中心（站）
乙方（家庭成员代表）：
家庭电话：
住址：
家庭健康档案号：
甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭医生式服务团队。
团队成员：
手机： 固定电话：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务（详见服务项目）
乙 方： 服务项目： （以下写序号）
成员1： 服务项目： 成员2： 服务项目：
成员3： 服务项目： 成员4： 服务项目：
成员5： 服务项目： 成员6： 服务项目：
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
三、以上服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为____年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）： 乙 方：

年 月 日 年 月 日

解约时间：
解约原因：
甲方确认： 乙方确认：
服务项目
签约居民可享受国家、省、市、区规定开展的基本公共卫生和基本医疗服务，主要包括：
一、（第一类）基本医疗服务
（一）一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病、医保门规病种治疗；
（二）8项基本检查（体温、脉搏、呼吸、心率、血压、身高、体重等一般检查；糖尿病患者检测血糖），7项基本治疗（肌肉注射、静脉输液、静脉注射（推）、皮试、皮注射、物理降温、冷热湿敷），以上项目仅限于社区卫生服务机构实施；
（三）65岁以上老年人免费健康查体；
（四）转诊服务；
（五）康复医疗服务；
（六）中医药特色服务；
（七）2型糖尿病患者免费12次检测血糖；
（八）电话用药咨询及鳏寡孤独、残疾老人的上门送药服务。
二、（第二类）基本公共卫生服务
（一）居民健康档案：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。
（二）健康教育：辖区内居民。
（三）0-6岁儿童健康管理：重点辖区内居住的0-3岁儿童。
（四）孕产妇健康管理：辖区内居住的孕产妇。
（五）老年人健康管理服务：辖区内65岁及以上常住居民。
（六）预防接种服务：辖区内0-6岁儿童和其他重点人群。
（七）传染病及突发公共卫生事件报告和处理：辖区内服务人口。
（八）高血压患者健康管理：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
（九）2型糖尿病患者健康管理：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
（十）重性精神疾病患者管理：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。
三、（第三类）我机构拓展基本医疗卫生服务
（一）
（二）
（三）