2014年护理质量考核标准[1].doc

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查看病房存在压疮或跌倒危险的病人，有无危险评估记录，是否使用警示标识并予安全指导。高危病人无评估记录1预防压疮护理措施未落实1预防坠床、跌倒护理措施未落实，无使用警示标识1昏迷病人使用热水袋不规范2发生压疮、坠床或烫伤62、输血严格按规定程序执行6 现场查看护士执行输血治疗操作是否遵守规定流程或提问护士输血操作流程。提问护士输血操作流程回答不完整2查对程序不完整，备血无2人核对，输血前无2人核对3使用后空血袋未用黄色袋装24小时内保存13、给药、治疗严格执行查对制度，无护理缺陷7 提问护士查对制度内容。查看3本病历医嘱核对签字情况。查看治疗执行单，护士核对签字情况。护士长每周一次参与医嘱总核对。护士回答查对制度内容不完整1给药单（包括口服药、注射、输液单）无核对签字1处1医嘱班班核对未执行1处2护士签字潦草1处1护士长未参与核对医嘱1次14、严格落实交接班制度6 提问1名护士对危重病人病情、治疗、皮肤、引流量、出入量掌握情况及交接班制度的内容。危重大手术后病人无床边交接班6特殊治疗无交班2当班护士不了解上一班病人病情，皮肤及治疗情况2无交班记录本1护士不了解交接班制度内容2病房安全管理25%1、病房安全紧急预案，健全可行5 查看安全预案是否健全可行。提问1名护士是否掌握相关紧急预案资料不完整3护士不了解、未掌握22、病区安全警示标识醒目清晰，定期进行多渠道的安全知识宣传5 查看病区安全警示标识，查看病区安全宣传记录。病区无防火、禁烟等安全警示标示3未见到安全知识宣传记录23、病房安全通道畅通，有消防设施，用电安全5 查看安全通道有无堆放物品，影响通行。提问1名护士消防设施的位置、数量及使用方法。查看有无违规用电情况。安全通道堆放物品2病人私用电热杯等非医疗电器，有安全隐患（医院配备除外）1护士不知病区灭火器放置位置及数量1护士不知灭火器使用方法或使用方法不正确1项目质 量 标 准分值考 核 方 法扣 分 原 因扣分实得分4、有护理缺陷上报、根源分析制度10查看护理缺陷记录本，有无缺陷、堵差错登记及上报处理情况未设护理缺陷上报表1未及时上报2未进行护理缺陷根源分析3未提出处理意见及整改措施4药品安全管理20%1、药品原盒包装，分类放置，规范存储。7现场查看药橱、冰箱内药品标签是否清晰，原盒包装按要求存放，无混放、过期、变质。药品无原盒包装1药品混放5药品过期2高危药品无警示标识2标签破损1备用药品囤积过多，无及时退药给病人22、麻精药品设有基数，加锁 ，专人管理，班班清点及使用有记录5查麻、精药品有无加锁管理。每班有无清点，使用有无记录。无基数1无单独放置加锁1基数与交班不符1交班清点记录不完整1使用无登记1空安瓿无保留13、抢救车药物设有基数，原盒放置，使用后及时整理、补充，体现动态记录。5查抢救车药品是否原盒包装，排列有序，无过期、变质，每周检查、清点并记录1-2次。无基数、数目不符1无原盒放置2无按规定时间检查并记录1药品过期2使用后无及时整改、补充记录1检查记录本不规范1护理人员安全管理30%1、履行岗位职责，规范执行各项护理操作流程10 查岗位职责资料与现有岗位职责是否相符，护士操作是否遵循规范流程。提问1名当班护士岗位工作职责本岗位职责回答不完整5护工从事护士工作2未按操作流程执行3岗位职责资料与现有工作不相符12、定期接受安全护理培训，有记录6查看培训考核记录无安全相关培训记录4无安全相关知识考核记录23、掌握预防医疗锐器刺伤的措施和处理方法14 查看预防医疗锐器刺伤的措施和处理办法，提问1名护士是否掌握。使用后针头未直接放入锐器盒4使用后注射器针帽回套2针刺后局部处理错误3针刺后不知如何汇报3预防锐器刺伤的措施不完善2合计二、病房管理质量考核标准项目质量标准分值考 核 方 法扣 分 原 因扣分实得分护理人员管理15%1 着装整洁、符合规范要求6 查看护士是否按规范要求着装，佩戴服务卡工作服不规范、不整洁3无佩戴服务卡2手镯外露1指甲长、涂色，佩戴戒指2头发散乱、过肩12、规范服务，病人满意91、询问病人护士是否耐心解答病人问题2、查看是否及时接听传呼器，有无使用礼貌用语3、护士有无大声讲话或聊天无耐心解答病人问题1传呼器响三声未接听1无使用礼貌用语 2大声聊天或讲话2护士长工作要求55%1、根绝各级各类护士资质能力合理排班，符合要求71、查看排班表是否根据工作情况合理安排人力资源2、护士换班、休假、欠休是否有记录 护士无执照独立上岗3无按工作需求弹性排班2换班无记录1休假、欠休无记录12、建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标准、专科疾病护理常规和技术操作规程8 1、查看各种资料是否完整、规范放置、标识清楚2、岗位职责与实际工作是否相符 制度不健全2资料未及时更新2岗位职责与实际工作不符23、建立质量科追溯机制，实施护理质量持续改进10 1、查看有无质控检查记录本，有无按规定检查并记录2、岗位职责与实际工作是否相符无质控检查记录本1无按规定检查漏/次1无整改措施2无持续改进2无效果评价24、认真落实护理不良事件上报制度101、检查给药差错、压疮、跌倒、坠床、管路脱落等不良事件是否处理及时，按规定事件上报2、对不良事件有无原因分析、整改措施及处理意见无建立护理不良事件上报登记本1发生不良事件无上报2记录单填写不完整1记录无根源分析1无进行跟踪评价25、以病人为中心，构建和谐的护患关系101、查工休座谈会记录本，有否反馈意见及健康教育内容2、查看护理服务满意度自查情况，有无改进措施 无会议记录2无反馈处理意见2无健康教育内容3无调查问卷表，无改进措施36、规范教学管理，落实培训计划101、查看教学培训工作计划2、查看带教记录，提问带教老师、学生无工作计划1带教记录不及时，无反馈内容1提问带教老师对学生不知晓1无每月1次业务知识技能考核记录缺1次1无考核试卷、无批改1次1项目质 量 标 准分值考 核 方 法扣 分 原 因扣分实得分护士长工作要求55%3、查看科室“三基、三严”培训考核达标情况4、查看护理业务学习，护理查房落实情况考核参加率无100%，缺1次1无每月2次业务学习记录，缺1次1护士不知晓学习内容1参加人数少于2/31学习内容无体现专科进展或科室重点1无每月1次护理查房记录，缺1 次1护理查房无讨论内容1护士不知晓护理查房内容1病室管理17%1、病室安静整洁、物品放置规范101、随机查看3间病室，是否安静整洁，地面是否干净2、物品放置是否整齐规范3、陪伴有无管理4、窗帘、隔帘清洁，规范悬挂病区不安静、噪声大1地面不清洁，有污迹2床头柜、椅子、床放置不规范1床单位上下物品多1陪伴家属多1窗帘、隔帘不清洁、不整齐22、卫生间整洁、无臭味，保持通畅7查看卫生间有无臭味，地面是否清洁干燥，有无预防跌倒、下水道堵塞的措施卫生间地面潮湿、脏2卫生间有臭味1卫生间无防滑垫1卫生间下水道堵塞无处理1洗漱盆及台面脏1卫生间用物随意乱挂1物品管理13%1、物品分类放置规范、标识清楚，设无菌物品专柜81、查看护士站、治疗室是否整洁、物品是否摆列规范2、查看物品标识是否清晰，有无过期、变质护士站台面脏、乱1治疗室台面脏1治疗车台面物品放置乱、无整理1无设置无菌专柜1标识与橱柜内物品不符1无菌物品过期/件1无菌物品包布黑、破、潮湿12、操作盘用物齐全、整洁3查看操作盘是否整洁，用物是否齐全操作盘不整洁、乱1用物缺/件1使用后无归位放置1用物标识不清13、库房整洁、物品放置有序、按计划领取2查看库房物品是否分类放置，按领物先后有序排列：查看是否设立病区物品盘点记录本库房不整洁1物品放置乱无分类1无盘点记录1无计划领物，库存量囤积1三、急救护理管理质量考核标准项目质量标准分值考 核 方 法扣 分 原 因扣分实得分抢救仪器物品管理60%1.健全各类抢救仪器设备管理制度，专人负责，保证仪器完好，处于备用状态121、查病区有无建立抢救仪器物品检查管理制度2、大型抢救仪器设备有无操作流程（看资料）无建立规范统一的检查记录本1无专人负责1无大型抢救仪器无操作流程图1大型仪器无使用记录1仪器损害无及时维修1备用的医疗仪器不能正常使用2记录本无固定基数1无每周检查记录12.抢救仪器物品定点放置101、查医疗仪器有无定位放置，仪器外借、维修有否交接班记录2、提问护士是否掌握仪器物品放置位置 仪器无定点放置1使用后仪器无及时归位1急救物品有外错发现一次1维修仪器无记录1护士不知晓仪器放置位置23.抢救仪器保持完整、符合院感要求101、查医疗仪器有无定期清洁、消毒2、提问护士消毒处置方法 仪器表面不清洁1使用后仪器无及时处置1仪器导线乱七八糟未整理1护士不知晓消毒处置方法24.抢救车用物齐全定位放置，标识规范统一，保持整洁201、查有无心外按压板、电插板、简易呼吸气囊2、查急救用物种类是否齐全、是否完好、是否处于备用状态3、查抢救车有无备用一次性针筒、输液（血）器、头皮针、止血带、安尔碘、砂轮、胶布、棉签等用物是否过期用物不齐全/件1用物不能处于备用状态1用物无定位放置1标识不规范、破损陈旧1使用后用物无及时整理、未清洁消毒45.急救药品设基数，有全科抢救药物8查急救药有无按规范、全科需求配置基本抢救药品不配齐2未设全科抢救药品1无基数（数量不一）1药品放置与标识不符2急救药品过期2项目质 量 标 准分值考 核 方 法扣 分 原 因扣分实得分急救知识技能掌握与应用40%1.掌握常规抢救物品、仪器的使用及相关知识15提问一名护士常用抢救物品使用，常用仪器设备报警、故障的识别与处理抢救物品使用不熟悉4使用方法错误4不知晓报警、故障的基本知识4报警、故障处理不准确32.掌握专科急重症抢救处理原则及流程15提问一名护士专科急重症抢救处理原则及流程不熟悉疾病抢救原则2不知晓疾病抢救原则5不熟悉抢救流程3不知晓抢救流程53.熟悉停电时抢救仪器使用应急预防10提问一名护士是否熟悉停电时抢救仪器使用（如呼吸机、吸痰器）等应急预案不了解应急预案2回答错误4回答漏/处1四、分级护理质量考核标准项目质量标准分值考 核 方 法扣 分 原 因扣分实得分基础与专科护理40%1、实施晨晚间护理，保持病人清洁、舒适10抽查4个病人，一级护理2人；二级护理1人；三级护理1人；患服整洁；头发清洁胡须短；指（趾）甲短清洁无污垢；口腔清洁无异味；口唇无干裂；皮肤清洁无污迹；床单位整洁、规范一级护理、危重、手术病人无穿患服或患服不整洁1头发零乱，有异味1一级护理、危重、手术病人胡须长，表面有分泌物、食物1指甲长，有污垢1口腔内有食物残渣，有异味1口唇干裂、炎症，无对症处理1面部不清洁有污迹1皮肤不清洁，有胶布痕迹1尿道口不清洁有分泌物1肛周不清洁，皮肤红1床单位不整洁、不平整22. 体位正确，保持功能位6查看危重或一级护理病人体位是否舒适，是否符合治疗要求，有无保持功能位体位与治疗要求不符2体位不舒适2无保持功能位13. 各种管路清洁通畅6查看置管病人，管路固定是否规范；有无扭曲；脱落；两条以上引流管是否有标识 管路固定不规范1管路不清洁、不通畅22条以上管路无标识1多条管路凌乱交错，无整理24. 呼吸道护理落实到位6查看1名使用呼吸机病人体位、管道护理及协助翻身拍背，保持呼吸道通畅情况体位不适，未进行翻身、拍背体疗2气管内痰液多，无及时吸出1气管外套管不清洁，有痰液，敷料脏，内套管无定时清洁消毒2气管套管固定带太松活太紧15. 预防压疮、坠床等，有安全告知措施及警示标识6查看有潜在安全问题危重病人1人，有无采取有效的预防护理措施无预防压疮措施及告知2无预防坠床（跌倒）措施，高危病人无告知警示标识2皮肤发生褥疮（除不可避免）5发生坠床或烫伤5昏迷病人无防护角膜炎措施16、掌握并落实专科疾病护理常规6提问1名护士，专科常见病的护理常规内容无落实专科护理常规1-2处3不熟悉专科护理常规3项目质 量 标 准分值考 核 方 法扣 分 原 因扣分实得分病情观察30%1.正确填写病人床头信息5抽查4个病人床头信息卡填写是否清晰、正确；护理级别是否与请、医嘱、一览表相符填写字迹潦草看不清1填写不完整有漏项1填写信息错误1护理级别与病情不符1护理级别与医嘱一览表不符12.根据护理等级，定时巡视病人，监测生命征，发现病情变化及时报告医师并记录15询问3名一级护理病人，1名二级护理的病人，护士巡视情况；查看1本一级护理的护理记录单有无按医嘱监测生命征，是否动态体现病情变化病人反馈护士未经常巡视2有问题护士未及时处理2呼叫护士未及时处理2病情变化未及时与医师沟通2执行医嘱不及时2未及时记录病情变化，治疗和护理措施无效果评价53.危重病人实施床旁交接班10提问1名护士，危重或一级护理病人的病情；包括生命体征、主要病情变化、治疗、皮肤、引流量、出入量等无实施床旁交班2病情不了解2生命体征不了解1治疗用药不了解2皮肤状况不了解1引流量不了解1出入量不了解1治疗给药30%1.根据医嘱正确实施治疗给药8查看口服药发单、治疗执行单，护士是否按医嘱要求按时、准确给药及治疗为按医嘱要求时间准确给药2给药或治疗方法不正确2不了解特殊用药的方法及注意事项2病人处有剩余口服药22.关心爱护病人及时解决问题7 询问1名病人，护士服务态度，是否关心体贴病人，热情帮助解决问题病人反馈护士态度差2发现问题无及时处理2病人有投诉（经调查情况属实）33.使用中仪器运行正常，清洁7查看使用中的仪器表面是否清洁，管道是否整理有序仪器表面不清洁1常用仪器故障无及时处理2仪器线路零乱无整理2暂停使用仪器未及时清洁与归位24.提供相关的健康教育指导8询问2名病，是否了解相关的治疗、康复知识不了解相关击疾病知识2不了解康复指导2不了解特殊检查前、后注意事项2不了解手术前、后注意事项2五、护理文书质量考核标准项目质 量 标 准分值扣 分 原 因扣分实得分体温单15%1、页面整洁3有污迹1-2处1污迹3处以上2涂改1-2处1涂改3处以上2有破损12、准确填写楣栏项目、页码3眉栏项目漏写或错误1-2处1眉栏项目漏写或错误3处以上2页码漏写或错误1-2处1页码漏写写或错误3处以上2字迹不清或涂改1-2处1字迹不清或涂改3处以上23、记录入院、转入、分娩、死亡、时间及手术日期准确3时间记录错误0.5记录格式错误0.5涂改1-2处0.5漏写1-2处1其他0.54、按常规或医嘱测量T、P、R、，绘制准确规范3T、P、R、绘画涂改1-2处0.5T、P、R、绘画涂改3处以上1T、P、R、绘制不正确或缺项1-2次1T、P、R、绘制不正确或缺陷3次以上2测T、P、R不符合医嘱要求1-2次2连线错误或漏连线1-2处15、低栏项目记录记录按医嘱要求，规范，符号计量单位使用正确3漏项或涂改1-2处1漏项或涂改3处以上2补充项目字迹不清或无计量单位1记录格式错误1-2处1记录格式错误3处以上2符号、计量单位使用错误1手术护理记录5%1、建立手术护理记录（局麻手术除外），眉栏项目填写正确、无缺项1未按要求建立手术护理记录10眉栏项目填写错误或缺项12、术中护理记录准确、真实、及时2未及时完成手术护理记录1记录不准确或失真23、无菌包、手术器械、敷料记录准确（无该项目的划“/”），清点核对应有两人签名2无注明无菌包名称及灭菌日期、灭菌效果1手术所用器械、敷料数量无记录1所用器械、敷料记录不规范，累计错误1清点核对无两人签名或由他人代签1摹仿他人或代替他签名1项目质 量 标 准分值扣 分 原 因扣分实得分执行医嘱20%1、正确、及时执行医嘱，有执行时间、签字规范完整无遗漏4未完整记录执行时间2未签全名、字迹潦草无法辨认1-2处1未签全名、字迹潦草无法辨认3处以上2护士执行医嘱签名不符合要求1-2处1护士执行医嘱签名不符合要求3处以上2医嘱未及时执行12、执行转科、迁床医嘱，更改正确无漏项2转科楣栏更改错误0.5转科楣栏漏填写1转科、迁床医嘱无及时执行1转科、迁床书写涂改13、执行取消医嘱签名符合规定要求2执行“取消”医嘱无签名1执行“取消”医嘱无记录执行时间0.5护士签字潦草0.5未使用红笔签名14、皮试有结果、记录正确3皮试符号记录不正确1皮试结果无记录在体温单1皮试结果无记录在医嘱单15、执行长期备用医嘱后应在临时医嘱单上记录并签字2执行长期备用医嘱无在短期医嘱单上记录0.5执行长期备用医嘱无在短期医嘱单上签名0.56、执行临时备用医嘱后应在临时医嘱单上签名（未执行不要签名）2执行临时备用医嘱无签字（查执行记录）0.57、执行记录内容完整（包括床号、姓名、药名、剂量及浓度、时间、使用方法、执行时间、执行护士签名等）3执行单记录内容不完整漏项1-2处1执行单记录内容不完整漏项3处以上28、执行单内容与医嘱相符3执行单内容与医嘱不相符1-2项1执行单内容与医嘱不相符3项以上2临床护理记录单45%1、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确、记录签字规范2字迹潦草看不清1-2处0.5字迹潦草3处以上1字迹涂改1-2处0.5字迹涂改3处以上1签名不规范或漏签1语句不通顺，标点符号使用不正确1时间记录未使用24小时制1每页第一行无注明日期和时间0.5英语缩写与医学术语使用不正确12、准确填写楣栏与页码3楣栏填写漏项1-2处1楣栏填写漏项3处以上2页码填写错误1-2处1页码填写错误3处以上2项目质 量 标 准分值扣 分 原 因扣分实得分临床护理记录单45%3、病情记录及时准确、客观真实、简明扼要、突出重点，体现专科护理特点8病情变化无及时准确记录，叙述混乱，重点不突出1-2处1病情变化无及时准确记录，叙述混乱重点不突出3处以上3记录不客观、真实、规范1-2次1记录不客观、真实、规范3次以上2无体现专科护理记录3观察记录缺乏连续性，不能显示动态变化24、修改方法正确、及时，在72小时内完成，签字规范4修改方法使用不正确1-2处1修改方法使用不正确3处以上2上级护士修改无注明时间及签名1-2处1上级护士修改无注明时间及签名3处以上2超过72小时未修改25、入院、转入、转出、分娩、手术前当日应有记录4未按要求做好记录2记录不及时不规范1记录内容不完整16、根据病情或医嘱要求测量记录生命体征4漏测量1-2处1漏测量3处以上2记录错误1-2处1记录错误3处以上27、24小时出入量统计正确，记录无缺项、符合规范要求4出入量名称、数量、单位、途径记录错误1-2处1出入量名称、数量、单位、途径记录错误3处以上2出入量统计错误1-2处1出入量统计错误3处以上2无按规定时间记录1记录有缺项18、术后首次记录重点：麻醉方式、手术名称、返回病房时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱与执行情况等6无按时记录3记录漏1-2次1记录漏3次以上2记录错误1-2处1记录错误3处以上29、.按规范及时做好抢救补记5抢救补记不符合要求2抢救补记未在6小时内完成310、中医病种病历应体现辨证施护特点5未根据病情需要体现中医护理特点5描述病情用词不当，不用中西医学术语描述1-2处1描述病情用词不当，不用中西医学术语描述3处以上2入院评估5%入院评估及时性、完整性5（1）询问病人入院时护士是否进行评估2（2）各项是否完整1（3）病位、节气正确3健康宣教10%健康宣教有中医特色10（1）有中医特色的健康宣教3（2）住院期间健康宣教的落实4（3）做好出、入院的健康宣教3备注：1、每项扣分以扣完该项最高分值为准，不倒扣分。2、总分为100分，85分级以上为甲级，84.5-70分为乙级，69.5分以下为丙级；3、无手术护理记录的病历按90分为满分计算：（90分减去扣分部分）90100%实得分4、仅需要一般护理记录的病历按80分为满分计算：（80分减去扣分部分）80100%=实得分；同时无需手术护理记录的病历按70分为满分计算。 5、每个病区抽查3份病历，特、一级护理2份；二级护理1分。六、中医特色护理质量考核护理管理20%1、 科内质控、在职培训落到实处且有持续改进。20查质控本，看培训记录，提问相关内容。（1）科内质控按计划完成。5（2）有持续改进措施。5（2）在职培训计划不完整。5（3）在职培训计划落实不到位。5护理质量60%2、实施晨晚间护理，保持病人清洁、舒适。12抽查3个病人的生活起居。（1）晨间护理不到位。3（2）晚间护理不到位。3（3）病人不清洁。3（4）卧位不舒适。33、提供相关的健康教育指导12询问3个病人掌握相关中医保健及康复指导情况。（1）病人对相关疾病知识了解不够。3（2）特殊检查前后的注意事项不了解。3（3）不明确药物作用、使用要点。3（4）言语或肢体锻炼或中医保健操或音乐疗法等掌握不到位。34、掌握并落实专科疾病中医护理常规。12 提问1名护士专科疾病中医护理常规。（1）护理常规回答不完整。6（2）无落实专科护理常规。65、掌握并运用中医护理技术。12 查阅中医护理技术操作登记本，抽考二项操作（其中八项中一项、专科一项）（1）开展中医护理技术操作少于2项。3（2）操作登记本记录不完整、不整齐。3（3）传统中医操作不熟练。3（4）专科中医操作不熟练。36、责任护士掌握管床病人的病情。12提问2名管床护士所管病人的一般情况。（1）病情掌握不完整的。4（2）未能三因制宜，实施情志护理。4（3）未能“三因”制宜、灵活选食的。4文件书写20%7、文件书写规范熟练应用中医术语，体现辨证施护。20 查一级护理运行病历二份，及时客观，体现中医辨证施护。查大病历质量1份。（1）病情变化、术后无及时准确记录，叙述混乱，重点不突出。5（2）缺项、漏项、涂改、出入量统计错误等每处0.5分。5（3）应用中医特色和健康指导不够。5（4）书写不规范、不准确，无体现辨证施护。5七、优质护理服务病房质量考核标准项目质量标准分值考核方法扣分原因扣分得分基础与专科护理40%1、实施晨晚间护理，保持病人清洁、舒适6抽查4个病人，一级护理2人；二级护理1人；三级护理1人床单位不整洁、不平整1面部不清洁有污迹1头发零乱1口腔有异味1会阴清洁1每日无足部清洗12、卧位护理4查看危重或一级护理病人体位是否舒适，是否符合治疗要求，有无保持功能位无2h协助翻身及有效咳嗽2无协助床上移位1无压疮预防及护理13、排泄护理3查看一级、二级、三级护理病人无尿失禁护理1无协助床上使用便器1无2次/日留置尿管护理14、床上温水擦浴1查看一级、二级、三级护理病人无协助病人温水擦浴1次/2-3日15、床上洗头2查看一级护理、二级或三级护理病人各1名特级护理无1次/周1无协助病人洗头16、指/趾甲护理1 查看一级护理病人2名指甲长有污垢17、各种管路清洁通畅5查看置管病人，管路固定是否规范；有无扭曲；脱落；两条以上引流管是否有标识 管路固定不规范1管路不清洁、不通畅12条以上管路无标识1多条管路凌乱交错，无整理28、呼吸道护理落实到位5查看1名使用呼吸机病人体位、管道护理及协助翻身拍背，保持呼吸道通畅情况体位不适，未进行翻身、拍背体疗1.5气管内痰液多，无及时吸出1气管外套管不清洁，有痰液，敷料脏，内套管无定时清洁消毒1.5气管套管固定带太松或太紧19、预防压疮、坠床等，有安全告知措施及警示标识6查看有无危险评估记录，有潜在安全问题危重病人1人，有无采取有效的预防护理措施高危病人无评估记录1无预防压疮措施及告知2无预防坠床（跌倒）措施，高危病人无告知警示标识2皮肤发生压疮（难免压疮除外）5发生坠床或烫伤5昏迷病人无防护角膜炎措施110、掌握并落实专科疾病护理常规3提问1名护士，专科常见病的护理常规内容无落实专科护理常规1-2处1.5不熟悉专科护理常规1.511、根据护理等级，定时巡视病人，监测生命征，发现病情变化及时报告医师并记录4询问3名一级护理病人，1名二级护理的病人，护士巡视情况；查看1本一级护理的护理记录单有无按医嘱监测生命征，是否动态体现病情变