心血管病人手术的麻醉.ppt

第十八第十八 心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室教学要求教学要求 1 1、熟悉心脏及大血管病人的心功能分级和危险、熟悉心脏及大血管病人的心功能分级和危险因素计分方法。因素计分方法。2 2、熟悉麻醉前准备及麻醉前用药。、熟悉麻醉前准备及麻醉前用药。3 3、了解了解常见先天性心脏病病理生理改变及麻醉常见先天性心脏病病理生理改变及麻醉处理原则，常见心脏瓣膜病的病理生理及麻处理原则，常见心脏瓣膜病的病理生理及麻醉处理要点。醉处理要点。4 4、了解慢性缩窄性心包炎手术、急性心脏压塞、了解慢性缩窄性心包炎手术、急性心脏压塞手术、动脉导管结扎术、冠状动脉旁路移植手术、动脉导管结扎术、冠状动脉旁路移植术及大血管手术病人的病理生理和麻醉处理。术及大血管手术病人的病理生理和麻醉处理。5 5、了解体外循环的基本装置、基本方法、监测、了解体外循环的基本装置、基本方法、监测以及麻醉相关处理。以及麻醉相关处理。p 重点重点1 1、心脏及大血管病人的心功能分级和危险因素、心脏及大血管病人的心功能分级和危险因素计分方法，以及心脏病的病情特征；计分方法，以及心脏病的病情特征；2 2、麻醉前准备及麻醉前用药；、麻醉前准备及麻醉前用药；3 3、心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则以及高、心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则以及高血压病人的麻醉原则。血压病人的麻醉原则。p 难点难点 慢性缩窄性心包炎手术、急性心脏压塞手术、慢性缩窄性心包炎手术、急性心脏压塞手术、动脉导管结扎术、冠状动脉旁路移植术及大动脉导管结扎术、冠状动脉旁路移植术及大血管手术病人的麻醉处理；血管手术病人的麻醉处理；第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估o病史o心脏病 时间、症状、治疗经过o心功能不全或休克，既往治疗情况与效果o以往的疾病史与治疗情况 风湿热、高血压、脑血管意外、冠心病、哮喘、肺炎o既往与近期药物治疗o食管疾病第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估o体检1.四肢动脉Bp2.脉搏3.皮肤与粘膜颜色和温度4.儿童发育与合作程度5.心脏和双肺听诊6.心衰表现第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估 NYHA NYHA 心功能分级心功能分级级别功能状态客观评价心功能代偿期A级 无心血管病的客观证据度或轻度心衰B 有轻度 中C 有中度 重D 有重度第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估 p Goldman等危险因素和计分等危险因素和计分p特殊检查特殊检查n心电图心电图o心率心率o心律心律o心肌缺血心肌缺血nX-rayX-ray：心胸比值：心胸比值0.7n心脏超声：心脏结构、功能、血流动力学，心脏瓣膜，先天性心脏超声：心脏结构、功能、血流动力学，心脏瓣膜，先天性畸形种类和缺损程度，局部室壁运动，测定血流量，射血分数。畸形种类和缺损程度，局部室壁运动，测定血流量，射血分数。第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估 第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估 p心脏病的病情心脏病的病情n先天性心脏病先天性心脏病1.发绀严重发绀严重2.有晕厥史有晕厥史3.终日卧床终日卧床4.心脏扩大心脏扩大5.严重心律失常严重心律失常高（低）血压高（低）血压肺动脉高压肺动脉高压心室流出道阻塞心室流出道阻塞心脏复杂畸形心脏复杂畸形合并其他疾病合并其他疾病第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估o瓣膜病o反复发作肺水肿o呼吸困难o疲劳o胸痛o咯血o扩大的左房和增粗的肺动脉压迫喉返神经-声嘶n冠心病冠心病1.1.年龄年龄7070岁岁2.2.女性女性3.3.不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛4.4.3 3个月内有心梗个月内有心梗5.5.合并糖尿病、高血压、肾功能不全合并糖尿病、高血压、肾功能不全第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估 p总的要求：总的要求：改善心功能、全身状况，对并存症予以治疗和控改善心功能、全身状况，对并存症予以治疗和控制，解除病人的焦虑和恐惧。制，解除病人的焦虑和恐惧。p调整心血管治疗用药调整心血管治疗用药n洋地黄类药物洋地黄类药物 ：手术当天停用：手术当天停用n受体阻滞药和钙通道阻滞药受体阻滞药和钙通道阻滞药继续用药，必要时调整用药量继续用药，必要时调整用药量避免撤药综合征和释放血栓素避免撤药综合征和释放血栓素n抗高血压药物抗高血压药物继续服用继续服用n利尿剂利尿剂术前停用术前停用注意手术中补充血容量和钾注意手术中补充血容量和钾第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备二、麻醉前准备二、麻醉前准备 p麻醉前用药麻醉前用药n较重的、有足够的镇静作用较重的、有足够的镇静作用n冠心病加用冠心病加用受体阻滞药或硝酸酯类药物受体阻滞药或硝酸酯类药物 n法洛氏四联症加用艾司洛尔防止右室流出道痉挛法洛氏四联症加用艾司洛尔防止右室流出道痉挛 n抗胆碱药用东莨胆碱抗胆碱药用东莨胆碱 第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备二、麻醉前准备二、麻醉前准备 p病理生理病理生理n结核结核n心脏的正常舒张和充盈受限心脏的正常舒张和充盈受限 n早期废用性萎缩，晚期纤维化早期废用性萎缩，晚期纤维化收缩力收缩力nSVSV固定不变固定不变心率增快心率增快n循环时间普遍延长循环时间普遍延长n血浆容量、红细胞量、总循环血容量增加血浆容量、红细胞量、总循环血容量增加n胸水、腹水胸水、腹水第二节第二节 非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉p麻醉处理麻醉处理n改善全身状况改善全身状况n全麻全麻避免心肌抑制避免心肌抑制循环时间长，警惕药物过量循环时间长，警惕药物过量镇痛药为主的静吸复合麻醉镇痛药为主的静吸复合麻醉麻醉药物麻醉药物氯胺酮氯胺酮麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药潘库溴胺潘库溴胺异氟醚异氟醚n头高位头高位n心包切除后回心血量增加急性心衰，提前正性肌力药心包切除后回心血量增加急性心衰，提前正性肌力药n中心静脉压监测和控制输液量中心静脉压监测和控制输液量n减轻局部刺激，局部或静脉使用利多卡因减轻局部刺激，局部或静脉使用利多卡因n注意呼吸管理血气监测注意呼吸管理血气监测第二节第二节 非直视心脏及大血管手术的麻醉非直视心脏及大血管手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉第二节第二节 非直视心脏及大血管手术的麻醉非直视心脏及大血管手术的麻醉二、急性心脏压塞手术的麻醉二、急性心脏压塞手术的麻醉p病理生理：与慢性缩窄性心包炎相似病理生理：与慢性缩窄性心包炎相似 。但发作急骤、。但发作急骤、情况危急、进行性加重，可立即发生心泵功能衰竭而致情况危急、进行性加重，可立即发生心泵功能衰竭而致死死p机体的主要代偿机制是交感神经系统的兴奋机体的主要代偿机制是交感神经系统的兴奋 p麻醉处理上应：麻醉处理上应：注射较大剂量阿托品；注射较大剂量阿托品；对心肌缺血对心肌缺血的处理必须待心脏压塞解除、循环稳定后才能进行的处理必须待心脏压塞解除、循环稳定后才能进行p在经紧急心包穿刺减压（包括持续引流）、输血、给氧在经紧急心包穿刺减压（包括持续引流）、输血、给氧及用正性变力性药物等维持循环较稳定后，一般按及用正性变力性药物等维持循环较稳定后，一般按级级心功能施行麻醉心功能施行麻醉 第二节第二节 非直视心脏及大血管手术的麻醉非直视心脏及大血管手术的麻醉三、动脉导管结扎术的麻醉三、动脉导管结扎术的麻醉o病理生理病理生理n体循环血流量减少体循环血流量减少n肺循环血量增加肺循环血量增加 n左心扩张和左心衰竭左心扩张和左心衰竭 n肺动脉高压肺动脉高压 n右心室后负荷增加右心衰竭右心室后负荷增加右心衰竭 n肺动脉压超过主动脉时出现右向左分流肺动脉压超过主动脉时出现右向左分流 o麻醉处理麻醉处理n在结扎动脉导管时进行控制性降压防止动脉导管破裂大出血在结扎动脉导管时进行控制性降压防止动脉导管破裂大出血 n导管结扎后体循环血量增多术后可能出现高血压仍需血管扩张导管结扎后体循环血量增多术后可能出现高血压仍需血管扩张剂防止术后高血压剂防止术后高血压 第三节第三节 先天性心脏病人心内直视手术的麻醉先天性心脏病人心内直视手术的麻醉病理生理病理生理1.1.分流性病变分流性病变 左向右：左向右：房间隔缺损房间隔缺损（ASD）、）、室间隔缺损室间隔缺损（VSD）、）、动脉导管未闭动脉导管未闭（PDA）右向左：法四（右向左：法四（TOFTOF）、肺动脉闭锁、艾森曼格综合症）、肺动脉闭锁、艾森曼格综合症2.混合性病变：完全性肺静脉异位连接、右室双出口、大动脉错位、三尖瓣混合性病变：完全性肺静脉异位连接、右室双出口、大动脉错位、三尖瓣闭锁、单心房、单心室、永存动脉干闭锁、单心房、单心室、永存动脉干3.阻塞性病变：阻塞性病变：肺动脉瓣和肺动脉狭窄、肺动脉瓣和肺动脉狭窄、主动脉缩窄、主动脉瓣狭窄、主动主动脉缩窄、主动脉瓣狭窄、主动脉弓中断脉弓中断4.反流性病变：反流性病变：Ebstein畸形畸形 第三节第三节 先天性心脏病人心内直视手术的麻醉先天性心脏病人心内直视手术的麻醉麻醉处理麻醉处理1.术前用药：咪唑安定、吗啡、东莨胆碱。有呼吸抑制术前用药：咪唑安定、吗啡、东莨胆碱。有呼吸抑制禁用麻醉性镇痛药。禁用麻醉性镇痛药。2.麻醉方式选用：以镇痛性麻醉药为主的静脉麻醉，少麻醉方式选用：以镇痛性麻醉药为主的静脉麻醉，少量吸入。紫绀性心脏病可以用氯胺酮诱导。量吸入。紫绀性心脏病可以用氯胺酮诱导。3.左向右分流吸入麻醉诱导加快，静脉麻醉诱导易导致左向右分流吸入麻醉诱导加快，静脉麻醉诱导易导致过量。右向左分流吸入麻醉诱导缓慢，静脉麻醉诱导过量。右向左分流吸入麻醉诱导缓慢，静脉麻醉诱导时间缩短。时间缩短。4.应注意维持循环系统的稳定应注意维持循环系统的稳定 心率心率第三节第三节 先天性心脏病人心内直视手术的麻醉先天性心脏病人心内直视手术的麻醉5.5.合理通气：提高氧分压和适当降低二氧化碳分压有助于降低肺血合理通气：提高氧分压和适当降低二氧化碳分压有助于降低肺血管阻力。对肺血流量增多、肺充血和肺动脉高压的病人适当过度管阻力。对肺血流量增多、肺充血和肺动脉高压的病人适当过度通气。肺血流减少的病人不易过度通气和呼气末正压通气。肺血流减少的病人不易过度通气和呼气末正压 。6.6.一氧化氮的应用一氧化氮的应用7.7.应避免气泡进入循环，以免引起重要器官的空气栓塞应避免气泡进入循环，以免引起重要器官的空气栓塞。8.8.监测：心电图、直接动脉压、中心静脉压、脉搏氧饱和度、体温、监测：心电图、直接动脉压、中心静脉压、脉搏氧饱和度、体温、尿量、血气分析和电介质平衡、激活凝血时间尿量、血气分析和电介质平衡、激活凝血时间 。第四节第四节 心脏瓣膜病手术的麻醉心脏瓣膜病手术的麻醉一一、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 p病理生理病理生理n二尖瓣口面积：二尖瓣口面积：MVA46cm2，轻度，轻度2.51.5 cm2，中度，中度1.51.1 cm2，重度重度1 cm2n血液流经二尖瓣口的流量与瓣口的面积和跨瓣压有关血液流经二尖瓣口的流量与瓣口的面积和跨瓣压有关 n心率增快时严重减少左室充盈增加跨瓣压导致急性肺水心率增快时严重减少左室充盈增加跨瓣压导致急性肺水肿肿 n慢性左房压升高肺静脉、肺血量和肺水增加、肺动脉高慢性左房压升高肺静脉、肺血量和肺水增加、肺动脉高压导致右心肥厚和功能不全压导致右心肥厚和功能不全 n二尖瓣狭窄病人很难适应体循环阻力的波动和液体负荷二尖瓣狭窄病人很难适应体循环阻力的波动和液体负荷 一一、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄p麻醉处理麻醉处理n血流动力学要求：避免心动过速、控制输液量、避免加重肺血流动力学要求：避免心动过速、控制输液量、避免加重肺动脉高压动脉高压n房颤病人继续应用洋地黄药物，保持心室率在房颤病人继续应用洋地黄药物，保持心室率在100次次/分钟以分钟以下下n心率过快的病人处理：洋地黄制剂、硝酸甘油、加深麻醉、心率过快的病人处理：洋地黄制剂、硝酸甘油、加深麻醉、受体阻滞剂受体阻滞剂n肺动脉高压：血管扩张剂、纠正低氧和二氧化碳分压增高肺动脉高压：血管扩张剂、纠正低氧和二氧化碳分压增高n低血压：补充血容量和使用正性肌力药提高心输出量和血压低血压：补充血容量和使用正性肌力药提高心输出量和血压 n心衰和手术后低心排采用正性肌力药和血管扩张药联合应用心衰和手术后低心排采用正性肌力药和血管扩张药联合应用 n手术后采用机械通气手术后采用机械通气 n应用漂浮导管和左房压指导手术后的治疗应用漂浮导管和左房压指导手术后的治疗二二、二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全o病理生理病理生理 n反流的程度通常用反流分数表示。反流的程度通常用反流分数表示。RF0.3轻度，轻度，0.310.6 中度，中度，0.6重度。重度。n心肌耗氧量的增加较少心肌耗氧量的增加较少n慢性关闭不全：左心功能受损，肺血管受损，右心受损慢性关闭不全：左心功能受损，肺血管受损，右心受损n急性关闭不全：易引起肺水肿和右心衰竭急性关闭不全：易引起肺水肿和右心衰竭 n关闭不全的射血方向朝两个方向，降低体循环阻力可以关闭不全的射血方向朝两个方向，降低体循环阻力可以增加向前搏出增加向前搏出 二二、二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全p麻醉处理麻醉处理n血流动力学要求血流动力学要求心率轻度增加可使反流减少心率轻度增加可使反流减少降低体循环阻力降低体循环阻力n选用不增加体循环阻力的药，选择正性肌力药和血管扩张剂选用不增加体循环阻力的药，选择正性肌力药和血管扩张剂 n直接动脉压和漂浮导管直接动脉压和漂浮导管n急性关闭不全手术后需较低的左房压，慢性关闭不全需要较急性关闭不全手术后需较低的左房压，慢性关闭不全需要较高的左房压增加心排血量高的左房压增加心排血量 三三、主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄p病理生理病理生理 n正常主动脉瓣口面积（正常主动脉瓣口面积（AVA）为为2.63.5cm2，正常射血时间，正常射血时间为为0.250.32s，通过主动脉瓣口的流速约为，通过主动脉瓣口的流速约为250ml/s，正常主，正常主动脉瓣口的跨瓣压差平均为动脉瓣口的跨瓣压差平均为24mmHg，左室收缩压上限约为，左室收缩压上限约为260mmHg。n每搏量每搏量44.5AVA（cm2）平均跨瓣压平均跨瓣压射血时间射血时间n为提高跨瓣压增加左室的收缩力，导致左室壁向心性肥厚为提高跨瓣压增加左室的收缩力，导致左室壁向心性肥厚 n向心性肥厚使左室顺应性降低，左室舒张末期压力增高向心性肥厚使左室顺应性降低，左室舒张末期压力增高 三三、主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n左室顺应性降低导致左室舒张早期充盈受限，晚期依靠心房收左室顺应性降低导致左室舒张早期充盈受限，晚期依靠心房收缩增加舒张末期的容量缩增加舒张末期的容量n在瓣口在瓣口AVAAVA减少到减少到0.50.7cm2小于正常的小于正常的2525时出项心绞痛。时出项心绞痛。心绞痛：左室耗氧量增加：心肌肥厚、室壁张力增加。灌注减心绞痛：左室耗氧量增加：心肌肥厚、室壁张力增加。灌注减少：射血时间延长、左室舒张末期压力增高，心肌肥厚造成氧少：射血时间延长、左室舒张末期压力增高，心肌肥厚造成氧弥散障碍弥散障碍 n重度主动脉瓣狭窄时后负荷的主要阻抗来自狭窄的瓣膜本身，重度主动脉瓣狭窄时后负荷的主要阻抗来自狭窄的瓣膜本身，体循环阻抗的变化对左室的影响轻微体循环阻抗的变化对左室的影响轻微 三、三、主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄p麻醉处理麻醉处理 n血流动力学要求：维持窦性心律；保持血管内容量水平；血流动力学要求：维持窦性心律；保持血管内容量水平；避免心动过速；避免心肌抑制；避免使用血管扩张药避免心动过速；避免心肌抑制；避免使用血管扩张药n心绞痛的处理：吸氧；小剂量心绞痛的处理：吸氧；小剂量受体阻滞剂或钙通道受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。硝酸甘油不能解除心内膜下缺血的心绞痛阻滞剂。硝酸甘油不能解除心内膜下缺血的心绞痛 n纠正快速心律失常：同上纠正快速心律失常：同上n及时处理低血压及时处理低血压 四、四、主动脉关闭不全主动脉关闭不全p病理生理病理生理 n前向性每搏量减少，容量负荷过重前向性每搏量减少，容量负荷过重n通过左室扩大和偏心性肥厚来增加每搏量。因此左心舒张末通过左室扩大和偏心性肥厚来增加每搏量。因此左心舒张末期容积增加而压力增加不明显。晚期心肌收缩力降低、每搏期容积增加而压力增加不明显。晚期心肌收缩力降低、每搏量减少、左室收缩末容积和和舒张末容积增加量减少、左室收缩末容积和和舒张末容积增加 n慢性主动脉关闭不全对左房功能无明显影响，轻度末梢血管慢性主动脉关闭不全对左房功能无明显影响，轻度末梢血管扩张，可减少左室射血时的阻抗而利于维持向前性每搏量扩张，可减少左室射血时的阻抗而利于维持向前性每搏量 n急性主动脉瓣关闭不全：左室顺应差舒张末期压力上升，二急性主动脉瓣关闭不全：左室顺应差舒张末期压力上升，二尖瓣提前关闭，缩短左室的被动充盈时间，每搏量减少。急尖瓣提前关闭，缩短左室的被动充盈时间，每搏量减少。急性主动脉关闭不全可导致左室功能的衰竭，伴有低血压和肺性主动脉关闭不全可导致左室功能的衰竭，伴有低血压和肺内充血内充血 四四、主动脉关闭不全主动脉关闭不全p麻醉处理麻醉处理 n降低后负荷，增加每搏量和减少反流；适当增加心率减降低后负荷，增加每搏量和减少反流；适当增加心率减少反流量；保持血管内有足够容量少反流量；保持血管内有足够容量 n急性主动脉瓣关闭不全可以联合应用降压和正性肌力药急性主动脉瓣关闭不全可以联合应用降压和正性肌力药 n急性主动关闭不全病人左室心肌收缩力和舒张顺应性相急性主动关闭不全病人左室心肌收缩力和舒张顺应性相对正常正常左室舒张末期压力即可获得满意的心排血量。对正常正常左室舒张末期压力即可获得满意的心排血量。慢性重症则应该将左房压和肺毛细管嵌压维持在适当的慢性重症则应该将左房压和肺毛细管嵌压维持在适当的较高水平较高水平 第五节第五节 冠心病手术的麻醉冠心病手术的麻醉p手术方式手术方式n体外循环体外循环n常温不停跳常温不停跳p术前病情估计术前病情估计1.1.心绞痛心绞痛劳力性心绞痛：发作时间短，症状轻和与心肌耗氧量增加劳力性心绞痛：发作时间短，症状轻和与心肌耗氧量增加有关有关 不稳定性心绞痛：包括劳力恶化性和卧位心绞痛，症状重不稳定性心绞痛：包括劳力恶化性和卧位心绞痛，症状重和发作时间长，和发作时间长，STST段压低段压低 变异性心绞痛：冠状动脉痉挛引起，剧烈活动时并不发作，变异性心绞痛：冠状动脉痉挛引起，剧烈活动时并不发作，休息和一般活动时发作休息和一般活动时发作，STST抬高抬高第五节第五节 冠心病手术的麻醉冠心病手术的麻醉2.2.心脏功能心脏功能3.3.心电图心电图4.4.左室功能左室功能n冠状动脉造影冠状动脉造影了解冠状动脉狭窄的部位、程度和侧枝循环建立的情况了解冠状动脉狭窄的部位、程度和侧枝循环建立的情况 窦房节动脉梗死常伴有房性心律失常窦房节动脉梗死常伴有房性心律失常右冠状动脉梗死常伴有右冠状动脉梗死常伴有房室传导阻滞，需起搏器房室传导阻滞，需起搏器冠状动脉的主干或多支病变危险性大冠状动脉的主干或多支病变危险性大n周围血管病变周围血管病变颈动脉狭窄颈动脉狭窄髂动脉髂动脉腹主动脉腹主动脉第五节第五节 冠心病手术的麻醉冠心病手术的麻醉冠状动脉狭窄病变冠状动脉狭窄病变p术前药物治疗术前药物治疗n原则增加氧供减少氧耗原则增加氧供减少氧耗n以减少氧耗为主以减少氧耗为主n硝酸甘油硝酸甘油n-受体阻滞剂受体阻滞剂n钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂n洋地黄洋地黄n利尿剂利尿剂第五节第五节 冠心病手术的麻醉冠心病手术的麻醉o麻醉处理麻醉处理n原则原则增加氧供增加氧供增加冠状动脉的血流量增加冠状动脉的血流量减慢心率减慢心率降低左室舒张末期压力降低左室舒张末期压力增加冠状动脉灌注压增加冠状动脉灌注压增加动脉氧含量增加动脉氧含量血红蛋白血红蛋白氧分压氧分压氧饱和度氧饱和度降低氧耗降低氧耗室壁张力室壁张力心率心率心肌收缩力心肌收缩力第五节第五节 冠心病手术的麻醉冠心病手术的麻醉第五节第五节 冠心病手术的麻醉冠心病手术的麻醉n麻醉监测麻醉监测心电图：心率、心律、心电图：心率、心律、V V5 5对心肌缺血敏感对心肌缺血敏感血流动力学监测：肺动脉导管、左房压监测血流动力学监测：肺动脉导管、左房压监测心肌耗氧量监测：心率收缩压乘积心肌耗氧量监测：心率收缩压乘积（RPP）12000、心、心率增快更易引起心肌缺血率增快更易引起心肌缺血n麻醉注意事项麻醉注意事项麻醉药物的选择强调合理用药麻醉药物的选择强调合理用药麻醉方式：镇痛药为主的静吸复合麻醉麻醉方式：镇痛药为主的静吸复合麻醉胸段硬膜外麻醉合并全麻胸段硬膜外麻醉合并全麻维持循环稳定，心率控制在维持循环稳定，心率控制在55bpm左右左右避免过度通气和通气不足避免过度通气和通气不足切皮和锯胸骨前加深麻醉切皮和锯胸骨前加深麻醉心肺转流期间将平均动脉压保持在心肺转流期间将平均动脉压保持在6090mmHg，过高应，过高应用硝普钠用硝普钠第六节 快通道心脏手术麻醉o自学第七节第七节 大血管手术的麻醉大血管手术的麻醉p麻醉前评估麻醉前评估n主动脉瘤手术按部位分：根部、升部、弓部、降部、胸腹部主动脉瘤手术按部位分：根部、升部、弓部、降部、胸腹部和腹部主动脉瘤，除根部主动脉瘤外，其余均为非直视手术。和腹部主动脉瘤，除根部主动脉瘤外，其余均为非直视手术。n直径超过直径超过5cm既有手术指征。既有手术指征。n此类病人通常伴有冠状动脉狭窄是手术后死亡的主要原因此类病人通常伴有冠状动脉狭窄是手术后死亡的主要原因。p麻醉选择麻醉选择 n腹主动脉瘤腹主动脉瘤硬膜外硬膜外全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉硬膜外复合浅全麻硬膜外复合浅全麻n胸主动脉瘤胸主动脉瘤体表降温和全身麻醉，术中采用血管旁路分流术体表降温和全身麻醉，术中采用血管旁路分流术 第七节第七节 大血管手术的麻醉大血管手术的麻醉n根部、升部和弓部主动脉瘤根部、升部和弓部主动脉瘤 全麻、体外循环、降温全麻、体外循环、降温p手术期间血流动力学变化手术期间血流动力学变化n胸主动脉阻断的近端出现高血压，心脏后负荷增加，阻断部胸主动脉阻断的近端出现高血压，心脏后负荷增加，阻断部位的远端血流量减少，静脉回心血量减少。因此需要控制性位的远端血流量减少，静脉回心血量减少。因此需要控制性降压减轻心脏的后负荷。另一种行之有效的方法是进行血管降压减轻心脏的后负荷。另一种行之有效的方法是进行血管旁路的搭桥，减轻后负荷和为阻断范围下的区域提供血液灌旁路的搭桥，减轻后负荷和为阻断范围下的区域提供血液灌注注 。n主动脉开放后外周血管阻力降低、静脉回心血量减少血压下主动脉开放后外周血管阻力降低、静脉回心血量减少血压下降。此时需要容量负荷和使用血管活性药物降。此时需要容量负荷和使用血管活性药物 。第七节第七节 大血管手术的麻醉大血管手术的麻醉p麻醉处理麻醉处理n改善阻断远端部位脏器和阻滞所需的血液灌注，左心改善阻断远端部位脏器和阻滞所需的血液灌注，左心转流、股静脉股动脉转流、血管旁路分流转流、股静脉股动脉转流、血管旁路分流。n监测血流动力学监测、尿量和血气分析。特别注意的监测血流动力学监测、尿量和血气分析。特别注意的是脑功能监测是脑功能监测。n血容量的补充和调整，大出血的原因有分离瘤体时出血容量的补充和调整，大出血的原因有分离瘤体时出血、瘤体破裂出血、吻合口出血和移植血管出血血、瘤体破裂出血、吻合口出血和移植血管出血。n保护肾功能：阻断前利尿、肾血管扩张剂或肾脏的局保护肾功能：阻断前利尿、肾血管扩张剂或肾脏的局部降温，保持尿量。部降温，保持尿量。n手术牵拉肠系膜引起的肠系膜综合症，心动过速、血手术牵拉肠系膜引起的肠系膜综合症，心动过速、血压下降和面部潮红，可补充液体和使用血管活性药物。压下降和面部潮红，可补充液体和使用血管活性药物。o体外循环章节自学体外循环章节自学第十九章第十九章 心血管病人非心脏手术的麻醉心血管病人非心脏手术的麻醉教学要求教学要求o掌握心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则掌握心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则o掌握高血压病人的麻醉原则掌握高血压病人的麻醉原则 第十九章第十九章 第二节第二节 心脏病病人非心脏手术麻醉心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则的基本原则p基本要求基本要求 n氧供氧供-氧耗氧耗n心肌的氧供和氧耗心肌的氧供和氧耗氧供氧供冠状动脉的血流灌注决定于主动脉根部与冠状动脉之间的压冠状动脉的血流灌注决定于主动脉根部与冠状动脉之间的压力梯度，大部分发生于舒张期力梯度，大部分发生于舒张期心率与舒张期长短成反比心率与舒张期长短成反比冠状动脉血中的氧含量冠状动脉血中的氧含量氧需氧需心室壁张力心室壁张力心率心率心肌收缩力心肌收缩力氧供需平衡氧供需平衡增加氧的供应增加氧的供应增加冠状动脉的灌注压：增加冠状动脉的灌注压：-受体兴奋剂受体兴奋剂增加冠状动脉血流：硝酸甘油、钙通道阻滞剂增加冠状动脉血流：硝酸甘油、钙通道阻滞剂增加氧含量：血红蛋白、吸入氧浓度增加氧含量：血红蛋白、吸入氧浓度减少氧的需求减少氧的需求降低心率：降低心率：-受体阻滞剂、镇痛药、抗焦虑受体阻滞剂、镇痛药、抗焦虑缩小心室张力：硝酸甘油、钙通道阻滞剂、利尿剂缩小心室张力：硝酸甘油、钙通道阻滞剂、利尿剂降低心肌收缩力：钙通道阻滞剂、挥发性麻醉剂降低心肌收缩力：钙通道阻滞剂、挥发性麻醉剂第二节第二节 心脏病病人非心脏手术麻醉心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则的基本原则p麻醉选择和处理麻醉选择和处理1.全身麻醉并不比非全身麻醉危险性大 2.根据手术创伤的大小、病人的病情及情绪和麻醉对循环功能的干扰选择局麻、硬膜外和全麻3.减轻气管插管所致的心血管反应4.4.全身麻醉剂对血流动力学的影响与剂量相关全身麻醉剂对血流动力学的影响与剂量相关5.5.避免缺氧和二氧化碳蓄积避免缺氧和二氧化碳蓄积6.6.维持血容量的稳定、纠正酸碱和电介质的稳定维持血容量的稳定、纠正酸碱和电介质的稳定7.7.避免心律失常避免心律失常8.8.二尖瓣狭窄避免心动过速、二尖瓣关闭不全适当增快心率二尖瓣狭窄避免心动过速、二尖瓣关闭不全适当增快心率9.9.加强监测加强监测10.10.缩短手术时间、减少手术创伤缩短手术时间、减少手术创伤第二节第二节 心脏病病人非心脏手术麻醉心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则的基本原则第三节第三节 高血压病人的麻醉原则高血压病人的麻醉原则p高血压的分类高血压的分类n原发性高血压原发性高血压n继发性高血压继发性高血压p高血压病人麻醉的注意事项高血压病人麻醉的注意事项1.对病情的评估对病情的评估是否是高血压：静息、非同日两次、三次均值是否是高血压：静息、非同日两次、三次均值评估高血压病人的病期、发展情况、目前高血压程度、有评估高血压病人的病期、发展情况、目前高血压程度、有无脏器（靶器官）受累及其严重程度、其他并存疾病以及无脏器（靶器官）受累及其严重程度、其他并存疾病以及治疗情况治疗情况2.麻醉前准备麻醉前准备控制高血压控制高血压-降压目标降压目标控制血糖，纠正心衰肾功能和电介质紊乱控制血糖，纠正心衰肾功能和电介质紊乱第三节第三节 高血压病人的麻醉原则高血压病人的麻醉原则血压水平的定义和分类3.入室血压180/110mmHgo择期手术 有明确病史 停o 无 充分镇静 停，做o限期 有 告知家属风险o急诊 有或无 做第三节第三节 高血压病人的麻醉原则高血压病人的麻醉原则第三节第三节 高血压病人的麻醉原则高血压病人的麻醉原则4.术前充分镇静。腰麻不宜 硬膜外慎用，全麻安全5.麻醉管理部麻醉选择更重要n25%-低血压n30%-显著低血压n20%n30mmHg-血压过高6.及时输血、输液 思考题思考题o心脏及大血管病人的心功能分级和危险因素心脏及大血管病人的心功能分级和危险因素计分方法，以及心脏病的病情特征是什么？计分方法，以及心脏病的病情特征是什么？o心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则是什么心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则是什么？o心血管手术麻醉前准备有什么，如何使用麻心血管手术麻醉前准备有什么，如何使用麻醉前用药？醉前用药？基本教材和参考书基本教材和参考书p临床麻醉学临床麻醉学第第2 2版版 徐启明徐启明 人民卫生出人民卫生出版社；版社；p现代麻醉学现代麻醉学第第3 3版版 庄心良，曾因明，陈庄心良，曾因明，陈伯銮主编；伯銮主编；pAnesthesiologyAnesthesiology Miller Miller主编。主编。谢谢！谢谢！