下肢深静脉血栓.ppt

下肢深静脉血栓和肺栓塞北京协和医院血管外科叶炜下肢深静脉血栓（DVT）：临床常见，后果严重，主要后果：深静脉血栓后综合征、PE、致命PE肺栓塞（PE）与DVT密切相关：几乎50%50%的DVT可发生PE；其中10%10%为致死性PE；几乎80%80%的PE被发现患有DVT，多源于深静脉。目前在美国，PE在急性心血管疾病死因中排第3位，是猝死率极高的疾病。DVT DVT 与与 PE PE 的关系的关系DVT与与PE是同一种疾病进展中的不同阶段是同一种疾病进展中的不同阶段流行病学资料流行病学资料 DVT&PTE是严重威胁人类健康的疾病是严重威胁人类健康的疾病美国每年有75万-90万的PE患者；因PE而死亡的人数为12万-15万；而部分的PE患者最终发展为肺动脉高压。亚洲DVT发生率与美国无明显差异，但预防工作远远不足。流行病学研究发现，脑卒中，骨科，妇科，创伤，偏瘫患者容易发生DVT。住院病人中PE发生率比一般人群高10倍。总体发病率：总体发病率：深静脉血栓与肺栓塞深静脉血栓与肺栓塞以以往往教教科科书书均均分分别别叙叙述述下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓（DVT）和肺栓塞（和肺栓塞（PE）逐逐渐渐认认识识到到DVT和和PE是是一一种种疾疾病病不不同同部部位位的的两两种种表表现现，PE常常与与临临床床静静止止性性DVT并并存存，DVT每每可可与与临临床床静静止止性性PE并并存存，已已有有学学者者将其称为将其称为DVTPE深静脉血栓与肺栓塞密切程度深静脉血栓与肺栓塞密切程度Meignan报告报告2000例例DVT中，中，silentPE占占40-50PE来自来自DVT占占81.7%，尤其是近端，尤其是近端DVT，60%无无DVT症状症状原因静脉淤积高凝状态静脉损伤。静脉淤滞长期平卧比目鱼肌静脉窦的淤滞预防：手术中头低脚高位 15 手术后足背屈运动 高凝状态遗传性的高凝状态遗传性的高凝状态抗凝血酶III因子缺乏C蛋白缺乏S蛋白缺乏C蛋白活性抵抗V因子 R506Q条带突变高半胱氨酸血症凝血素基因突变（2021A）纤维蛋白溶酶原不足血纤维蛋白原异常高凝状态获得性高凝状态的原因获得性高凝状态的原因吸烟妊娠口服避孕药激素替代治疗肝素相关性血小板减少症抗磷脂综合征恶性肿瘤抗肿瘤药物骨髓增殖性综合征肾上腺皮质机能亢进病炎性肠病诊断体征深静脉血栓：腿的疼痛，肿胀和皮肤变薄 肺栓塞：胸痛，呼吸困难，偶有咯血 DVT辅助检查无创：多普勒超声首选 大腿部的阳性率 90%，小腿部 50%有创：静脉造影多普勒超声的补充PE的辅助检查动脉血气：血氧的降低心电图：心率失常和ST段的压低或T波倒 置，III，AVF，V1，V4和V5导联 D-Dimer：阴性的作用VT/VQ：特异性诊断肺动脉造影：金标准预防和治疗DVT的预防（总原则）一.出血倾向，静脉血栓高危病人机械性预防，如弹力袜 15-30mmHg。二.无需阿斯匹林预防静脉血栓。三.LMWH，fondaparinux和直接凝血酶抑制剂（诺保思泰）等经过肾脏清除，在应用时应考虑肾受损程度，必要时UFH替代。四.神经阻滞麻醉或使用镇痛药时，预防性抗凝治疗需谨慎。（1C+)预防与未预防预防与未预防VTE的结果对比的结果对比未预防（未预防（%）预防（预防（%）危险因素危险因素近端近端DVT致死性致死性PE近端近端DVT致死性致死性PE髋置换术髋置换术20-302-450.1-0.2膝置换术膝置换术20-302-450.1-0.2髋部骨折髋部骨折25-352-4100.2-0.4大的创伤大的创伤200.5-1.0100.1腹部或盆腔腹部或盆腔癌症手术癌症手术200.5-1.0100.1冠脉搭桥术冠脉搭桥术5-70.510.1内科制动病内科制动病人年龄人年龄40岁岁50.510.1 VTE的危险因素SurgeryTrauma(major or lower extremity)Immobility,paresisMalignancyCancer therapy(hormonal,chemotherapy,or radiotherapy)Previous VTEIncreasing agePregnancy and the postpartum periodEstrogen-containing oral contraception or hormone replacementtherapySelective estrogen receptor modulatorsAcute medical illnessHeart or respiratory failureInflammatory bowel diseaseNephrotic syndromeMyeloproliferative disordersParoxysmal nocturnal hemoglobinuriaObesitySmokingVaricose veinsCentral venous catheterizationInherited or acquired thrombophiliaVTE的绝对危险因素和危险系数Medical patients 1020General surgery 1540Major gynecologic surgery 1540Major urologic surgery 1540Neurosurgery 1540Stroke 2050Hip or knee arthroplasty,hip fracture surgery 4060Major trauma 4080Spinal cord injury 6080Critical care patients 1080恶性肿瘤患者的预防恶性肿瘤患者的VTE发生率增加6倍，目前有文献报道最易导致VTE的肿瘤部位依次为：脑、卵巢、胰腺、结肠、胃、肺、前列腺和肾脏肿瘤患者手术导致VTE较非肿瘤患者增加2倍，发生致命性PE增加3倍肿瘤化疗也是形成VTE的危险因素对于肿瘤患者的VTE预防如下；肿瘤手术的患者，应常规采取预防措施，具体措施可根据出血风险决定（1A）因肿瘤住院卧床患者，应常规采取预防措施，具体根据当时的出血风险决定（1A)长期的肿瘤患者，不推荐常规预防措施（2B），尤其不推荐使用LWMH（2B），和华发令（1B）小剂量肝素的使用5000-10000U的静脉内负荷剂量然后是每小时1000-1500U的维持量100u-200u/Kg根据APTT-R的调整注意血小板的改变低分子肝素的使用优点：分子量小，分布均匀，吸收均匀 出血并发症少 效果和普通肝素基本接近 安全性高利于门诊使用缺点：价格昂贵 没有监测指标 和普通肝素的等效剂量尚未见报道 预防性和治疗性使用抗凝药物预防性和治疗性使用抗凝药物药物商品名DVT预防量急性DVT治疗量普通肝素2500-5000U Bid40-80U/kg,iv 负荷，然后是2-18U/kg/h iv低分子肝素 法安明2500-5000U（60-120mg）Qd皮下,从术前1天开始120U/kg q12h,用5天皮下 Lovenox30mg Q12h皮下1mg/kg q12h皮下 Normiflo50U/kg q12h皮下130U/kg Q12h皮下 Orgaran手术前1-4天750U q12h，术后2h开始 750U q12h皮下血栓抑制因子 Lepirudin0.75mg/kg Bid5-7天 皮下抗纤维蛋白复合物 Arvin4U/kg，继续以1U/kg4天1U/kg或2U/kg静脉滴注12h，维持量0.5U/kg或1U/kg口服抗凝药物华法令抑制肝脏合成Vit-K相关性的凝血因子（II,VII,IX,X）观察指标：INR、PT时间的延长主要危险：出血需要和肝素重叠 4天以上维持3-6月华法林华法林治疗和治疗和预防深静脉血栓预防深静脉血栓DVTDVT相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发展成相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发展成DVT/PEDVT/PE预防已形成的栓塞的播散预防已形成的栓塞的播散对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于3m3m对初次对初次DVTDVT建议用华法林建议用华法林3 36m6m，复发的可更长些复发的可更长些治疗时：先治疗时：先iviv肝素肝素稳定后稳定后始重叠始重叠popo华法林华法林两两药重叠数天使华法林真正起效药重叠数天使华法林真正起效一旦一旦PTPT值稳定在对值稳定在对照值的照值的1.31.31.51.5倍倍(INR 2(INR 23)3)则停肝素则停肝素治疗时间须参照病人情况变化如发生栓塞的数量、治疗时间须参照病人情况变化如发生栓塞的数量、情况、用药的效益风险比定情况、用药的效益风险比定Hoyt DB&Hoyt DB&SwegleSwegle JR:Deep venous thrombosis in the surgical intensive care unit.JR:Deep venous thrombosis in the surgical intensive care unit.SurgSurg ClinClin N Am 1991;71:811-830.N Am 1991;71:811-830.溶栓药物的使用适应征：急性期血栓 72小时 威胁肢体的血栓：股青肿、白肿禁忌征：急性或亚急性脑血管事件（2月）其它器官的活动性出血溶栓药物链激酶尿激酶r-TPAPE的治疗抗凝溶栓滤器植入切开取栓 肺栓塞的分级肺栓塞的分级 级别临床表现肺动脉阻塞（）肺动脉压力（mmHg）处理I无20正常抗凝II呼吸急促20-3020抗凝，溶栓，滤器植入IV休克，血氧低5025-30抗凝，溶栓，滤器植入V肺塌陷5040抗凝，溶栓，滤器植入美国第七届美国第七届ACCPACCP指南：指南：PTEPTE的治疗（的治疗（1 1）大面积PTE：溶栓可作为一线治疗手段（溶栓可作为一线治疗手段（溶栓可作为一线治疗手段（溶栓可作为一线治疗手段（2 2 2 2B B B B）rt-PA起效最快，推荐50mg负荷量大多数大多数大多数大多数PTEPTEPTEPTE，不使用全身溶栓（不使用全身溶栓（不使用全身溶栓（不使用全身溶栓（1 1 1 1A A A A）非大面积PTE：建议使用SC LMWH或IV UFH（1A）美国第七届美国第七届ACCPACCP指南：指南：PEPE的治疗（的治疗（2 2）大多数PTE不推荐使用机械性治疗方法（1C）不能接受溶栓的重症患者、病情严重没有充分时间进行静脉溶栓者，建议采用机械性治疗方法或（2C）大多数PTE不建议采用肺动脉血栓切除（1C）不能接受溶栓病情严重者，病情严重没有充分时间进行静脉溶栓者，建议采用肺动脉血栓切除（2C）外科治疗预防外科治疗预防PEDVT预防预防PE的传统外科治疗为腔静脉阻断术的传统外科治疗为腔静脉阻断术通通过手术阻断下腔静脉预防下肢静脉栓子脱落导致过手术阻断下腔静脉预防下肢静脉栓子脱落导致PE方法有手术夹、伞状装置、折叠术等方法有手术夹、伞状装置、折叠术等腔静脉阻断术后，侧支循环管径可能增大，栓子也可腔静脉阻断术后，侧支循环管径可能增大，栓子也可通过侧支循环进入肺动脉通过侧支循环进入肺动脉下腔静脉滤器（下腔静脉滤器（VenaCavafilter）的发明为预防的发明为预防肺栓塞提供了一种微创治疗的选择肺栓塞提供了一种微创治疗的选择滤器置入指征滤器置入指征1.目前国际上对这种介入方法预防目前国际上对这种介入方法预防PE的的治疗尚无统一标准治疗尚无统一标准2.目前国内一些医院出现了只要有目前国内一些医院出现了只要有DVT就就放下腔静脉滤器的状况放下腔静脉滤器的状况3.而滤器引发的并发症也逐渐增加，因而而滤器引发的并发症也逐渐增加，因而出现了滤器置入是否必要的争议。出现了滤器置入是否必要的争议。指征指征不能溶栓者不能溶栓者外伤外伤妊娠妊娠预防性放滤器在预防性放滤器在48小时之内小时之内恶性肿瘤恶性肿瘤适应症适应症慢性复发性肺拴塞病人慢性复发性肺拴塞病人抗凝剂禁忌的肺栓塞病人抗凝剂禁忌的肺栓塞病人抗凝治疗失败的血栓栓塞病人抗凝治疗失败的血栓栓塞病人大血栓肺栓塞的急诊治疗大血栓肺栓塞的急诊治疗禁忌症禁忌症妊娠者妊娠者X线会危机胎儿线会危机胎儿腔静脉直径超过腔静脉直径超过28毫米的患者毫米的患者腔静脉直径超过腔静脉直径超过24毫米，毫米，2周内将行全麻手周内将行全麻手术的患者术的患者有脓毒栓子危险的患者有脓毒栓子危险的患者滤器植入常见并发症滤器的移位和断裂滤器周围的血栓双下肢DVT生活的辅导弹力袜减少久站