神经内科医疗质量管理.doc

内二科室医疗质量管理制度落实
1、病历书写制度的落实
1） 、执行病历书写制度，由本科医生书写入院病历。
2） 、新入本科室的住院医生需书写8份完整住院病历，并得到本组最高职称医生的允许，科主任同意才能书写入院病历。
3） 、实习医生，轮转医生，进修医生一律书写完整住院病历，由主治医生在48小时内修改。
4）、新入院的2级护理病人由值班医生书写首次病程记录，次日由床位医生完成入院病历。在入院病人较多的情况下，可呼叫二线或床位医生协助书写。
5） 、新入院的1级护理病人由值班医生书写首次病程记录，入院病历。在入院病人较多的情况下，可呼叫二线或床位医生协助书写。
2、 查房制度的落实
1） 、住院医生保证每日查房一次，负责病人的初步诊断，治疗方案，进一步检查，告知病人与家属病情的初步情况和经济投入等相关问题。如有特殊病情要向值班医生交代。重要检查和重要会诊要参加。
2） 、密切观察病情，及时向本组主治医生，首席医生汇报，如其他原因上级医生缺位，可向科室指定的临时负责人汇报。
3） 、首席医生对本组病人负责，每周查房两次，新入院的病人次日要有上级医生查房。负责告知病人与家属病情的诊断，预后，风险，对重要治疗作出决定并亲自实施。
4） 、在病人发生重大变化，危及病人安危时，或突发事件发生时，对病人预后有重大意义的诊断决策本组有分歧时可越级向科主任汇报。
5） 、周内未能确诊的病人必须报请科室，申请科内讨论。
3 、值班制度的落实
1） 、服从总住院医生的排班，如有特殊事情需提前通知。
2） 、按时接班，对病区的病人须进行巡视，晚查房1次，对重点病人要重点观察。
3） 、如需离开病房（如急会诊）必须告知值班护士去向，或请2线医生帮助。
4） 、任何时候如本组上级医生联系困难，可向本科室的其他主治医生，首席医生，科主任汇报，请求支持。
5） 、不允许私自调班，需得到总住院医生的同意。
4、 会诊制度的落实
1） 、科室安排专人会诊，于每日上午12时以前完成头一天的会诊，并登记工作量。如因工作或其他原因不能完成，请及时向总住院医生反映，不得延误。
2） 、急会诊由值班医生完成。12时—18时由8—6班完成，18时以后由当日夜班和次日夜班完成。
3） 、如有疑难病例会诊困难时，逐级向上级医生反映。
5、 专家专科门诊制度的落实
1） 、按专家专科门诊的安排准时出门诊，不允许无故停诊，如有特殊情况需要停诊，须提前通知挂号室。
2） 、实施首诊负责，当日能解决的当日能解决，当日不能解决的请预约病人。
3） 、遵守门诊病人登记制度，传染病登记制度。
6、 处方书写制度的落实按相关规定执行
7、 疑难病例讨论制度的落实按相关规定执行
8、 查对制度的落实按相关规定执行
9、 交接班工作制度的落实按相关规定执行
10、 首诊负责制度的落实
1） 、首先检查生命体征，需要抢救时立即在我科进行，待生命体征稳定后在联系他科。
2） 、生命体征稳定的可联系他科，如他科无床位可征求病人的意见暂时留住我科。
11、 病历质量的保证
1） 、各级医生必须按病历质量的要求来完成。
2） 、首席责任医生负责本组的病历质量及环节质量。
3） 、总住院医生进行不定期的质量检查。
4） 、科主任，科副主任负责终末质量的检查。
5） 、每月进行本科室的病历点评，由科主任，科副主任负责。
6） 、病历质量扣分与考核分挂钩，每月公布一次。
7）、科室病历质量的责任人是各组的首席责任医生，总住院医生，科主任，科副主任。

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