社区签约式服务协议.doc

编号□□-□□□□-□□□□□□□

天山区南草滩街道翠园社区卫生服务站
家庭医生签约式服务协议书

全科团队
服务居民
档案编号
签约时间

甲方： 区（县） 中心 站
乙方（家庭成员代表）：
家庭电话：
住址：
家庭档案编号：
甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭家庭医生式服务团队。
团队成员：
手机： 固定电话：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受一下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，在基本医疗和基本公共卫生服务方面，想乙方及其家庭成员提供以下两大类14项服务：
乙方: 服务项目：
成员1: 服务项目：
成员2: 服务项目：
成员3: 服务项目：
成员4: 服务项目：
成员5: 服务项目：
（一） 免费公共卫生服务项目
1、 为签约居民建立家庭和个人健康档案；
2、 发放健康教育宣传资料，开展健康教育讲座；
3、 对0-6岁儿童进行计划免疫接种和健康管理服务；
4、 对孕产妇进行孕期健康管理和产后访视及健康检查服务；
5、 对65岁及以上老年人每年提供一次健康体检和健康管理服务；
6、 对35岁及以上高血压和2型糖尿病患者，每年体检一次，每年不少于4次面对面的健康管理服务；
7、 对重性精神病患者，每年进行一次体检，每年不少于4次面对面的管理服务
8、 对签约居民个人健康状况进行评估并制定个性化的健康指导；
9、 接受签约家庭成员的电话健康咨询。
（二） 个性化基层医疗服务项目
10、 对家庭成员一般常见病、多发病和诊断明确的慢性病、医保规定病种，按机构级别提供诊疗、护理服务；
11、 按居民要求和服务能力提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等医疗服务；
12、 对空巢老人、行动不便、卧床不起的慢性病人，提供上门体格检查、用药指导、预约门诊和办理转诊等服务；
13、 对家庭成员常见慢性病提供中药辨证施治及中医适宜技术应用服务；
14、 对辖区签约居民的特需医疗服务，双方可约定，按有关规定提供有偿服务。
二、乙方及家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
三、以上两大类14项服务为基本服务项目，原则上不收取费用（第14项除外）。协议双方可通过协商，增加和细化服务项目，如涉及到收费项目，则安照有关文件标准执行。
本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为一年。期满后如需续约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约者，视为自动续约。
甲方（盖章）： 乙方（签字）：
年 月 日 年 月 日