常见神经系统疾病定位诊断资料.ppt

常常见见神神经经系系统统疾病的定位疾病的定位诊诊断断 我我们们只有熟悉神只有熟悉神经经系系统统的的结结构和功构和功能，才能揭示其罹能，才能揭示其罹难难疾病疾病时时出出现现的最的最简简单单症状。通症状。通过对过对一些常一些常见见神神经经系系统统病例病例的的讨论讨论，以神，以神经细经细胞核胞核团团及及纤维纤维束的束的损损伤伤来解来解释释其出其出现现的症状，将会使我的症状，将会使我们们加加深深对对神神经经系系统结统结构和功能的构和功能的认识认识。1.常常见见神神经经系系统统疾病疾病的定位的定位诊诊断断2.脊髓内脊髓内重要的重要的上行上行传传导导通路通路3.锥锥体系体系 4.5.病例病例 1 1 女孩，女孩，5 5岁岁，两个月前突然出，两个月前突然出现现高高热热，三天后，三天后发现发现左下肢不能活左下肢不能活动动，以后体温以后体温虽虽然降至正常然降至正常,但左下肢的运但左下肢的运动动仍未恢复仍未恢复,且肢体逐且肢体逐渐变细渐变细。经检查经检查发现发现：左下肢完全：左下肢完全瘫痪瘫痪，肌，肌张张力减退，力减退，膝和跟腱腱反射消失，肌肉明膝和跟腱腱反射消失，肌肉明显显萎萎缩缩，无病理反射，深、浅感无病理反射，深、浅感觉觉未未发现发现异常。异常。6.7.损伤部位上神经元(锥体细胞和锥体束)下神经元(脑神经运动核、脊髓前角、脑脊神经)症状和体征瘫痪特点肌 张 力深 反 射浅 反 射病理反射 痉挛性(硬瘫)增高 亢进 消失或减弱 (+)弛缓性(软瘫)降低 减弱 消失或减弱 (-)上、下神经元损伤后临床表现的比较8.讨论讨论 从左下肢从左下肢瘫痪瘫痪特点来看，特点来看，为为下神下神经经元元损伤损伤的弛的弛缓缓性性瘫痪瘫痪；无感；无感觉觉障碍，障碍，说说明周明周围围神神经经未受未受损伤损伤（周（周围围神神经损伤经损伤一般兼有运一般兼有运动动和感和感觉觉障碍），故病障碍），故病变变在脊髓前角（左在脊髓前角（左侧侧）（图图17-123）；）；瘫痪类瘫痪类及左及左侧侧整个下肢，整个下肢，说说明脊髓受明脊髓受损伤损伤的的节节段在腰骶膨大（段在腰骶膨大（L1S4）根据患者起病急、有高根据患者起病急、有高热热等急性炎症的症状，等急性炎症的症状，诊诊断断为为急性脊髓前角灰急性脊髓前角灰质质炎（小儿麻痹）。炎（小儿麻痹）。9.病例病例 2 2 男男，24岁岁，背部被人戳一，背部被人戳一刀，一年后，脊髓刀，一年后，脊髓损伤损伤所致的左下所致的左下肢完全肢完全瘫痪瘫痪。检查发现检查发现：左下肢随：左下肢随意运意运动动消失，腱反射亢消失，腱反射亢进进，肌无明，肌无明显显萎萎缩缩，Babinski征阳性。在征阳性。在剑剑突突水平以下，右水平以下，右侧侧肢体的痛、温肢体的痛、温觉丧觉丧失；左失；左侧侧肢体的本体感肢体的本体感觉觉和两点辨和两点辨别觉丧别觉丧失，触失，触觉觉减弱。其他未减弱。其他未发现发现异常。异常。10.11.讨论讨论 根据病史和患者的症状和体征，根据病史和患者的症状和体征，显显然不然不是周是周围围神神经损伤经损伤，而是利刃刺，而是利刃刺伤伤了脊髓的了脊髓的传导传导束束（图图17-126）。）。损伤损伤区在第区在第4胸椎偏左胸椎偏左侧侧，即，即T6脊髓左脊髓左侧侧半半边边横断横断(Brown-Sequard综综合征合征)。患。患者左下肢者左下肢痉挛痉挛性性瘫痪瘫痪，表明左，表明左侧侧皮皮质质脊髓束脊髓束损伤损伤。右右侧侧肢体痛、温肢体痛、温觉觉和左和左侧侧肢体本体肢体本体觉觉和两点辨和两点辨别别觉觉消失，表明分消失，表明分别为别为左左侧侧脊髓丘脊髓丘脑侧脑侧束、脊髓后束、脊髓后索（主要索（主要为为薄束）受薄束）受损损所致。触所致。触觉觉不完全消失是不完全消失是其冲其冲动动仍可仍可经对侧经对侧脊髓丘脊髓丘脑脑前束上前束上传传。从患者感。从患者感觉觉缺失在缺失在剑剑突水平以下，推突水平以下，推测测脊髓受脊髓受损损的部位的部位约约在在T6左左侧侧半，与外半，与外伤伤位置相符。位置相符。12.病例病例 3 3 男，男，60岁岁，主，主诉诉近一年来行走困近一年来行走困难难，走路不知深浅，在黑暗走路不知深浅，在黑暗处处更更严严重，甚至不敢重，甚至不敢行走。行走。检查发现检查发现：患者步：患者步态态不不稳稳，两足，两足过过度度叉开站立。令其双足并叉开站立。令其双足并拢拢直立直立时时，睁睁眼眼时时尚尚可，如可，如闭闭眼眼则则立即立即摇摇晃晃倾倾倒倒(Romberg征阳征阳性性)。两下肢的肌力正常，。两下肢的肌力正常，髌髌腱和跟腱反射腱和跟腱反射消失。消失。脐脐平面以下双平面以下双侧侧深感深感觉觉和两点辨和两点辨别觉别觉均消失，触均消失，触觉觉减弱。减弱。13.14.讨论讨论 临临床床诊诊断断为为脊髓脊髓痨痨。这这是一种是一种缓缓慢慢进进展的展的脊髓灰脊髓灰质质梅毒，主要病梅毒，主要病变为变为脊髓后索和后根脊髓后索和后根发发生生变变性和萎性和萎缩缩（图图17-125)。患者。患者脐脐平面以下双平面以下双侧侧深深感感觉觉、两点辨、两点辨别觉别觉和腱反射消失，和腱反射消失，说说明病明病变损变损坏坏双双侧侧脊髓后索，且病脊髓后索，且病变变上界在上界在T10节节段。触段。触觉觉不完不完全消失是触全消失是触觉还觉还可通可通过过脊髓丘脊髓丘脑脑前束向上前束向上传导传导的的缘缘故。病人出故。病人出现现的行走困的行走困难难，步，步态态不不稳稳是由于肌是由于肌关关节节感感觉觉缺失所致的感缺失所致的感觉觉性共性共济济失失调调，它与小，它与小脑脑疾病所致共疾病所致共济济失失调调的不同点是通的不同点是通过视觉过视觉帮助可以帮助可以在很大程度上得到控制，而在很大程度上得到控制，而闭闭眼缺乏眼缺乏视觉视觉帮助帮助时时Romberg征阳性。小征阳性。小脑脑性共性共济济失失调调在在闭闭眼和眼和睁睁眼眼时对时对直立直立稳稳定性都影响不大（定性都影响不大（Romberg征阴性）。征阴性）。15.病例病例 4 4 男，男，62岁岁，在一次情，在一次情绪绪激激动时动时突然突然晕晕倒，不省人事。两天后意倒，不省人事。两天后意识识恢复，恢复，但右但右侧侧肢体肢体瘫痪瘫痪。数周后。数周后检查发现检查发现：右：右上、下肢上、下肢痉挛痉挛性性瘫痪瘫痪，肌，肌张张力增力增强强，腱，腱反射亢反射亢进进。双。双侧侧眼裂眼裂对对称，口角歪向左称，口角歪向左侧侧。伸舌。伸舌时时舌尖偏向右舌尖偏向右侧侧，无舌肌萎，无舌肌萎缩缩。整个右半身的各种感整个右半身的各种感觉丧觉丧失。两眼失。两眼视视野野右右侧侧同向性偏盲同向性偏盲(图图17-131)。16.17.大大脑脑A分分为为：皮：皮质质支支 皮皮质质各各层层及髓及髓质质浅浅层层 中央支中央支 脑脑髓髓质质深深层层（内囊）（内囊）基底核、基底核、间脑间脑18.19.讨论讨论 右上、下肢右上、下肢痉挛痉挛性性瘫痪瘫痪表明皮表明皮质质脊髓脊髓束受束受损损，右，右侧侧面神面神经经和舌下神和舌下神经经核上核上瘫瘫，表，表明皮明皮质质核束受核束受损损。整个右半身的各种感。整个右半身的各种感觉丧觉丧失，而其他感失，而其他感觉丧觉丧失失则则表明脊髓丘表明脊髓丘脑侧脑侧束、束、三叉丘系、内三叉丘系、内侧侧丘系受丘系受损损，其感，其感觉传导觉传导路受路受损损的部位是在丘的部位是在丘脑脑以上。双眼以上。双眼视视野右野右侧侧同向同向性偏盲性偏盲发发生在左生在左侧视侧视束以上的部位受束以上的部位受损损。由。由以上以上综综合分析可推断其病合分析可推断其病变变在左在左侧侧内囊，根内囊，根据起病急的病史，据起病急的病史，为为血管病血管病变变出血所致。出血所致。临临床床诊诊断断为为左左侧侧内囊出血。内囊出血。20.病例病例 5 5 男，男，6l岁岁，于数周前突然昏，于数周前突然昏迷不醒，意迷不醒，意识识恢复后，出恢复后，出现现右上、右上、下肢下肢瘫痪瘫痪，舌活，舌活动动不灵活。不灵活。检查发检查发现现：右上、下肢：右上、下肢痉挛瘫痪痉挛瘫痪，肌，肌张张力力增增强强，腱反射亢，腱反射亢进进，Babinskin征阳征阳性，无肌萎性，无肌萎缩缩。伸舌。伸舌时时舌尖偏向左舌尖偏向左侧侧，左，左侧侧舌肌明舌肌明显显萎萎缩缩。身体右。身体右侧侧(除了面部外除了面部外)本体感本体感觉觉和两点辨和两点辨别觉别觉完全完全丧丧失，全身痛、温失，全身痛、温觉觉正常。正常。21.22.23.讨论讨论 患者伸舌患者伸舌时时向左向左侧侧偏斜，舌左半肌肉偏斜，舌左半肌肉萎萎缩缩，表明左，表明左侧侧舌下神舌下神经经受受损损；右；右侧侧上、下上、下肢肢痉挛痉挛性性瘫痪瘫痪，是皮，是皮质质脊髓束脊髓束损伤损伤；结结合舌合舌下神下神经损伤经损伤情况，推情况，推测测病灶部位在延髓舌下病灶部位在延髓舌下神神经经出出脑脑水平，同水平，同时损伤时损伤左左侧侧舌下神舌下神经经根和根和锥锥体束。由于病灶向背体束。由于病灶向背侧伤侧伤及左内及左内侧侧丘系丘系(图图17-127)，因此出，因此出现现身体右身体右侧侧(除面部除面部)本体感本体感觉觉和两点辨和两点辨别觉丧别觉丧失。根据起病急的病史，失。根据起病急的病史，为为血管病血管病变变所致。所致。诊诊断断为为舌下神舌下神经经平面的交平面的交叉性叉性瘫痪瘫痪。病。病变变是脊髓前是脊髓前动动脉血栓形成，累脉血栓形成，累及延髓左及延髓左侧侧舌下神舌下神经经根、根、锥锥体束和内体束和内侧侧丘系。丘系。24.病例病例 6 6 男男，50岁岁，于数周前突然，于数周前突然头晕头晕倒地，但神志倒地，但神志还还清醒。随后出清醒。随后出现语现语言不清，右手运言不清，右手运动动不不协调协调。检检查发现查发现：患者右：患者右侧侧上、下肢运上、下肢运动动不不协调协调，但肌力、肌，但肌力、肌张张力和反射正常。力和反射正常。右右侧软侧软腭和声腭和声带瘫痪带瘫痪，腭垂偏向左，腭垂偏向左侧侧。两足靠。两足靠拢拢站立并站立并闭闭目目时时，身体，身体倾倾向右向右侧侧。右。右侧侧面部和左面部和左侧侧躯干和躯干和肢体痛、温感肢体痛、温感觉丧觉丧失。其他感失。其他感觉觉正正常。常。25.26.27.讨论讨论 临临床床诊诊断断为为延髓背外延髓背外侧综侧综合征合征（Wallenberg综综合症），由于小合症），由于小脑脑后下后下动动脉血栓形成，累脉血栓形成，累计计延髓有背外延髓有背外侧侧区（区（图图17-128）。患者由于病灶）。患者由于病灶损伤损伤脊髓小脊髓小脑脑束，而束，而出出现现同同侧侧共共济济失失调调，且在两足靠，且在两足靠拢闭拢闭目站立目站立时时身体倒向病灶身体倒向病灶侧侧。软软腭和声腭和声带瘫痪带瘫痪是是损伤损伤同同侧侧疑核引起。病灶波及三叉神疑核引起。病灶波及三叉神经经脊束和脊脊束和脊髓丘髓丘脑脑束，故束，故发发生同生同侧侧面部痛、温面部痛、温觉觉和和对侧对侧肢体痛、温肢体痛、温觉丧觉丧失的交叉性感失的交叉性感觉觉异常。异常。28.病例病例 7 7 年年轻轻女子，女子，18岁岁，一天忽然，一天忽然晕晕倒，不省人事达几个小倒，不省人事达几个小时时。意。意识识恢复后，恢复后，不能不能说话说话。检查发现检查发现：右上肢：右上肢痉挛痉挛性性瘫瘫痪痪，随意运，随意运动丧动丧失，肌失，肌张张力增力增强强，腱反，腱反射亢射亢进进；右眼裂以下面肌；右眼裂以下面肌瘫痪瘫痪，伸舌，伸舌时时舌尖偏向右舌尖偏向右侧侧，无舌肌萎，无舌肌萎缩缩；唇、舌能；唇、舌能够够运运动动，发发音无障碍，但不能音无障碍，但不能说说出出规则规则的言的言语语。其他无异常。其他无异常。29.30.大大脑脑中中A大大脑脑前前A终终支支大大脑脑后后A终终支支31.视区32.讨论讨论 右上肢以及面肌和舌肌右上肢以及面肌和舌肌瘫痪瘫痪，表，表明明为为上运上运动动神神经经元元损伤损伤（图图17-132）。而上）。而上运运动动神神经经元元损伤损伤，仅仅出出现现右上肢右上肢瘫痪瘫痪而右而右下肢正常，只有在左下肢正常，只有在左侧侧大大脑脑皮皮质质中央前回中央前回下部受下部受损损才会出才会出现现。此部前方。此部前方为为运运动动性性语语言中枢的位置（言中枢的位置（优势优势半球的区），故此区半球的区），故此区同同时时受受损损，患者，患者虽虽仍能仍能发发音，但音，但丧丧失了失了说说话话能力。能力。诊诊断：运断：运动动性失性失语语症，是由于供症，是由于供应应此区的大此区的大脑脑中中动动脉的分支血栓所致。脉的分支血栓所致。33.