讲课心血管介入治疗并发症.ppt

经股股动脉途径脉途径冠脉介入治冠脉介入治疗导管室外的并管室外的并发症症 1 1.Approaches to vascular access2 2.股三角股三角(femoral triangle)(femoral triangle)境界：境界：上界上界:腹股沟腹股沟韧带 外下界外下界:缝匠肌内匠肌内侧缘 内下界内下界:长收肌内收肌内侧缘 前壁前壁:阔筋膜筋膜 后壁后壁:髂腰肌腰肌/耻骨肌耻骨肌/长收收肌肌 内容：内容：股神股神经、股鞘（股、股鞘（股动静脉）静脉）、股管、股深淋巴、股管、股深淋巴结腹股沟腹股沟韧带长收肌收肌缝匠肌匠肌3 3.股股动脉及其主要分支脉及其主要分支：股深股深动脉脉 旋股内旋股内侧动脉脉 旋股外旋股外侧动脉脉 穿穿动脉脉股股动脉脉股深股深动脉脉旋股外旋股外侧动脉脉旋股内旋股内侧动脉脉穿穿动脉脉股前内股前内侧区区4 4.并并发症症应对原原则注意注意观察，察，早期早期发现问题，及及时采取有效措施，采取有效措施，尽量减少大的心血管不良事件（尽量减少大的心血管不良事件（mace）思想力，行思想力，行动力力-凤凰台广告凰台广告语5 5.一、穿刺部位血管并一、穿刺部位血管并发症症 类型型：穿穿刺刺部部位位出出血血，腹腹膜膜后后出出血血或或血血肿、假假性性动脉脉瘤瘤和和动静静脉脉瘘瘘，动脉脉夹层，血血栓栓形成、急性肺形成、急性肺动脉栓塞脉栓塞 原原因因：多多由由于于穿穿刺刺部部位位过高高或或过低低、血血管管损伤、过度抗凝和度抗凝和压迫止血不当所致迫止血不当所致6 6.1 1，腹膜后出血或血，腹膜后出血或血肿 若穿刺位置若穿刺位置过高，穿刺点在腹股沟高，穿刺点在腹股沟韧带以上，以上，动脉前、后壁穿透或脉前、后壁穿透或损伤时，出血或血，出血或血肿延延至腹膜后引起腹膜后血至腹膜后引起腹膜后血肿。此。此时一般出血量一般出血量大，早期大，早期难以以发现，往往等到有血，往往等到有血压下降，下降，快速快速补液后血液后血压仍不能仍不能维持持时，才引起，才引起怀疑；疑；若有若有贫血貌、血血貌、血红蛋白或蛋白或红血球血球压积降低伴降低伴穿刺穿刺侧下腹部疼痛或下腹部疼痛或压痛，痛，则基本可确基本可确诊，腹部超声腹部超声发现腹膜后有腹膜后有积血血7 7.腹膜后出血的腹膜后出血的处理：理：治治疗应立立即即给予予升升压药、扩容容和和输血血，同同时在在腹腹股股沟沟韧带上上方方高高位位动脉脉穿穿刺刺点点处 压迫迫止止血血。经此此处理理，大大多多数数患患者者的的出出血血均均能能得得以以控控制制，若若无无效效，则应立立即即请外外科科行行动脉脉缝合合止止血血。也也有有使使用用外外周周血血管管球球囊囊堵住出血部位止血成功的堵住出血部位止血成功的报道道8 8.2 2，假，假 性性 动 脉脉 瘤瘤 如果血如果血肿在在动脉穿刺脉穿刺处与与动脉腔相通，脉腔相通，则可形成假性可形成假性动脉瘤脉瘤,收收缩期血流从期血流从动脉脉内流出到血内流出到血肿腔内，舒腔内，舒张期期则可回流到可回流到动脉内。体脉内。体检时局部有搏局部有搏动性性肿块，伴，伴血管血管杂音即可音即可诊断，血管超声多普勒有断，血管超声多普勒有确确诊价价值。多在拔出鞘管后数小。多在拔出鞘管后数小时至数至数天内形成天内形成 9 9.由于此瘤壁无由于此瘤壁无由于此瘤壁无由于此瘤壁无动动脉壁脉壁脉壁脉壁组织组织，故称，故称，故称，故称为为假性假性假性假性动动脉瘤脉瘤脉瘤脉瘤,往往不断往往不断往往不断往往不断长长大甚至最大甚至最大甚至最大甚至最终终破裂。所以，假性破裂。所以，假性破裂。所以，假性破裂。所以，假性动动脉脉脉脉瘤一瘤一瘤一瘤一经诊经诊断就断就断就断就应积应积极极极极处处理理理理 先用血管先用血管先用血管先用血管压压迫器或手加迫器或手加迫器或手加迫器或手加压压迫假性迫假性迫假性迫假性动动脉瘤的瘤脉瘤的瘤脉瘤的瘤脉瘤的瘤颈颈部部部部60min60min，然后加然后加然后加然后加压压包扎包扎包扎包扎24-48h24-48h，应应确确确确认认是是是是压压住了瘤住了瘤住了瘤住了瘤颈颈部，部，部，部，压压迫或包扎后血管迫或包扎后血管迫或包扎后血管迫或包扎后血管杂杂音消失。同音消失。同音消失。同音消失。同时时避免避免避免避免压压迫静脉引起静脉血栓形成和肺栓塞，迫静脉引起静脉血栓形成和肺栓塞，迫静脉引起静脉血栓形成和肺栓塞，迫静脉引起静脉血栓形成和肺栓塞，也也也也应应避免避免避免避免压压迫力量迫力量迫力量迫力量过过大，引起下肢缺血大，引起下肢缺血大，引起下肢缺血大，引起下肢缺血 经压经压迫迫迫迫处处理无效理无效理无效理无效时时，请请外科行假性外科行假性外科行假性外科行假性动动脉瘤切除脉瘤切除脉瘤切除脉瘤切除和和和和动动脉修脉修脉修脉修补术补术1010.假假性性动脉脉瘤瘤的的形形成成与与穿穿刺刺部部位位偏偏低低有有关关，一一则血血管管口口细小小易易损伤，二二则拔拔管管后后因因血血管管周周围均均为软组织不不易易压迫迫止止血血；也也与与拔拔管管止止血血不不当当已已形形成成了了血血肿有有关关，因因为血血肿启启动了了内内部部溶溶栓栓活活性性可可溶溶解解封封堵堵穿穿刺刺点点的的血栓，易形成假性血栓，易形成假性动脉瘤脉瘤 预防防的的关关键:准准确确的的股股动脉脉穿穿刺刺和和拔拔管管后后的有效的有效压迫止血和加迫止血和加压包扎包扎1111.3 3，动-静静 脉脉 瘘瘘 穿穿穿穿刺刺刺刺部部部部位位位位出出出出血血血血也也也也可可可可进进入入入入临临近近近近静静静静脉脉脉脉穿穿穿穿刺刺刺刺点点点点，形形形形成成成成动动-静静静静脉脉脉脉瘘瘘瘘瘘。它它它它和和和和假假假假性性性性动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤一一一一样样，多多多多在在在在拔拔拔拔管管管管后后后后数数数数小小小小时时至至至至数数数数天天天天内内内内出出出出现现，也也也也有有有有破破破破裂裂裂裂的的的的危危危危险险，常常常常需需需需要要要要外外外外科科科科修修修修补补，也也也也可可可可先先先先试试用用用用压压迫迫迫迫的的的的方方方方法法法法治治治治疗疗，效效效效果不确定果不确定果不确定果不确定 诊诊断断断断依依依依据据据据穿穿穿穿刺刺刺刺区区区区域域域域听听听听到到到到连连续续性性性性血血血血管管管管杂杂音音音音。动动-静静静静脉脉脉脉瘘瘘瘘瘘与与与与穿穿穿穿刺刺刺刺部部部部位位位位过过低低低低并并并并同同同同时时穿穿穿穿透透透透了了了了临临近近近近的的的的小小小小静静静静脉分支有关脉分支有关脉分支有关脉分支有关 ,其其其其预预防在于准确的穿刺技防在于准确的穿刺技防在于准确的穿刺技防在于准确的穿刺技术术1212.4，深静脉血栓形成和肺栓塞 静脉血栓形成三要素：静脉血栓形成三要素：静脉血栓形成三要素：静脉血栓形成三要素：静脉壁静脉壁静脉壁静脉壁损伤损伤 静脉血流静脉血流静脉血流静脉血流缓缓慢慢慢慢 血液高凝状血液高凝状血液高凝状血液高凝状态态 下肢深静脉血栓形成的三大症状：下肢下肢深静脉血栓形成的三大症状：下肢下肢深静脉血栓形成的三大症状：下肢下肢深静脉血栓形成的三大症状：下肢肿胀肿胀、疼、疼、疼、疼痛和浅静脉曲痛和浅静脉曲痛和浅静脉曲痛和浅静脉曲张张 诊诊断方法：依据病史、断方法：依据病史、断方法：依据病史、断方法：依据病史、临临床表床表床表床表现结现结合合合合辅辅助助助助检查检查，必要必要必要必要时时静脉造影静脉造影静脉造影静脉造影1313.5 5，急性肺栓塞，急性肺栓塞诊断断 常被常被常被常被误诊误诊心肌缺血或心肌梗死心肌缺血或心肌梗死心肌缺血或心肌梗死心肌缺血或心肌梗死 典典典典型型型型患患患患者者者者在在在在冠冠冠冠造造造造第第第第2 2天天天天去去去去除除除除腹腹腹腹股股股股沟沟沟沟区区区区加加加加压压包包包包扎扎扎扎绷绷带带首首首首次次次次下下下下床床床床特特特特别别是是是是患患患患者者者者排排排排便便便便后后后后突突突突发发心心心心悸悸悸悸、气气气气短短短短或或或或晕晕厥厥厥厥，血血血血压压降低，心率快降低，心率快降低，心率快降低，心率快 心心心心电电图图可可可可见见典典典典型型型型但但但但是是是是一一一一过过性性性性的的的的SIQSIQT T，或或或或右右右右束束束束支支支支传导传导阻滞，特阻滞，特阻滞，特阻滞，特别别是是是是I I导导S S波出波出波出波出现现或明或明或明或明显显加深加深加深加深 床床床床旁旁旁旁超超超超声声声声：右右右右房房房房、室室室室增增增增大大大大,左左左左心心心心房房房房室室室室缩缩小小小小或或或或受受受受压压，三三三三尖瓣返流伴肺尖瓣返流伴肺尖瓣返流伴肺尖瓣返流伴肺动动脉脉脉脉压压力增高力增高力增高力增高 肺肺肺肺动动脉脉脉脉造造造造影影影影，或或或或同同同同位位位位素素素素肺肺肺肺通通通通气气气气/灌灌灌灌注注注注显显像像像像可可可可确确确确诊诊，或或或或在在在在CTCT和和和和MRIMRI上可上可上可上可见见明明明明显显的肺栓塞征象的肺栓塞征象的肺栓塞征象的肺栓塞征象1414.二、血管迷走反射二、血管迷走反射 发发生率：生率：生率：生率：3%-5%3%-5%临临床表床表床表床表现现：血：血：血：血压压降低，心率降低，心率降低，心率降低，心率进进行性减慢、面色行性减慢、面色行性减慢、面色行性减慢、面色苍苍白、出汗、打呵欠、白、出汗、打呵欠、白、出汗、打呵欠、白、出汗、打呵欠、恶恶心和呕吐心和呕吐心和呕吐心和呕吐发发生机制：穿刺血管生机制：穿刺血管生机制：穿刺血管生机制：穿刺血管时发时发生与疼痛和生与疼痛和生与疼痛和生与疼痛和紧张紧张有关；有关；有关；有关；术术后拔管后拔管后拔管后拔管时发时发生生生生则则与疼痛和血容量偏低有关，血与疼痛和血容量偏低有关，血与疼痛和血容量偏低有关，血与疼痛和血容量偏低有关，血容量不足容量不足容量不足容量不足绝对绝对不足（禁不足（禁不足（禁不足（禁饮饮食、食、食、食、恶恶心呕吐、出汗、心呕吐、出汗、心呕吐、出汗、心呕吐、出汗、利尿利尿利尿利尿剂剂）和相）和相）和相）和相对对不足（不足（不足（不足（扩扩血管血管血管血管药药物的物的物的物的应应用）用）用）用）1515.1 1，紧急急处理措施理措施(1)(1)心率减慢心率减慢心率减慢心率减慢为为主，阿托品主，阿托品主，阿托品主，阿托品0.5-1mg0.5-1mg静注静注静注静注(2)(2)血血血血压压降低降低降低降低(90/60mmHg)(90/60mmHg90/60mmHg时时并恢复到并恢复到并恢复到并恢复到导导管管管管检查检查前前前前为为止止止止(3)(3)给给予快速予快速予快速予快速补补液，并抬高双下肢增加回心血，液，并抬高双下肢增加回心血，液，并抬高双下肢增加回心血，液，并抬高双下肢增加回心血，必要必要必要必要时时需多巴胺需多巴胺需多巴胺需多巴胺维维持静滴持静滴持静滴持静滴(4)(4)预预后：一般后：一般后：一般后：一般为为良性良性良性良性过过程，但若程，但若程，但若程，但若处处理不理不理不理不积积极在极在极在极在严严重瓣膜病和冠心病患者，血重瓣膜病和冠心病患者，血重瓣膜病和冠心病患者，血重瓣膜病和冠心病患者，血压过压过低可能会出低可能会出低可能会出低可能会出现现不可逆的不可逆的不可逆的不可逆的严严重后果，甚至死亡重后果，甚至死亡重后果，甚至死亡重后果，甚至死亡1616.2 2，预防策略与防策略与细节(1)导管管检查前消除患者的前消除患者的紧张和焦和焦虑，并，并给予予镇静静剂如安定如安定10mg肌注肌注(2)穿刺血管穿刺血管应充分局麻，无疼痛剌激充分局麻，无疼痛剌激(3)拔管前注意血容量，必要拔管前注意血容量，必要时停用停用扩血管血管药物，物，并注意局麻止痛，同并注意局麻止痛，同时行心行心电、血、血压监护(4)拔管后拔管后1-2h内特内特别是是10min内内应密切密切观察心察心率、血率、血压、面色、出汗与否等、面色、出汗与否等变化，以及化，以及时发现和和处理血管迷走反射理血管迷走反射1717.减少血管穿刺并减少血管穿刺并发症的症的办法法导管室方面，操作管室方面，操作规范；范；拔出鞘管操作技巧；拔出鞘管操作技巧；病房医病房医护管理方面，管理方面，注意注意观察察细节变化；化；努力努力发现早期征象；早期征象；及及时采取有效措施。采取有效措施。1818.同同时能能够提高病人舒适度的提高病人舒适度的办法法让病人病人动起来起来 脚部运脚部运动 髋部和腰部运部和腰部运动 排便排便时的配合运的配合运动1919.三、其它并三、其它并发症症 1.过敏反敏反应 冠脉造影冠脉造影过程中所使用的程中所使用的药物均可能物均可能产生生过敏反敏反应，包括局麻，包括局麻药、造影、造影剂、肝素和、肝素和鱼精蛋白。精蛋白。对局麻局麻(如普如普鲁卡因、利多卡因卡因、利多卡因)的的过敏反敏反应很少很少见，有，有时实际上是上是紧张而而产生的血管迷走反生的血管迷走反应 2020.碘造影碘造影剂过敏敏约1%表表现为组胺胺释放反放反应如如喷涕、麻疹、口唇或涕、麻疹、口唇或眼眼险血管性水血管性水肿、气管、气管痉挛或或严重者因全身血管重者因全身血管的的扩张而出而出现过敏性休克敏性休克有造影有造影剂过敏者再敏者再过敏的敏的发生率高达生率高达15%-35%，对过敏体敏体质的患者，的患者，术前前联合使用激素、合使用激素、H1抗抗组胺胺剂24-48h，能使再，能使再过敏反敏反应发生率降生率降至至 5%-10%，建，建议更更换不同种不同种类的造影的造影剂2121.术中使用非离子造影中使用非离子造影剂也能增加也能增加过敏体敏体质患者的安全性，它与离子造影患者的安全性，它与离子造影剂发生生严重交重交叉叉过敏反敏反应的的发生率也低于生率也低于1%使用非离子造影使用非离子造影剂过敏反敏反应的的发生率极低生率极低术中一旦出中一旦出现过敏反敏反应，可，可给予激素和予激素和组胺受体拮抗胺受体拮抗剂治治疗过敏性休克敏性休克时，应给肾上腺素和激素等上腺素和激素等 2222.2.2.低血低血压 原因：原因：原因：原因：1 1）低血容量：）低血容量：）低血容量：）低血容量：术术前因禁食水入量不足、前因禁食水入量不足、前因禁食水入量不足、前因禁食水入量不足、术术中中中中造影造影造影造影剂剂渗透性利尿和失血的渗透性利尿和失血的渗透性利尿和失血的渗透性利尿和失血的结结果果果果2)2)心心心心输输出量下降出量下降出量下降出量下降:与心肌缺血、瓣膜返流和心与心肌缺血、瓣膜返流和心与心肌缺血、瓣膜返流和心与心肌缺血、瓣膜返流和心律失常有关律失常有关律失常有关律失常有关3)3)血管血管血管血管过过分分分分扩张扩张:见见于血管迷走反于血管迷走反于血管迷走反于血管迷走反应应、扩张剂扩张剂过过量量量量4)4)急性肺栓塞急性肺栓塞急性肺栓塞急性肺栓塞 2323.5)心包填塞心包填塞发发生率：冠脉造影生率：冠脉造影生率：冠脉造影生率：冠脉造影术术中少中少中少中少见见，但冠脉介入治，但冠脉介入治，但冠脉介入治，但冠脉介入治疗疗中中中中不少不少不少不少见见，占，占，占，占0.5%-1%0.5%-1%原因：原因：原因：原因：钢丝钢丝冠脉冠脉冠脉冠脉损伤损伤、穿孔，球囊或支架、穿孔，球囊或支架、穿孔，球囊或支架、穿孔，球囊或支架过过大或大或大或大或压压力力力力过过高，合并肌高，合并肌高，合并肌高，合并肌桥桥的病的病的病的病变变置入支架所致置入支架所致置入支架所致置入支架所致表表表表现现：进进行性低血行性低血行性低血行性低血压压(90/60mmHg)(90/60mmHg)伴心伴心伴心伴心动过动过速速速速且且且且对扩对扩容和升容和升容和升容和升压药压药无反无反无反无反应应诊诊断：床旁超声断：床旁超声断：床旁超声断：床旁超声检查发现检查发现心包心包心包心包积积液液液液处处理：一旦理：一旦理：一旦理：一旦发现应发现应立即行心包穿刺引流，或立即行心包穿刺引流，或立即行心包穿刺引流，或立即行心包穿刺引流，或请请外外外外科行心包切开引流科行心包切开引流科行心包切开引流科行心包切开引流预预防：操作防：操作防：操作防：操作轻轻柔和技柔和技柔和技柔和技术术熟熟熟熟练练，贵贵在早在早在早在早发现发现(术术后后后后低血低血低血低血压时压时都都都都应应想到此并想到此并想到此并想到此并发发症症症症)和及和及和及和及时处时处理理理理2424.THANK YOUSUCCESS2024/5/8 2024/5/8 周三周三2525.3.3.肾功能功能损害害 常常常常见见的的的的潜潜潜潜在在在在的的的的严严重重重重并并并并发发症症症症。冠冠冠冠脉脉脉脉造造造造影影影影后后后后约约5%5%的的的的患患患患者有一者有一者有一者有一过过性性性性CrCr升高升高升高升高 伴伴伴伴糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病、多多多多发发性性性性骨骨骨骨髓髓髓髓瘤瘤瘤瘤、血血血血容容容容量量量量不不不不足足足足、已已已已有有有有肾肾功功功功能能能能损损害害害害以以以以及及及及正正正正使使使使用用用用对对肾肾功功功功能能能能有有有有害害害害药药物物物物如如如如庆庆大大大大霉霉霉霉素素素素、ACEIACEI或或或或非非非非笛笛笛笛醇醇醇醇类类抗抗抗抗炎炎炎炎剂剂的的的的患患患患者者者者一一一一过过性性性性肾肾功功功功能能能能损损害者高达害者高达害者高达害者高达50%50%一一一一般般般般术术后后后后CrCr即即即即开开开开始始始始升升升升高高高高，1-2d1-2d到到到到高高高高峰峰峰峰，约约一一一一周周周周回回回回到到到到基基基基础础水水水水平平平平，尿尿尿尿不不不不少少少少。真真真真正正正正发发展展展展到到到到明明明明显显肾肾功功功功能能能能损损害需要害需要害需要害需要肾肾透析者不到透析者不到透析者不到透析者不到 1%1%主要是造影主要是造影主要是造影主要是造影剂剂的的的的肾肾毒性作用所致毒性作用所致毒性作用所致毒性作用所致2626.肾功能功能损害害预防措施防措施 (1)减少造影减少造影剂用量用量 (2)对于于已已有有肾功功能能损害害患患者者，控控制制造造影影剂用用量量，强调水水化化(输液液或或口口服服)，使使严重重肾功功能能损害或衰竭的害或衰竭的发生率可减少一半生率可减少一半2727.Radial artery approach2828.PhlesmographyAllens testInformed consentExplain the procedure.Assess blood flow to Hand5-10 mg valium(1.5 hrs before procedure)Fasting after midnight before prodecure.Light breakfast is allowed if procedure is scheduled mid dayShave the site of procedureCleanse the area with iodine.Patient PreparationAllens test2929.Adapted from Vascular access handbook.Adapted from Vascular access handbook.()()3030.Brief History of TRA Lahey95 03:Must only95 03:Must only2004:Single operator 2004:Single operator“ramp up”“ramp up”2005 07:Mostly 2005 07:Mostly single operator single operator 2008-:Broad 2008-:Broad operator application operator application with routine STEMI usewith routine STEMI use3131.Technique3232.Seldingers Technique18 gauge Seldingers needle usedSeldingers needle:Consists of blunt tapered external cannulaSharp obturator protruding at the tipNeedle and obturator inserted at 45 degree angle to thigh3333.Rationale for TRA for ACS and MI ACS and STEMI patients are ACS and STEMI patients are frequently aggressively anti-frequently aggressively anti-coagulated with high rates of coagulated with high rates of access site bleedingaccess site bleeding Access site bleeding is an Access site bleeding is an independent predictor of independent predictor of mortality in ACSmortality in ACS TRA lowers access site TRA lowers access site bleeding ratesbleeding rates3434.桡动脉穿刺并脉穿刺并发症症穿刺点局部出血到体外，量不会很大，穿刺点局部出血到体外，量不会很大，但当皮肤穿刺点被但当皮肤穿刺点被压迫后，而血管穿刺点迫后，而血管穿刺点仍出血，沿上臂仍出血，沿上臂软组织间隙上行隙上行可造成骨筋膜室可造成骨筋膜室综合征合征后果后果严重。重。矫枉枉过正正-局部局部压迫迫过紧，时间过长，可造成可造成远端缺血，端缺血，肿胀，皮肤、神，皮肤、神经受受损等。等。3535.心内心内电生理生理检查与射与射频消融消融术永久性人工心永久性人工心脏起搏器植入起搏器植入术颈内静脉穿刺内静脉穿刺误伤动脉脉锁骨下静脉穿刺骨下静脉穿刺误伤动脉脉误伤肺肺脏，造成血气胸，造成血气胸迟发心包填塞心包填塞护理理强调饮食注意事食注意事项，加，加强预防防严重并重并发症症-食道心房瘘的意食道心房瘘的意识。3636.四、中心静脉插管的途径3737.3838.3939.4040.4141.先天性心先天性心脏病介入封堵病介入封堵术残余分流残余分流高度房室高度房室传导阻滞阻滞溶血溶血血小板减少血小板减少封堵器脱落封堵器脱落三尖瓣腱索三尖瓣腱索损伤，瓣膜关，瓣膜关闭不全不全4242.主主动脉脉夹层腔内覆膜支架植入腔内覆膜支架植入术1,1,内漏内漏是指覆膜支架植入是指覆膜支架植入是指覆膜支架植入是指覆膜支架植入术术后血液以各种途径后血液以各种途径后血液以各种途径后血液以各种途径继续继续流入流入流入流入假腔的假腔的假腔的假腔的现现象。支架象。支架象。支架象。支架释释放后未能完全隔放后未能完全隔放后未能完全隔放后未能完全隔绝绝瘤腔与瘤腔与瘤腔与瘤腔与动动脉血流脉血流脉血流脉血流间间的交通的交通的交通的交通为为内漏内漏内漏内漏发发生的根木原因。内漏主生的根木原因。内漏主生的根木原因。内漏主生的根木原因。内漏主要分要分要分要分为为两型两型两型两型:I I型内漏型内漏为为血液血液血液血液经经支架近心端与主支架近心端与主支架近心端与主支架近心端与主动动脉脉脉脉间间的的的的缝缝隙流入假腔，原因包括隙流入假腔，原因包括隙流入假腔，原因包括隙流入假腔，原因包括过过大的主大的主大的主大的主动动脉弓降部迂曲脉弓降部迂曲脉弓降部迂曲脉弓降部迂曲和和和和扩张扩张、锚锚定区不适当及支架直径定区不适当及支架直径定区不适当及支架直径定区不适当及支架直径选择选择不当，造不当，造不当，造不当，造成近端内膜破口封堵不成近端内膜破口封堵不成近端内膜破口封堵不成近端内膜破口封堵不严严。I I I I型内漏必型内漏必型内漏必型内漏必须须及及及及时处时处理，理，理，理，4343.IIII型内漏型内漏是指多破口是指多破口是指多破口是指多破口夹层夹层，在近端，在近端，在近端，在近端夹层夹层封封封封闭闭后血流后血流后血流后血流经夹层经夹层远远端破口逆向灌注假腔或假腔与分支端破口逆向灌注假腔或假腔与分支端破口逆向灌注假腔或假腔与分支端破口逆向灌注假腔或假腔与分支动动脉相通，脉相通，脉相通，脉相通，假腔不假腔不假腔不假腔不缩缩小或小或小或小或压压力不减低。力不减低。力不减低。力不减低。IIIIIIII型内漏如漏口或漏型内漏如漏口或漏型内漏如漏口或漏型内漏如漏口或漏入量不大无需即刻入量不大无需即刻入量不大无需即刻入量不大无需即刻处处理。理。理。理。术术后用后用后用后用CTACTACTACTA随随随随访观访观察，察，察，察，如假腔完全性或部分性血栓化，不需要如假腔完全性或部分性血栓化，不需要如假腔完全性或部分性血栓化，不需要如假腔完全性或部分性血栓化，不需要进进一步治一步治一步治一步治疗疗。但。但。但。但对对于大量逆流造成假腔不于大量逆流造成假腔不于大量逆流造成假腔不于大量逆流造成假腔不变变或增大者，或增大者，或增大者，或增大者，则则应应在支架置入另外一枚支架覆膜以封堵在支架置入另外一枚支架覆膜以封堵在支架置入另外一枚支架覆膜以封堵在支架置入另外一枚支架覆膜以封堵远远端破口，端破口，端破口，端破口，但此但此但此但此时应时应特特特特别别注意覆膜支架覆盖范注意覆膜支架覆盖范注意覆膜支架覆盖范注意覆膜支架覆盖范围围不能不能不能不能过过大。大。大。大。4444.2,2,脊髓脊髓损伤传统外利手外利手术治治疗B B型主型主动脉脉夹层截截瘫井井发症症.的的发生率在生率在7%7%一一10%10%之之间。脊髓前。脊髓前动脉是胸腰段脊髓的主要供血脉是胸腰段脊髓的主要供血动脉，作脉，作为脊脊髓前髓前动脉的主要滋养脉的主要滋养动脉，脉，75%75%的几率起的几率起自第自第6 6至至1212肋肋间动脉，脉，ADAD治治疗截截瘫的的发生生率率远低于外利手低于外利手术，考，考虑与目前与目前绝大多数大多数经覆膜支架治覆膜支架治疗的的ADAD破口距左破口距左锁骨下骨下动脉脉开口开口较近，覆膜封近，覆膜封闭段位置段位置较高有关。高有关。4545.3 3，主，主动脉瘤形成脉瘤形成主主主主动动脉覆膜支架脉覆膜支架脉覆膜支架脉覆膜支架术术是防止主是防止主是防止主是防止主动动脉脉脉脉夹层发夹层发展展展展为动为动脉脉脉脉瘤的有效手段，但瘤的有效手段，但瘤的有效手段，但瘤的有效手段，但动动脉瘤形成同脉瘤形成同脉瘤形成同脉瘤形成同样样也是主也是主也是主也是主动动脉脉脉脉夹夹层层支架治支架治支架治支架治疗疗后的一后的一后的一后的一项项井井井井发发症。症。症。症。动动脉瘤大多脉瘤大多脉瘤大多脉瘤大多发发生在生在生在生在支架近端，也可支架近端，也可支架近端，也可支架近端，也可发发生于支架生于支架生于支架生于支架远远端，甚至端，甚至端，甚至端，甚至发发生在受生在受生在受生在受夹层夹层累及的腹主累及的腹主累及的腹主累及的腹主动动脉。主脉。主脉。主脉。主动动脉瘤的脉瘤的脉瘤的脉瘤的产产生原因除与生原因除与生原因除与生原因除与内漏有关外，内漏有关外，内漏有关外，内漏有关外，还还与假腔血栓化后形成的壁内血与假腔血栓化后形成的壁内血与假腔血栓化后形成的壁内血与假腔血栓化后形成的壁内血肿肿所所所所传导传导的内部的内部的内部的内部张张力有关，但也可能是支架力有关，但也可能是支架力有关，但也可能是支架力有关，但也可能是支架远远端的端的端的端的主主主主动动脉脉脉脉夹层夹层自身自身自身自身进进展的展的展的展的结结果。在随果。在随果。在随果。在随诊诊中如中如中如中如发现发现主主主主动动脉瘤，脉瘤，脉瘤，脉瘤，则应则应考考考考虑虑再次支架植入治再次支架植入治再次支架植入治再次支架植入治疗疗。4646.术后后长期管理的意期管理的意义非介入失非介入失误引起的主引起的主动脉瘤脉瘤样扩张、破裂及新、破裂及新发夹层等等远期并期并发症也可能随着病程的症也可能随着病程的发展血逐步展血逐步发生。因此不生。因此不仅要要对介入治介入治疗后的患者密切随后的患者密切随访，进行螺旋行螺旋CTCT等等检查定期以定期以观察察夹层的的转归、支架、支架的形的形态和和结构构变化，化，对同一患者新同一患者新发主主动脉疾病脉疾病的迹象也的迹象也应予以特予以特别的关注。另外，介入治的关注。另外，介入治疗后后的内科的内科药物治物治疗对防止或延防止或延缓主主动脉壁疾病的脉壁疾病的继续发展也具有重要意展也具有重要意义，而其中尤以，而其中尤以受体阻滞受体阻滞剂、钙通道拮抗通道拮抗剂及血管及血管紧张素素转换酶抑制抑制剂联合合应用控制血用控制血压及心率最及心率最为关关键。4747.二尖瓣、肺二尖瓣、肺动脉瓣球囊脉瓣球囊扩张术瓣膜关瓣膜关闭不全，返流不全，返流警惕警惕动静脉瘘，鞘管直径大，一旦静脉瘘，鞘管直径大，一旦发生，生，后果后果严重。重。右室流出道激惹右室流出道激惹4848.4949.THANK YOUSUCCESS2024/5/8 2024/5/8 周三周三5050.