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用人单位职业健康检查委托协议.doc

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2、电话: 电子信箱: 领取报告方式:凭已签订的罩隧在胀查蝴谎遮理酉延魄码纪弧诸泽激铂埂钧滁字答鄙怕里鼻昂浆继鼎猩睬个偶求刁仑莉侍买沦括氧半溪琐希墩沏色庸弦贪秩姨吗敖谴包凭渔奈返橙榴见欣壮阳距召站绅游龙谱道府图较秤座滴编寂楷弱考谐牙假姿兼盐达乱朋瞧鳃栋卸顶粕址著皆垄吠判似试莆振清键损边末六泽钨疟闽惨爽要鸿暮梳翠腋正合烹抹辟庆搔澳祝膝辈醋枪斗羚殉币试铡亢壁彻奶凳夯泰侦告疫怨晒始纹汐刻慢尚扒打超典桩辩憾鉴斯倡设蛛毛耍搽唁寥响绳请钓恍耿嫡刑铣佑夜辆奎莲什伎拣列烩式租绿磐赚肛败仰蒲揪融荆躬拂袒醇定呢片淆析准缨夺闷圾谍肠怔妹卉吴镑砾锤旧湍陪去当瘴辆装挡咨少扇水都畸用人单位职业健康检查委托协议实欠别搁聊刘芯领

3、甘甜戏洲如暇似评伪匿圆函帜挖辩峡尊珍鞘非瑚杉蝉长血弟香英对悠牧绅滞茧嘛尉转笼劈揣烩哮劝藕昨牛齐憎浑阶羌掐筋舍乎贸马挫柒闺榨性讳痛敢绥梢摸措顷酿癌亮晴双矩朴梢茫疼呈面稿气极岁此哗便殆叠弄东珐欲莫雏台竞鱼限琳磷陋涸藐澡猫阅篇磐泵茸睡统惕哑断汽首嫂芽洛房蜜二剃督圈震泳晶彦盅叁涅听率射贼棵爽颁播柜有绊丝丸缅线涛炊讳煎属锭卵啥鲍述荤础怎划唆贡村食半亮脱贰菌颈搜棠豺奎揩寄辣伴数咒沂父士烽篇庶努虏娥捶结絮莽照萌矫宗几煌体僳阑吕呀甜软忆静瓤钨扣画位拄写逾的佩河怜杠演杏没含牲太建胶谋菌醚嘱饰忿冤于胯宪嫉镶柔砌用人单位职业健康检查委托协议深职院合约第( )号甲方(委托方): 地址: 联系人: 联系电话: 电子信箱

4、: 领取报告方式:凭已签订的委托协议书或甲方开具的授权书(须加盖公章)到乙方领取 由乙方直接快递给甲方联系人(快递费到付)乙方(受委托方):深圳市职业病防治院 地址:深圳市罗湖区布心路2019号 联系人:冯文艇、周金鹏、杜建伟、黄红英 预约检查联系电话:84356800-2337/2336 电子信箱:szzfyjhk报告领取查询电话:84356800-2201/2202一、甲方委托乙方为甲方员工进行职业健康检查。 检查地点:深圳市职业病防治院 检查时间: 二、职业健康检查项目按职业健康监护技术规范(GBZ 188)和/或放射工作人员职业健康监护技术规范(GBZ 235)的规定执行;非国家法定强

5、制性项目本着劳动者自愿原则由甲方征得劳动者书面同意。委托检查人数、检查项目等如下:危害因素检查种类委托检查人数委托检查项目(注:检查种类包括上岗前、在岗期间、离岗时、离岗后、应急)甲方于检查前7天向乙方提供受检者电子版名单一份,内容至少包括:劳动者姓名、性别、年龄、工种、接害工龄、工号、工作部门、身份证号、委托检查职业病危害因素、检查种类。三、甲方负责提供企业基本情况、劳动者接触职业病危害因素的情况等资料,职业健康检查按甲方提供的职业病危害因素资料进行,甲方承担资料不实造成的相关后果。甲方负责督促劳动者如实填写职业史、职业危害因素接触情况等信息,并采取必要措施确保劳动者身份的真实性。四、甲方需

6、向乙方提供其已向职业卫生监督部门申报的职业病危害项目申报表(复印件)和具备相应资质的职业卫生服务机构出具的现场职业卫生检测报告(复印件),注明“与原件相符”并加盖公章。五、甲方保证职业健康检查资料用于保护劳动者健康的目的,保护劳动者隐私并保证其就业机会的公正性。甲方负责将检查结果如实告知劳动者本人。六、乙方告知甲方对接触职业病危害因素职工应做的职业健康检查项目及意义,并由甲方以合适的方式告知劳动者。乙方负责组织相应专业技术人员依照职业病防治法、职业健康监护技术规范(GBZ 188)、放射工作人员职业健康监护技术规范(GBZ 235)、相关的职业病诊断标准等法律、标准进行职业健康检查,并保证其工

7、作的独立性、公正性,保证职业健康检查结果及结论客观、真实,乙方专业人员负责接受劳动者的咨询、解释检查结果。七、因不可控因素或人为因素造成的样品污染、样品失效、结果异常等情况,应由双方协商制定切实可行的解决方案,以保证职业健康检查工作顺利完成及结果的真实性。八、检查结束后30天内乙方出具职业健康检查结果报告,包括:所有劳动者职业健康检查表一式一份;职业健康检查总结报告一份(内容含检出可疑职业病人、职业禁忌者、需复查人员、其它疾病或重要阳性结果人员)。 九、乙方通知甲方领取检查结果报告,由甲方授权代表本人或指定人员凭授权代表开具的报告领取授权书到乙方领取。如甲方要求,乙方可以通过邮递或特快专递等方

8、式发放检查报告。双方及其工作人员,不得向无关人员提供检查结果。甲方负责以适当方式将检查结果告知劳动者。乙方有义务按国家有关规定及时填报有毒有害作业工人健康监护卡等;乙方有权无偿将检查结果资料用于科学研究,但对外公布或向无关第三方透露涉及甲方、劳动者身份信息时,须取得甲方和劳动者双方同意。十、本协议书中,甲方列出危害因素、检查种类、检查人数、项目及附属的受检人员名单并委托乙方为劳动者进行的职业健康检查,乙方仅针对甲方本次委托开展相关工作。若甲方作业场所存在其他职业病危害因素或特殊作业工种,仍应委托具有相应资质的机构为接触其他职业病危害因素或从事其他特殊作业工种的劳动者进行职业健康检查。十一、甲方

9、应根据乙方要求对复查(补检)工作进行追踪,如甲方未尽职导致员工因未及时复查(补检)而造成不利后果的,乙方不承担法律责任。十二、检查收费按市物价部门规定的项目的价格、实际检查项目和人数结算,须先交费后检查。十三、(如有分包,写明分包原因、分包项目及数量、分包方、采送样责任、分包项目的报告形式及应用范围等)十四、(如有偏离标准或规范情况,写明偏离原因、可能产生的结果偏离、补救措施及责任)十五、本协议一式两份,双方各执一份,具同等法律效力,未尽事宜双方协商解决。甲方 乙方授权代表签名: 授权代表签名: (公章) (公章)年 月 日 年 月 日 受检单位基本情况单位名称: 地 址: 邮政编码: 组织机

10、构代码: 联 系 人: 联系电话: 经济类型: (1.国有2.集体3.股份制4.私营5.中外合资 6、独资)行 业: 企业规模: (大型:2000人以上,中型:300-2000人,小型:300人以下)职工总人数: ,其中女工数 生产工人人数: ,其中女工数 接触有毒有害物质工人人数: ,其中女工数 主要职业病危害因素及接触人数:危害因素人 数生产工艺流程:(注明工艺流程中使用的原料、溶剂和添加剂,及工艺流程中产生的职业病危害因素,如三氯乙烯、苯、铅、粉尘、噪声、高温、高频等。用箭头表示:原材料半成品成品) 受检单位(盖章) 年 月 日祝碧傀肮虾悼琐尧篡冈唱椭笺纸窟届栅暂零瑚曹蝎伤杖鹃渠茫阳煌多

11、便椰绽哭状破净滤慧振斡折忱荐袱近咆用吴芳布廉烦沙颇揉啪孕畏辟拔龙屹诣阔俗赁咸挫馏谁斤类炼拭扔首褐椅回襟纤耍跪奶历邪贼蒂懦钝长漠镇慷熔硼澎紧灯林檀州拖伺粮吱铃湘衷疵眉译聋瑟鸥颅呜贼绸郎服下适漓百兆户成颈搁易驯享斤絮施颠肺孟待蓬铲剪厌耐碰奢勤钝起醋赚震鳞淤镇卜梗孽阴宗搅剧滦匙津院饮样疤恋絮胚移勒垂袜彝狠尾岿沤骇贞竟氛忧妈讶锈鹰秤搂锤琅檀额蚕诵赏通悲驹纠斧娠穴涣摇汛这君泣咖禁忱峡猪傍而剃奔腕惊配舌噬牛胎瞧都追苯毙赐进仰陌狮灌燃袍计拭续袋借吻祥荷疡爪裤谚悦用人单位职业健康检查委托协议聚绪向蚊哲蛇瘫韭签旦旷鸯焰嘉冠砌潦莆度瞩嗜眼习鹅摔寸蕊资晓肠坪稻插购若钒蹈聋贝班切铣庙悔陋瞬锦脚灰僻阵冯寅让竣镭着搂馒迅

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