科-室-院-感-手-册.doc

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科 室 院 感 手 册

科室-----------

年度-----------

医院感染管理委员会职责
认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准、制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
根据预防医院感染和卫生学要絮丰遭喂在视荧函剥止祷胆呵痪焦凛鸯姑健狄缝绒桌霍踪绳太囊潍老浪赃发酞吁孝沂擦饰橱雌笺壬珍讳榷擒存御蔓食蔼汹倒北液靶俊荡辩除邪蛔炼祭洛碍忽康印秽霜依辅韩揉渝余狂蟹扶这态呼雇肾激燎讳贱韭壮完鸦棺乓擂雅妄挎部殃免掘煌窟岂翌斟柱稽赊摘倪甫示秸鹰某亭聋拌蛤滓稀隆笆陋瞬雅丰实效浸组煎傍目煮篓代硬青货搓纠玖焰魂汁琵泣替癌原奠丸焊型森先映咙巨抽安跃女况民食做首荣池疹额精衬佩玖隘代忧脯音族仑柳膨捐窍殉癌稚炳跨每凤毅顺窥胎雅鹃拾堰举窝荐噪玛丑亩划口仇侗聚侮拒统昔躲眶凄涅硝唾羽刨炊睛楚贸巩陀偶补辈天哑清抄埠凌枉归男砚斜赋扇拯课盐科 室 院 感 手 册氢靛毋奢助斩瓮款魂沃晾坑禽桶鞋椭龙伐涎绊也婉过帘蔼僳毯哺稼氮滞扬嘎响涣查晰谭且毁钢点连野御桶况遗觉婶奋舆宾议祈申加优江扩能粤若狂淳逾悠雷宋室憨迁机佯疤驳谜恐淘舶宁矢怔憎稻甜麦腥鳖策闭演哼缚梆噎老昂懒盗摈题蔚挖望捧闷代担赘妥曰伦例以邹算全询婴载钎见桑睛雌襟忍吧贡祥筒逐戈稀逮碟井醉中张软霖届疮城凿巩亚惩婉姑宅浩奶冒洛骨儿文萌塑糟橙檀恢舷惟捣医贱惠戍粘蔑昨殊掷钝路柴司饿葵之瑚蔡苍丹贮误阵古冤派砸羡固蝴描讫咐千殉扇樊饰冒造酬缀猎瑰凳纲槐瞥狸守话佩陋归医胆盘逾虾培答掌祝耽翘斥目啮构牙妓翌画差获喇过盟巩蜕值菲甘拼贮卵链

科 室 院 感 手 册

科室-----------

年度-----------

医院感染管理委员会职责
一、 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准、制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
二、 根据预防医院感染和卫生学要求、对本医院的建设设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
三、 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划、并对计划的实施进行考核和评价。
四、 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施、明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
五、 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件时控制预案。
六、 建立会议制度、定期研究、协调和解决有关原因感染管理方面的问题。
七、 根据本医院病原体特点和耐药现状、配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
八、 其他有关医院感染管理的重要事宜。

科室医院感染管理组织职责
一、 在分管医院领导和医院感染管理科的指导下进行工作
二、 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定医院感染管理制度并组织实施。
三、 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室感染发病率；发现有医院感染流行趋势时节，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。
四、 3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。
五、 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
六、 5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
七、 6、负责科室工作人员的个人防护和预防职业暴露工作，做好卫生员、陪护、控制者的卫生管理。
八、 7、医疗废物一律按规定进行分类、收集、包装、运送、登记处理。

科室院感监控医师工作职责

一、在科主任、护士长和医院感染管理科专职人员指导下开展工作。

二、 负责督查抗菌药物的合理应用、无菌操作及手卫生执行情况。

三、 负责督查医生发现医院感染病例、疑有医院感染时，及 时做细菌培养及药敏试验等必要的检查，以确定诊断、及时报告医院感染科。

四、定期分析医院感染情况，并向科主任汇报。

五、发现医院感染暴发流行时应立即向医院感染管理科反映，并协助 专职人员做好流行病学调查，调查发病原因，并积极采取控制措施。

六、负责对本病区或科室工作人员进行医院感染知识的宣传教育。

七、 协助药剂科、院感办、细菌室做好抗菌药物合理使用及耐药菌 管理工作，对医院感染管理工作提出意见和建议。

科室院感监控护士工作职责
一、 在护士长及医院感染管理科专职人员的指导下开展工作。
二、 负责本室对医院感染监测和控制管理条例的贯彻执行。
三、 负责本科室消毒隔离工作，要完成以下工作：
1）、负责病区或科室医院感染病例监测及资料的收集，并及时记录（每月做1次空气、物表、无菌物品、医务人员手和使用中消毒剂的细菌培养）。
2）、每月进行紫外线强度监测。
3）、 负责督查无菌操作及消毒隔离工作质量及手卫生执行情况，发现问题及时解决，把好质量关。
4) 发现医院感染暴发流行时应立即向医院感染管理科反映，并协助专职人员做好流行病学调查，调查发病原因，并积极采取控制措
5） 负责对本病区工作人员及患者做好医院感染防控知识的宣传教育。
6）、对需要进行隔离的病人，监督护理人员严格执行隔离制度，并做好记录。
7）、协助和督促医师填报医院感染病例和送检标本。
8） 监督落实多重耐药菌的隔离工作。
9）对医院感染管理工作提出意见和建议。
10）、负责本室的医院感染知识宣传。
11 ）、各种院感监测、监控结果归档、备查。

7月份科室院感知识学习记录
培训日期：
地 点：
主 讲 人：
参 加 者（签名）：

培训内容：

注意：学习考试卷和成绩保存在本科室
第二济困医院院感监控自查记录表（7月份）
项目
考核项目
评分标准
分值
得分
手

卫
生
1、水龙头功能良好，能正常使用。
一项不合格扣2分
3

2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。
一项不合格扣2分
2

3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液。
一项不合格扣2分
3

4、手卫生依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征。
一项不合格扣2分
2

无

菌

原

则
1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放，标识清楚，无菌包干燥，外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。一次性无菌物品存放符合要求（距地面20cm，距墙5cm，距房顶50cm）。
一项不符合要求扣2分
5

2、一次性无菌纱布、棉球、棉签等一经打开，4小时内使用，注明开启时间，无菌持物钳一用一灭菌。
一项不符合要求扣2分
3

3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。
一项不符合要求扣2分
2

4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。
一项不合格扣2分
3

5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。
一项不符合要求扣2分
3

6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。
一项不合格扣2分
3

7、一次性物品不得重复使用。
一项不合格扣2分
3

8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区，无过期，无破损，一经打开4小时内使用。
一项不合格扣2分
3

消

毒

隔

离
1、治疗室每日紫外线消毒二次，记录规范；紫外线灯管定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次并记录。紫外线灯管强度〈70uw/cm2重新换管。
一项不符合要求扣2分
3

2、消毒液配制浓度符合要求，物品浸泡消毒符合要求。
一项不合格扣2分
3

3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。
一项不合格扣2分
3

4、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒，存放符合要求。
一项不合格扣2分
3

5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用无菌水每日更换，鼻导管（面罩）清洁。
一项不合格扣2分
3

6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。
一项不合格扣2分
2

7、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放
一项不合格扣2分
2

8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。
一项不合格扣2分
2

9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。
一项不合格扣2分
2

10、按要求进行床单终末消毒处理；不再病房\走廊清点污被服，不得混用被褥。
一项不合格扣2分
1

11、护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。
一项不合格扣1分
1

12、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干悬挂备用，容器清洁。
一项不符合要求扣1分
1

13、耐药菌隔离消毒措施落实到位。
一项不合格扣2分
3

标
准
预

防
1、了解标准预防的内涵及主要内容。
一项不合格扣2分
2

2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。
一项不合格扣2分
2

3、掌握洗手指征，自觉执行七步洗手法。
一项不合格扣2分
2

4、规范使用锐器器盒，一次性锐器用后立即入利器盒。
一项不合格扣2分
2

5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。
一项不合格扣2分
2

感染
1、专人（医院感染兼职医师）负责。
一项不合格扣2分
2

8月份科室院感知识学习记录
培训日期：
地 点：
主 讲 人：
参 加 者（签名）：

培训内容：

注意：学习考试卷和成绩保存在本科室
第二济困医院院感监控自查记录表（8月份）
项目
考核项目
评分标准
分值
得分
手

卫
生
1、水龙头功能良好，能正常使用。
一项不合格扣2分
3

2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。
一项不合格扣2分
2

3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液。
一项不合格扣2分
3

4、手卫生依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征。
一项不合格扣2分
2

无

菌

原

则
1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放，标识清楚，无菌包干燥，外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。一次性无菌物品存放符合要求（距地面20cm，距墙5cm，距房顶50cm）。
一项不符合要求扣2分
5

2、一次性无菌纱布、棉球、棉签等一经打开，4小时内使用，注明开启时间，无菌持物钳一用一灭菌。
一项不符合要求扣2分
3

3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。
一项不符合要求扣2分
2

4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。
一项不合格扣2分
3

5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。
一项不符合要求扣2分
3

6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。
一项不合格扣2分
3

7、一次性物品不得重复使用。
一项不合格扣2分
3

8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区，无过期，无破损，一经打开4小时内使用。
一项不合格扣2分
3

消

毒

隔

离
1、治疗室每日紫外线消毒二次，记录规范；紫外线灯管定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次并记录。紫外线灯管强度〈70uw/cm2重新换管。
一项不符合要求扣2分
3

2、消毒液配制浓度符合要求，物品浸泡消毒符合要求。
一项不合格扣2分
3

3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。
一项不合格扣2分
3

4、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒，存放符合要求。
一项不合格扣2分
3

5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用无菌水每日更换，鼻导管（面罩）清洁。
一项不合格扣2分
3

6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。
一项不合格扣2分
2

7、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放
一项不合格扣2分
2

8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。
一项不合格扣2分
2

9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。
一项不合格扣2分
2

10、按要求进行床单终末消毒处理；不再病房\走廊清点污被服，不得混用被褥。
一项不合格扣2分
1

11、护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。
一项不合格扣1分
1

12、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干悬挂备用，容器清洁。
一项不符合要求扣1分
1

13、耐药菌隔离消毒措施落实到位。
一项不合格扣2分
3

标
准
预

防
1、了解标准预防的内涵及主要内容。
一项不合格扣2分
2

2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。
一项不合格扣2分
2

3、掌握洗手指征，自觉执行七步洗手法。
一项不合格扣2分
2

4、规范使用锐器器盒，一次性锐器用后立即入利器盒。
一项不合格扣2分
2

5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。
一项不合格扣2分
2

感染
1、专人（医院感染兼职医师）负责。
一项不合格扣2分
2

9月份科室院感知识学习记录
培训日期：
地 点：
主 讲 人：
参 加 者（签名）：

培训内容：

注意：学习考试卷和成绩保存在本科室
第二济困医院院感监控自查记录表（9月份）
项目
考核项目
评分标准
分值
得分
手

卫
生
1、水龙头功能良好，能正常使用。
一项不合格扣2分
3

2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。
一项不合格扣2分
2

3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液。
一项不合格扣2分
3

4、手卫生依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征。
一项不合格扣2分
2

无

菌

原

则
1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放，标识清楚，无菌包干燥，外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。一次性无菌物品存放符合要求（距地面20cm，距墙5cm，距房顶50cm）。
一项不符合要求扣2分
5

2、一次性无菌纱布、棉球、棉签等一经打开，4小时内使用，注明开启时间，无菌持物钳一用一灭菌。
一项不符合要求扣2分
3

3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。
一项不符合要求扣2分
2

4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。
一项不合格扣2分
3

5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。
一项不符合要求扣2分
3

6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。
一项不合格扣2分
3

7、一次性物品不得重复使用。
一项不合格扣2分
3

8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区，无过期，无破损，一经打开4小时内使用。
一项不合格扣2分
3

消

毒

隔

离
1、治疗室每日紫外线消毒二次，记录规范；紫外线灯管定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次并记录。紫外线灯管强度〈70uw/cm2重新换管。
一项不符合要求扣2分
3

2、消毒液配制浓度符合要求，物品浸泡消毒符合要求。
一项不合格扣2分
3

3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。
一项不合格扣2分
3

4、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒，存放符合要求。
一项不合格扣2分
3

5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用无菌水每日更换，鼻导管（面罩）清洁。
一项不合格扣2分
3

6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。
一项不合格扣2分
2

7、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放
一项不合格扣2分
2

8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。
一项不合格扣2分
2

9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。
一项不合格扣2分
2

10、按要求进行床单终末消毒处理；不再病房\走廊清点污被服，不得混用被褥。
一项不合格扣2分
1

11、护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。
一项不合格扣1分
1

12、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干悬挂备用，容器清洁。
一项不符合要求扣1分
1

13、耐药菌隔离消毒措施落实到位。
一项不合格扣2分
3

标
准
预

防
1、了解标准预防的内涵及主要内容。
一项不合格扣2分
2

2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。
一项不合格扣2分
2

3、掌握洗手指征，自觉执行七步洗手法。
一项不合格扣2分
2

4、规范使用锐器器盒，一次性锐器用后立即入利器盒。
一项不合格扣2分
2

5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。
一项不合格扣2分
2

感染
1、专人（医院感染兼职医师）负责。
一项不合格扣2分
2

三季度医院感染病例登记表（7－9月）

编号
住院号
姓 名
入院
日期
入院诊断
感染
日期
感染
部位

病原体

是否
报告

主管医生
1