狂犬病的流行与防治医大.ppt

简史简史n我国早在公元前我国早在公元前5世纪世纪左传左传上已有记载。上已有记载。n公公元元前前322年年，Aristotle认认识识到到人人狂狂犬犬病病与与动动物物狂狂犬犬病病的关系。的关系。n1804年，年，Zink第一次证明狂犬唾液有传染性。第一次证明狂犬唾液有传染性。n19世纪世纪80年代，年代，Pasteur等研制出狂犬疫苗。等研制出狂犬疫苗。n1903年年，Negri发发现现Negri小小体体，使使该该病病的的快快速速镜镜检检诊诊断成为可能。断成为可能。概概 述述n狂狂犬犬病病又又称称恐恐水水症症（hydrophobiahydrophobia）：狂狂犬犬病病病病毒毒引引起起的的一一种人畜共患的种人畜共患的中枢神经系统中枢神经系统急性传染病。急性传染病。n多多见见于于狗狗、狼狼、猫猫等等食食肉肉动动物物，人人多多因因被被病病兽兽咬咬伤伤而而感感染染。死亡率几乎死亡率几乎100%100%。n临临床床特特征征为为怕怕风风、恐恐水水、流流涎涎、咽咽肌肌痉痉挛挛，终终至至瘫瘫痪痪而而危危及及生命。生命。n预防接种在本病有极其重要的意义。预防接种在本病有极其重要的意义。A.病毒的子弹状外形；B.蜂窝状核衣壳（RNP）；C.病毒外表面双层脂质突起病原学病原学 n狂犬病毒属弹状病毒科、拉沙病毒属、狂犬病毒属弹状病毒科、拉沙病毒属、单股单股负负链链RNARNA病毒病毒n5 5个结构基因个结构基因，即糖蛋白（，即糖蛋白（G G）、核蛋白（）、核蛋白（N N）、聚合酶）、聚合酶（L L）、磷蛋白（）、磷蛋白（P P）和膜蛋白（）和膜蛋白（M M）。）。n糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合，决定了病毒具有嗜神经，决定了病毒具有嗜神经性，产生中和抗体有保护作用；性，产生中和抗体有保护作用；n核蛋白抗原，是荧光免疫法检测的靶抗原，有助于临床核蛋白抗原，是荧光免疫法检测的靶抗原，有助于临床诊断。诊断。n感染温血动物，包括人、家畜、野生动物等。感染温血动物，包括人、家畜、野生动物等。病原学病原学n野毒株或街毒株野毒株或街毒株：从患者和病兽体内所分离的病毒，称自然从患者和病兽体内所分离的病毒，称自然病毒或街毒（病毒或街毒（stree virus），毒力强），毒力强n固定毒株：固定毒株：野毒株野毒株在动物脑内传代在动物脑内传代5050代后其毒力减弱，代后其毒力减弱，但仍但仍保持免疫原性，可制做疫苗。保持免疫原性，可制做疫苗。（fixed virus）n易被紫外线、甲醛、易被紫外线、甲醛、碘酒、高锰酸钾、乙醇、碘酒、高锰酸钾、乙醇、新洁尔灭等灭新洁尔灭等灭活。活。10021002分钟即失去活力，在冰冻干、燥下可保存数年。分钟即失去活力，在冰冻干、燥下可保存数年。流行病学流行病学 n传染源传染源n发展中国家主要传染源是病犬，其次为猫和狼。一般认发展中国家主要传染源是病犬，其次为猫和狼。一般认为，动物发病前为，动物发病前5 5天唾液中可含有病毒；天唾液中可含有病毒；n发达国家野生动物如狐狸、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐发达国家野生动物如狐狸、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐渐成为重要传染源；渐成为重要传染源；n无症状带毒的犬、猫等兽类亦有传染性无症状带毒的犬、猫等兽类亦有传染性 流行病学流行病学 n传播途径传播途径n被患病动物咬伤、抓伤，病毒自皮肤损伤处进入被患病动物咬伤、抓伤，病毒自皮肤损伤处进入人体人体；n粘膜也是病毒的重要侵入门户，粘膜也是病毒的重要侵入门户，如眼如眼结结膜被病兽唾液沾膜被病兽唾液沾污等；污等；肛门粘膜被狗触舔等，均可引起发病肛门粘膜被狗触舔等，均可引起发病n也可由染毒唾液污染外环境（石头、树枝等）后，再污也可由染毒唾液污染外环境（石头、树枝等）后，再污染普通创面而传染。染普通创面而传染。流行病学流行病学n易感人群易感人群 n人群普遍易感，兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染；人群普遍易感，兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染；n接触家犬或野兽机会多的农村青壮年和儿童居多，男性多接触家犬或野兽机会多的农村青壮年和儿童居多，男性多于女性。于女性。n流行特征流行特征 n温血动物传染病，分布广泛，以家犬密度大的地方多见；温血动物传染病，分布广泛，以家犬密度大的地方多见；n全年发生，冬季发病率略低。全年发生，冬季发病率略低。发病机理发病机理 发病原理分为三个阶段：发病原理分为三个阶段：n组织内病毒小量增殖期组织内病毒小量增殖期：在伤口附近肌细胞内缓慢繁殖，约：在伤口附近肌细胞内缓慢繁殖，约3 3天，天，侵入侵入末梢神经末梢神经；n侵入中枢神经期：沿侵入中枢神经期：沿神经轴突向中枢神经作向心性扩散神经轴突向中枢神经作向心性扩散，侵，侵入入脊髓脊髓并达脑并达脑，主要侵犯，主要侵犯脑干脑干及及小脑小脑等等神经细胞神经细胞；n向向各器官各器官扩散期：病毒从中枢神经向周围神经扩散，侵入各扩散期：病毒从中枢神经向周围神经扩散，侵入各组织与组织与器官器官，以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经等处较多。，以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经等处较多。发病机理发病机理n迷走、舌咽、舌下脑神经核受损迷走、舌咽、舌下脑神经核受损-吞咽肌和呼吸肌痉挛，吞咽肌和呼吸肌痉挛，出现恐水、吞咽和呼吸困难出现恐水、吞咽和呼吸困难n交感神经受累交感神经受累-唾液分泌和出汗增多唾液分泌和出汗增多n迷走神经节、交感神经节、心脏神经节受损迷走神经节、交感神经节、心脏神经节受损-心血管功心血管功能紊乱或猝死能紊乱或猝死病病 理理n主要为主要为急性弥漫性脑脊髓炎急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基底面海马回和，以大脑基底面海马回和脑干脑干部位（部位（中脑、脑桥和延髓）和中脑、脑桥和延髓）和小脑小脑为重；为重；n脑实质和脊髓充血、水肿及微小出血。脑实质和脊髓充血、水肿及微小出血。n肿胀或变性的神经细胞浆中，可见到肿胀或变性的神经细胞浆中，可见到嗜酸性包涵体嗜酸性包涵体，即内即内基小体基小体（Negri bodyNegri body），），狂犬病毒的集落狂犬病毒的集落内基小体特点内基小体特点 内基小体为圆形或卵圆形嗜酸性小体，内基小体为圆形或卵圆形嗜酸性小体，为狂犬病毒的集落，直径为狂犬病毒的集落，直径3-10um3-10um，染色后呈，染色后呈樱桃红，有诊断意义。樱桃红，有诊断意义。正常脑组织Negri小体小体脑细胞中脑细胞中狂犬病病狂犬病病毒电镜照毒电镜照片，放大片，放大64000倍。倍。环绕在光环绕在光滑灰色圆滑灰色圆圈周围的圈周围的子弹样颗子弹样颗粒就是狂粒就是狂犬病病毒犬病病毒圆圈是尼圆圈是尼氏小体氏小体临床表现临床表现 典型病例分为三期典型病例分为三期 ：前驱期、兴奋期、麻痹期前驱期、兴奋期、麻痹期n前驱期：持续前驱期：持续2 24 4日日n低热、倦怠、乏力、低热、倦怠、乏力、头痛头痛、烦躁、恐惧等症状。、烦躁、恐惧等症状。对对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感n约约505080%80%已愈合的伤口部位及其已愈合的伤口部位及其神经支配区神经支配区有麻木、有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感发痒、刺痛或虫爬、蚊走感临床表现临床表现n兴奋期：持续兴奋期：持续1 13 3天天n表现为高度兴奋，极度恐惧，表现为高度兴奋，极度恐惧，恐风、恐水恐风、恐水，导致发作性，导致发作性咽肌痉挛、呼吸困难；咽肌痉挛、呼吸困难；n体温体温4040以上，大汗，以上，大汗，泡沫嘴泡沫嘴，乱吐唾液，心率快，乱吐唾液，心率快，血血压压升高，升高，瞳孔瞳孔扩大，神志大多清醒；扩大，神志大多清醒；n神志大多清醒神志大多清醒，可出现，可出现精神失常、定向力障碍、幻觉、精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等谵妄等 临床表现临床表现n麻痹期：一般持续麻痹期：一般持续 6-186-18小时小时n痉挛停止，痉挛停止，全身弛缓性瘫痪全身弛缓性瘫痪n因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡n整个病程一般在整个病程一般在6 6日以内，超过日以内，超过1010日者极少见。日者极少见。麻痹型（静型）麻痹型（静型）n以瘫痪为表现的麻痹型（静型）狂犬病，也称哑狂犬病以瘫痪为表现的麻痹型（静型）狂犬病，也称哑狂犬病（dumb rabiesdumb rabies）n病变仅局限于脊髓和延髓，而不累及脑干或更高部位的病变仅局限于脊髓和延髓，而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统中枢神经系统n以高热、头痛、呕吐、以高热、头痛、呕吐、腱反射消失腱反射消失，肢体软弱、共济失，肢体软弱、共济失调、大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻调、大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等症状痹等症状n病程可长达病程可长达1010天，最终因天，最终因全身弛缓性瘫痪全身弛缓性瘫痪死亡死亡实验室检查实验室检查 （一）常规检查（一）常规检查 WBC 12WBC 1230103010/L/L，N 80%N 80%以上以上 （二）抗原检测（二）抗原检测：取病人唾液、尿沉渣、角膜印片等，用：取病人唾液、尿沉渣、角膜印片等，用免疫免疫荧光荧光法检测法检测抗原抗原（三）（三）抗体检测：血清抗体检测：血清中和中和抗体抗体试验；可评价疫苗免疫力试验；可评价疫苗免疫力（四）（四）病毒分离：取唾液、脑脊液或死后脑组织病毒分离：取唾液、脑脊液或死后脑组织进行细胞培养进行细胞培养（五）（五）内基小体检查：从死者脑组织病理切片内基小体检查：从死者脑组织病理切片，镜检找，镜检找内基小内基小体，阳性率约体，阳性率约707080%80%。诊诊 断断 （一）临床诊断（一）临床诊断n被病兽或可疑病兽咬伤、抓伤史（检查咬伤人的动物是被病兽或可疑病兽咬伤、抓伤史（检查咬伤人的动物是否患狂犬病，是采取防治措施的重要环节）否患狂犬病，是采取防治措施的重要环节）n典型临床症状如恐水、怕风、咽喉肌痉挛、怕光、怕声典型临床症状如恐水、怕风、咽喉肌痉挛、怕光、怕声音、多汗、流涎以及咬伤处麻木、感觉异常等音、多汗、流涎以及咬伤处麻木、感觉异常等（二）（二）确诊：有赖于检查病毒抗原、病毒核酸或尸检发现确诊：有赖于检查病毒抗原、病毒核酸或尸检发现脑组织内基小体脑组织内基小体鉴别诊断鉴别诊断 n类狂犬病性癔病类狂犬病性癔病：狂躁、兴奋，：狂躁、兴奋，咬伤后咬伤后仅几小时或仅几小时或1-21-2天天n破伤风：牙关紧闭，苦笑面容，角弓反张，无恐水等破伤风：牙关紧闭，苦笑面容，角弓反张，无恐水等n病毒性脑炎：高热、意识障碍、脑膜刺激征病毒性脑炎：高热、意识障碍、脑膜刺激征n疫疫苗苗接接种种后后脑脑脊脊髓髓炎炎：接接种种狂狂犬犬病病疫疫苗苗后后，偶偶可可出出现现发发热热、肢肢端端麻麻木木、运运动动失失调调、各各种种瘫瘫痪痪等等，与与狂狂犬犬病病麻麻痹痹型型不不易易区区别别，但前者经停止接种，采用肾上腺皮质激素后多可恢复。但前者经停止接种，采用肾上腺皮质激素后多可恢复。治疗治疗 n单间隔离，避免不必要的刺激；单间隔离，避免不必要的刺激；n加强监护：对呼吸、循环系统并发症加强监护；加强监护：对呼吸、循环系统并发症加强监护；n对症处理对症处理 n补充热量，注意水、电解质及酸碱平衡；补充热量，注意水、电解质及酸碱平衡；n对烦燥、痉挛的病人予镇静剂；对烦燥、痉挛的病人予镇静剂；n有脑水肿时给脱水剂；有脑水肿时给脱水剂；n必要时作气管切开，间歇正压输氧；必要时作气管切开，间歇正压输氧；n心动过速、心律失常、血压升高时，可应用心动过速、心律失常、血压升高时，可应用受体阻滞剂或强受体阻滞剂或强心剂。心剂。n干扰素可试用。干扰素可试用。伤口处理伤口处理n立即用肥皂水、消毒剂或单用清水反复清洗伤口，立即用肥皂水、消毒剂或单用清水反复清洗伤口，至少至少3030分钟分钟，然后用酒精反复消毒，最后涂上碘酒；，然后用酒精反复消毒，最后涂上碘酒；n伤口不止血、不包扎、不缝合；伤口不止血、不包扎、不缝合；n抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，在伤口底部和周围行在伤口底部和周围行局部浸润注射；局部浸润注射；n必要时使用抗菌药物；伤口深时还要使用破伤风抗毒素。必要时使用抗菌药物；伤口深时还要使用破伤风抗毒素。疫苗注射疫苗注射（一）（一）暴露前预防：适用于高危人群如兽医、山洞探险者、相关暴露前预防：适用于高危人群如兽医、山洞探险者、相关实验人员、动物管理员，实验人员、动物管理员，0 0、7 7、2 28 8天；天；1 13 3年加强注射一次年加强注射一次（二）（二）暴露后预防：暴露后预防：咬伤后咬伤后注射越早越好注射越早越好1.1.接种接种5 5次，次，0 0、3 3、7 7、1414、2828天或天或4 4剂，剂，0 0天左右上臂各一针，天左右上臂各一针，7 7、2121天。天。2.2.严重咬伤接种严重咬伤接种1010次，前次，前6 6天每日一针，天每日一针，1010、1414、3030、9090天各天各1 1针。针。3.63.6个月再次咬伤，不需注射；个月再次咬伤，不需注射；1 1年内，年内，0 0、3 3天各接种一次；天各接种一次；1 13 3年内再次咬伤，年内再次咬伤，0 0、3 3、7 7各接种一次；超过各接种一次；超过3 3年，重新接年，重新接种种 “意志、工作、成功，意志、工作、成功，是人生的三大要素是人生的三大要素。意志意志将为你打开事业的大门；将为你打开事业的大门；工作工作是入室的路径是入室的路径；这条路径的尽头，有个成功来庆贺你努力的结果这条路径的尽头，有个成功来庆贺你努力的结果 只要有只要有坚强的意志，努力的工作，必定有成功坚强的意志，努力的工作，必定有成功的那一天的那一天”-巴斯德巴斯德结束语结束语单选单选1.狂犬病病理变化中具有诊断价值特征改变的是狂犬病病理变化中具有诊断价值特征改变的是 A.脑实质非特异性的神经细胞变性脑实质非特异性的神经细胞变性 B.脑实质炎症细胞浸润脑实质炎症细胞浸润 C.脊髓前角运动神经元变性坏死脊髓前角运动神经元变性坏死 D.唾液腺肿胀，腺泡细胞变性坏死唾液腺肿胀，腺泡细胞变性坏死 E.内格里小体内格里小体2.狂犬病毒含五种主要蛋白，能刺激机体产生中和抗体和诱导细胞免疫的蛋狂犬病毒含五种主要蛋白，能刺激机体产生中和抗体和诱导细胞免疫的蛋白是白是 A.聚合酶蛋白聚合酶蛋白 B.糖蛋白糖蛋白 C.核蛋白核蛋白 D.膜蛋白膜蛋白 E.磷蛋白磷蛋白单选单选3.狂犬病毒分街毒株和固定毒株，它们的特征描述正确的狂犬病毒分街毒株和固定毒株，它们的特征描述正确的是是 A.街毒株较固定毒株毒力弱街毒株较固定毒株毒力弱 B.感染人的狂犬病毒是固定毒株感染人的狂犬病毒是固定毒株 C.固定毒株多次传代后获得街毒株固定毒株多次传代后获得街毒株 D.固定毒株可供制备疫苗固定毒株可供制备疫苗 E.街毒株毒力减弱，但仍有免疫原性，可供制备疫苗街毒株毒力减弱，但仍有免疫原性，可供制备疫苗多选多选1.狂犬狂犬 咬伤后伤口的正确处理方法是咬伤后伤口的正确处理方法是 A.用用20%肥皂水彻底冲洗伤口肥皂水彻底冲洗伤口 B.或用或用0.1%新洁尔灭彻底冲洗伤口新洁尔灭彻底冲洗伤口 C.冲洗后用冲洗后用75%酒精涂擦酒精涂擦 D.将免疫血清注入伤口底部及周围将免疫血清注入伤口底部及周围 E.伤口清洗完毕后缝合包扎伤口清洗完毕后缝合包扎案例一案例一n患者，男，患者，男，1919岁，保安岁，保安n流行病学史：患者流行病学史：患者3 3个月前夜间值班时曾被一流浪狗咬伤右脚背个月前夜间值班时曾被一流浪狗咬伤右脚背部，当时伤口皮肤破损无渗血，部，当时伤口皮肤破损无渗血，伤后患者自行挤压伤口处至出血，伤后患者自行挤压伤口处至出血，未做其他处理，未追踪此狗去向。未做其他处理，未追踪此狗去向。n入院前入院前4 4天出现头晕、乏力、纳差，天出现头晕、乏力、纳差，1 1天前出现恐风，咽部紧缩感，天前出现恐风，咽部紧缩感，兴奋，夜不能入睡，多语，多汗，发热（体温兴奋，夜不能入睡，多语，多汗，发热（体温38.338.3）。）。n入院查体：体温：入院查体：体温：38.138.1，脉搏：，脉搏：106106次次/分，呼吸：分，呼吸：7070次次/分，分，血压：血压：120/80mmHg120/80mmHg。神志清，精神稍亢奋，余查体未查及阳性体。神志清，精神稍亢奋，余查体未查及阳性体征。征。n血常规血常规:WBC:14.40109/L:WBC:14.40109/L，NE%:75.4%NE%:75.4%，HB:169g/LHB:169g/L，PLT:22510PLT:225109 9/L;/L;案例二案例二n男，男，2222岁，厨师岁，厨师n流行病学史：患者幼时流行病学史：患者幼时4-54-5岁时被狗咬伤，未予任何处理，犬去岁时被狗咬伤，未予任何处理，犬去向不明；近向不明；近1 1月左右曾被幼犬咬伤下肢，咬伤后有划痕，未予任月左右曾被幼犬咬伤下肢，咬伤后有划痕，未予任何处理，未接种疫苗，该犬已被打死。何处理，未接种疫苗，该犬已被打死。n患者患者4 4天前出现怕风、恐水、烦躁，不能饮水及进食，唾液增多，天前出现怕风、恐水、烦躁，不能饮水及进食，唾液增多，并自觉憋气，并自觉憋气，2 2天前出现神志恍惚，流涎明显，言语混乱、狂躁。天前出现神志恍惚，流涎明显，言语混乱、狂躁。n入院查体：体温：入院查体：体温：38.838.8，脉搏：，脉搏：157157次次/分，呼吸：分，呼吸：2020次次/分，分，血压：血压：120/80mmHg120/80mmHg。平车推入病房，狂躁、时有胡言乱语，神志。平车推入病房，狂躁、时有胡言乱语，神志恍惚，间断可回答简单问题，能认人。全身可见多处新鲜擦伤。恍惚，间断可回答简单问题，能认人。全身可见多处新鲜擦伤。颈部皮肤及腋下皮肤呈充血状，颈部及胸部皮肤触之握雪感，上颈部皮肤及腋下皮肤呈充血状，颈部及胸部皮肤触之握雪感，上肢及下肢皮肤略发花，皮温凉，余查体未查及阳性体征。肢及下肢皮肤略发花，皮温凉，余查体未查及阳性体征。n血常规血常规:WBC:26.1010:WBC:26.10109 9/L/L，NE%:76%NE%:76%，PLT:392109/LPLT:392109/L，HGB:192g/LHGB:192g/Ln床旁胸片示床旁胸片示:双侧胸壁及颈部皮下气肿双侧胸壁及颈部皮下气肿潜伏期多久？潜伏期多久？