2015定点门诊协议.doc

2015年度城镇基本医疗保险
门诊定点医疗机构医疗服务协议书

甲方：科右前旗医疗保险资金管理局
乙方：
根据国家、自治区、兴安盟行署和兴安盟人力资源和社会保障行政部门有关政策规定，甲方确定乙方为城镇医疗保险门诊定点医疗机构，经双方协商，签订如下协议。
第一条 甲乙双方应认真贯彻国家、自治区和兴安盟行署颁布的城镇基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
第二条 甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守城镇医疗保险的各项规定；有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。
第三条 乙方按照本协议规定，不断加强内部管理，安排专人负责城镇医疗保险工作，与甲方共同做好定点医疗服务管理工作。乙方要熟悉甲方的相关医保政策。
第四条 乙方按甲方要求使用甲方提供的医疗保险管理软件，应满足甲方的信息统计需要（计算机网络费用由乙方承担）。甲方负责计算机管理人员的培训工作。
第五条 乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，遵守卫生行政部门下发的《临床路径管理方案》，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。必须有完整的门诊日志。
第六条 乙方必须保证营业期间有1名执业医师和1名执业护师在岗指导治疗。如经核实，营业期间无执业医师和执业护师在岗，甲方将终止乙方定点协议。
第七条 乙方如存在对参保人员刷卡价格高于现金价格、超范围刷卡、个人帐户兑现金、代刷非定点机构产品等违规行为，甲方检查发现一次处罚1000元，处罚金从次月拨付款中扣留，并视情节轻重确定暂停整改时间。
第八条 甲方定期对门诊处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的5%，违规费用在结算时2倍扣除。
第九条 乙方应在显著位置公示物价收费标准，甲方查实乙方擅自提高收费标准,任意增加收费项目、虚报费用或串通参保人员骗取医疗保险基金的，本次医疗费用甲方不予支付，并按总费用的2倍从当月拨付款中扣留。
第十条 乙方应认真审验人、卡是否相符。如因参保人员医疗保险卡（或二代社会保障卡）丢失后被人冒用在乙方发生的费用，经查实，由乙方承担全部责任。
参保人员一次性刷医保卡金额或一小时内刷卡累计金额为500元以上，除需验证人、卡是否相符外，还需登记备案，以便核实（见附件2）。如未及时登记者，将给予刷卡金额2-5倍的处罚。
第十一条 甲方应在接到乙方费用申报20个工作日内（节假日顺延）按月向乙方拨付合理医疗费用的90%，其余10%留作保证金。甲方根据《兴安盟城镇医疗保险门诊定点医疗机构考核评分表》（附件1）考核的分数拨付保证金。考核方式采取平时考核和年度考核相结合，以平时考核为主。结合日常与年终考核结果，考核总分为100分，得分≥95分，保证金全部拨付；得分＜95分的，每降1分，相应扣乙方保证金1%，并视情节轻重确定暂停整改时间。对排名最后（1至10名）的乙方采取末位淘汰制，甲方将终止乙方定点协议。跨年度的保证金将不予结算。

第十二条 甲方为了审查医疗保险给付需要，请乙方提供说明，或派人赴乙方查询或调用调剂记录、处方、账单、收据及有关文件资料，乙方应详细说明并提供有关文件及资料，不得拒绝。
　　第十三条　在协议期内，乙方名称、经营地址、经营范围、法人等发生变化的，视同特约主体变更，应当在变更之日起15日内持书面变更申请和相关证明材料到甲方主管部门申请办理变更手续。原协议终止，甲方与变更后的乙方重新签订协议。如乙方被吊销《医疗机构执业许可证》，自吊销之日起终止协议。
　　第十四条　本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向盟人力资源和社会保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。
第十五条 本协议如有未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。　
　 第十六条　本协议有效期自2015年1月1日至2015年12月31日止。　　第十七条　本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：科右前旗医疗保险资金管理局 乙方：
法人代表： 法人代表：
2015年 月 日 2015年 月 日

附件1： 2015年度兴安盟城镇医疗保险
门诊定点医疗机构考核评分表

项目
分值（分）
评分标准
组织
管理
组织机构
制度健全
20
无专（兼）职人员负责医保工作，扣3分；
无定点门诊管理制度，扣2分。
医保政策
学习及宣传
未按规定参加医保会议、培训或配合做好检查工作，每项扣2分；未按要求悬挂定点标志、未公布监督举报电话，每项扣2分；工作人员不熟悉医保政策，每例扣5分。
门诊管理

病历管理
规范
25
抽查10份门诊病历，记录不全或不书写的，每份扣1分；就诊登记簿记录不详细，每例扣1分。
处方书写
规范
抽查50份处方，发现急性病超过5天量，每例扣2分；发现以药换药、以药换物，每例扣5分；不符合处方书写规范要求的，每例扣1分。
购药管理
不按正规渠道进药扣5分；发现假冒、伪劣、过期失效药品，每例扣5分。
医保服务管理

核对人员
身份信息
50

参保人员就诊要求人、卡相符，发现一例人、卡不符扣2分。参保人员冒用他人医保卡盗取医保基金的,经查实定点门诊负有责任的，每例扣5分；出现大额刷卡不如实登记者，每例扣10分；擅自为非定点机构或个人提供刷卡服务的，扣20分。
严格执业
管理
营业时间内无执业医师和执业护师在岗，每次扣3分。
目录药品
管理
基本医疗保险药品目录范围内药品占药房药品总数80%以上，每低于1%，扣1分。
明码标价
严格执行物价部门规定的收费标准，，未公布常用药品价格的，扣2分；发现一例不按标准收费的扣3分。
档案管理
社区卫生服务站辖区参保人员健康档案建档率达90%，每低于1%，扣1分。
信息管理
信息系统
正常运行
5
无专人负责，扣2分；不按规定登录办公平台对工作造成影响的，每次扣1分；信息系统出现故障时不及时处理和做好解释工作，造成恶劣影响的，扣5分。

5