烧伤病人的护理课件.ppt

烧伤患者的护理普外二科guyilan 任家萱背部与四肢被任家萱背部与四肢被三度灼伤三度灼伤。俞灏明。俞灏明三级烧伤三级烧伤的面积达到的面积达到35%，主要是背、腿，主要是背、腿和手臂和手臂。思考：如何计算烧伤的面积？思考：如何计算烧伤的面积？烧伤程度是如何划分的？烧伤程度是如何划分的？烧伤病人如何护理？烧伤病人如何护理？根据最近抽样资料分析，根据最近抽样资料分析，我国平均每年有我国平均每年有20002000万人万人次遭受烧伤的折磨。烧伤次遭受烧伤的折磨。烧伤致残者约有致残者约有600600万人次。万人次。烧伤烧伤不仅损伤皮不仅损伤皮肤，还可累及肌肉、骨骼，肤，还可累及肌肉、骨骼，严重者出现休克、脓毒症等严重者出现休克、脓毒症等一系列病理生理变化而危及一系列病理生理变化而危及生命。生命。学习目标学习目标掌握：掌握：1、烧伤面积计算、深度的鉴别。、烧伤面积计算、深度的鉴别。2、烧伤病人休克期补液疗法。、烧伤病人休克期补液疗法。3、急救处理措施。、急救处理措施。熟悉：熟悉：1.烧伤病人的临床分期。烧伤病人的临床分期。2.烧伤病人的处理原则和创面、感染的护理。烧伤病人的处理原则和创面、感染的护理。了解：了解：1.1.烧伤的概念烧伤的概念、病理生理。、病理生理。烧烧伤伤指指由由各各种种致致热热因因子子引引起起的的始始于于皮皮肤肤的的组组织织损损伤伤。常常见见的的有有热热烧烧伤伤、电电烧烧伤伤、化化学烧伤、放射性损伤等。学烧伤、放射性损伤等。定定 义：义：烧伤分类烧伤分类：热力（热水、蒸汽、火焰）热力（热水、蒸汽、火焰）致伤原因致伤原因 化学物质（强酸、强碱）化学物质（强酸、强碱）电烧伤电烧伤 放射线放射线辅助辅助辅助辅助检查检查检查检查心理心理心理心理社会社会社会社会身体身体身体身体状况状况状况状况健康史健康史健康史健康史治疗治疗治疗治疗要点要点要点要点（为了能更好的把握患者的病情,开展全面的护理工作 最大可能地保护患者的功能及挽救病人的生命）（一）烧伤面积估算（一）烧伤面积估算 1.手掌法手掌法 伤员本人五指并拢的伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积手掌面积为体表总面积的的1%。五指自然五指自然分开分开的手掌的手掌面积为面积为1.25%。适用于小面积烧伤的适用于小面积烧伤的评估评估。人体各部位表面积估计人体各部位表面积估计（一）烧伤面积估算（一）烧伤面积估算 2.中国新九分法中国新九分法:将人体体表将人体体表面积划分为面积划分为11个个9%,另加另加1%,构构成成100%。适用于大面积烧伤的评估。适用于大面积烧伤的评估。举例：举例：2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？伤，问：烧伤面积？56%（二）烧伤的深度估计 三度四分法 I烧伤 浅II烧伤 深II烧伤 III烧伤I烧伤（红斑性烧伤）仅伤及表皮层红、肿、热、痛、无水疱、烧灼感37天后痊愈，无瘢痕浅II烧伤（水疱性烧伤）伤及真皮浅层有较大水泡形成，创面肿胀发红如无感染，2周左右愈合一般不留瘢痕，可有色素沉着表皮游离大水泡形成基底红润痛觉敏感浅烧伤深II烧伤（水疱性烧伤）伤及真皮深层 水疱较小或无水疱泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕表皮松动，积液少表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（痛觉迟钝（深深度度）基底苍白基底苍白痛觉迟钝痛觉迟钝（度度）III烧伤（焦痂性烧伤）伤及皮肤全层、达肌肉/骨骼层 皮肤干燥、坚硬如皮革，腊白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失 愈合慢，愈合后疤痕增生。度烧伤度烧伤创面焦黄炭化创面焦黄炭化部分呈皮革样部分呈皮革样痛觉消失或非常迟钝痛觉消失或非常迟钝（三）烧伤严重程度分类主要依据烧伤面积、深度，结合有无吸入性损伤及合并症分轻重。（四）特殊部位的烧伤 临床上将眼、耳、鼻、口腔、双手、会阴部位的烧伤以及呼吸道烧伤称为特殊部位的烧伤。头面部手部会阴部（四）特殊部位的烧伤头面部烧伤：组织疏松，肿胀明显；毛发多，易感染；易引起气道梗阻、脑水肿呼吸道烧伤：吸入火焰，干热空气，蒸气，以 及 有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤易肺部感染和窒息病程分期休克期休克期36-4836-48小时小时感染期感染期2-42-4周周修复期修复期休克期休克期 大量体液渗出，2-3h最快，8h达到高峰，48h开始回吸收。此期易发生低血容量性休克感染期（感染期（2d-4w）皮肤生理屏障破坏创面、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素感染烧伤创面脓毒症修复期修复期 I烧伤：烧伤：3-7天自行修复天自行修复浅浅II 烧伤：烧伤：2周愈合，有色素沉着周愈合，有色素沉着深深II 烧伤：烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕周愈合，留有瘢痕 III烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢 痕，影响功能痕，影响功能1 1、皮肤完整性受损：与烧伤和有关。、皮肤完整性受损：与烧伤和有关。2 2、疼痛、疼痛3 3、体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关。、体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关。4 4、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量5 5、有有感感染染的的危危险险：与与烧烧伤伤时时皮皮肤肤组组织织受受损损、创面污染、免疫力下降有关。创面污染、免疫力下降有关。6 6、焦虑、焦虑护理诊断护理诊断7 7、体温调节无效。、体温调节无效。8 8、有感染的危险。、有感染的危险。9 9、自自我我形形象象紊紊乱乱：与与烧烧伤伤后后毁毁容容肢肢残残及及功功能能障碍有关。障碍有关。1010、有窒息的危险：与吸入性烧伤有关。、有窒息的危险：与吸入性烧伤有关。1111、组组织织灌灌注注量量改改变变：与与烧烧伤伤后后体体液液丢丢失失、循环血量不足有关。循环血量不足有关。护理诊断护理诊断护理措施护理措施（一）急救处理急救处理（二）低血容量性休克的护理（三）创面的护理（四）康复护理（五五）健康教育）健康教育（一）急救处理现场急救原则现场急救原则1.迅速脱离致热源迅速脱离致热源2.抢救生命抢救生命3.保护烧伤创面保护烧伤创面4.预防休克：现场输液、口服预防休克：现场输液、口服含盐含盐饮料饮料5.尽快转送尽快转送-宜尽早转运，严重病人，待病宜尽早转运，严重病人，待病情平稳后再转送情平稳后再转送（一）急救处理现场急救现场急救现场急救现场急救1 1.迅速脱离致热源迅速脱离致热源迅速脱离致热源迅速脱离致热源火焰伤火焰伤热液烫伤热液烫伤电击伤电击伤化学物质灼伤化学物质灼伤生石灰烧伤生石灰烧伤奔跑、喊叫和用双手扑打奔跑、喊叫和用双手扑打火火焰？焰？（二）低血容量性休克的护理（二）低血容量性休克的护理 主要措施是尽早有效的静脉补主要措施是尽早有效的静脉补液，恢复有效循环血量。液，恢复有效循环血量。大量体液渗出大量体液渗出暴露疗法、炎热暴露疗法、炎热经皮肤、肺的隐性失水经皮肤、肺的隐性失水补什么？（补什么？（液体种类液体种类）补多少？（补多少？（液体用量液体用量）如何补？（如何补？（液体的安排液体的安排）补液是休克期首要护理措施补液是休克期首要护理措施1.液体种类液体种类 晶胶比晶胶比 为为 2:1（特重烧伤（特重烧伤1：1）晶体：平衡盐溶液、生理盐水晶体：平衡盐溶液、生理盐水 胶体：胶体：血浆、白蛋白、全血血浆、白蛋白、全血 血浆代用品等血浆代用品等 生理需要量：生理需要量：5%GS或或10%GS（二）低血容量性休克的护理（二）低血容量性休克的护理思考：思考：烧伤病人早期能否补充白开水？烧伤病人早期能否补充白开水？2.补液量的计算补液量的计算 （+）面积）面积）面积）面积kg 1.5+2000kg 1.5+2000 （小儿（小儿（小儿（小儿1.81.8，婴儿为，婴儿为，婴儿为，婴儿为2 2）伤后第一个伤后第一个24小时：小时：第一个第一个8小时小时渗液最快，应输入胶、晶体液渗液最快，应输入胶、晶体液总量的总量的1/2 其余在后其余在后16小时内输入小时内输入（二）低血容量性休克的护理举例举例1、烧伤面积烧伤面积60、体重、体重50kg、年龄、年龄30岁岁.第一个第一个24小时补液总量？小时补液总量？2、某、某7岁小儿体重岁小儿体重30kg，度烧伤面积度烧伤面积50%，第一天应补液量？，第一天应补液量？60*50*1.5+2000=6500ml胶、晶体胶、晶体=50301.8=2700ml+（8030=2400）共共5100ml伤后第二个伤后第二个24小时输液总量：小时输液总量：伤后第一个伤后第一个24小时的一半小时的一半+生生理要量理要量 （二）低血容量性休克的护理3.补液的方法补液的方法q口服烧伤饮料口服烧伤饮料：水水 100ml+Nacl0.3g+NaCHO30.15g+苯巴比妥苯巴比妥5mg q 输液顺序输液顺序:先晶后胶先晶后胶 先盐后糖先盐后糖 先快后慢先快后慢 早期补碱早期补碱（二）低血容量性休克的护理（二）低血容量性休克的护理1.尿量：（/小时）成人：30ml/小时 儿童：20ml/小时 婴幼儿：10ml/小时 4.补液有效的观察指标补液有效的观察指标（二）低血容量性休克的护理（二）低血容量性休克的护理（三）创面的护理（三）创面的护理处理创面处理创面 正确处理创面正确处理创面能有效减少全身性感染等并发能有效减少全身性感染等并发症，是症，是治愈烧伤的关键环节治愈烧伤的关键环节治愈烧伤的关键环节治愈烧伤的关键环节 创面处理的创面处理的创面处理的创面处理的目的目的是是是是保护创面保护创面保护创面保护创面，防治感染防治感染防治感染防治感染，促进愈合促进愈合促进愈合促进愈合，最最最最大限度恢复功能大限度恢复功能大限度恢复功能大限度恢复功能 措施有措施有：清创、选用包扎疗法或暴露疗法、：清创、选用包扎疗法或暴露疗法、：清创、选用包扎疗法或暴露疗法、：清创、选用包扎疗法或暴露疗法、度烧伤的度烧伤的度烧伤的度烧伤的去痂和植皮去痂和植皮去痂和植皮去痂和植皮（三）创面的护理（三）创面的护理1.创面初期处理创面初期处理：烧伤清创烧伤清创术术 *修剪毛发、指甲修剪毛发、指甲 *去除创面的腐烂表皮去除创面的腐烂表皮 *用生理盐水用生理盐水/碘伏消毒、碘伏消毒、清洗创面清洗创面 *大水疱：抽液大水疱：抽液 （三）创面的护理（三）创面的护理2.包扎疗法包扎疗法 用于四肢烧伤或小面积烧用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者伤或不合作者 *涂烧伤软膏涂烧伤软膏 *盖盖3cm3cm厚的敷料厚的敷料 *露出肢端露出肢端 护理要点护理要点护理要点护理要点（1 1）抬高肢体）抬高肢体（2 2）观察肢端血循环）观察肢端血循环（3 3）保持敷料干燥）保持敷料干燥（三）创面的护理（三）创面的护理 3.暴露疗法暴露疗法 用于头颈部、会阴部用于头颈部、会阴部烧伤、大面积烧伤或伤烧伤、大面积烧伤或伤后严重感染后严重感染的的创面。创面。创面可暴露于空气亦可创面可暴露于空气亦可施以药膏施以药膏3.暴露疗法的护理暴露疗法的护理（1 1）保持室内合适的温）保持室内合适的温（28-3228-32）、湿度）、湿度(70%)(70%)（2 2）保持创面的干燥）保持创面的干燥（3 3）约束肢体）约束肢体（4 4）环形焦痂）环形焦痂-观察呼吸观察呼吸和肢端血运和肢端血运（5 5）定时翻身）定时翻身 1 1次次/4-6/4-6小时小时（三）创面的护理（三）创面的护理（三）创面的护理（三）创面的护理4.4.感染创面的护理感染创面的护理 及时引流，清除已溶解的坏死组织促进创面愈合，引流及时引流，清除已溶解的坏死组织促进创面愈合，引流脓液。脓液。5 5.特殊部位烧伤护理特殊部位烧伤护理 （1）吸入性损伤：床旁备急救物品，如气切包，麻醉咽喉镜、吸痰器等保持呼吸道通畅，如气管插管或气管切开及时吸氧密切观察，积极预防肺部感染 （2）头颈部损伤：多采用暴露疗法，做好五官护理 （3）会阴部烧伤：保持局部干燥，将大腿外展，使创面暴露；避免大小便污染，便后使用生理盐水清洗肛门、会阴部，注意保持创面周围清洁。（1 1）维持功能体位和合理固定）维持功能体位和合理固定肢体于功能位肢体于功能位（2 2）鼓励患者进行肢体及关节）鼓励患者进行肢体及关节活动锻炼。活动锻炼。（3 3）避免对瘢痕性创面的机械）避免对瘢痕性创面的机械性刺激，防止搔痒抓伤。性刺激，防止搔痒抓伤。（4 4）协助病人定期翻身，指导）协助病人定期翻身，指导病人进行有效的深呼吸和咳嗽，病人进行有效的深呼吸和咳嗽，以防止压疮和肺部感染的发生。以防止压疮和肺部感染的发生。（5 5）早期下床活动）早期下床活动（四）康复护理（四）康复护理（五五）健康教育）健康教育 1.普及烧伤预防和急救知识 2.预防感染的方法 3.与病人及家属共同制定康复计划 4.指导患者保护皮肤，防止紫外线、红外线的照射等 5.调整和适应容貌、生活状态改变的策略