20171014ESC2014非心脏手术指南-心血管评估和管理.ppt

赣州市市立医院心内科赣州市市立医院心内科刘伟斌刘伟斌ESC/ESA 2014非心脏手术指南非心脏手术指南-心血管评估心血管评估和管理和管理一、一、流行病学流行病学非心脏手术并发症率每年总体约非心脏手术并发症率每年总体约7%-11%，死亡率死亡率0.8%-1.5%其中心脏并发症占其中心脏并发症占42%围术期心脏事件最基本的诱因是什么围术期心脏事件最基本的诱因是什么？20年来的大量研究明确了围术期血流动力学改年来的大量研究明确了围术期血流动力学改变变-心肌缺血心肌缺血-心梗的关系，心动过速是诱发缺心梗的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素血的最重要因素手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期心动过速、血压升高，高凝状态可引发围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形导致非严重狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成）成（远端常无侧枝循环形成）应激反应时心率、血压升高均加速或诱发狭窄应激反应时心率、血压升高均加速或诱发狭窄远端缺血，持续缺血易致围术期心梗、死亡远端缺血，持续缺血易致围术期心梗、死亡麻醉：麻醉：抑制心肌收缩：抑制心肌收缩：氟烷类、硫喷妥钠、普氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因鲁卡因降低血压：降低血压：硫喷妥钠、普鲁卡因、硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡氟哌啶、吗啡心动过缓、停搏：心动过缓、停搏：琥珀酰胆碱琥珀酰胆碱(肌松药肌松药)心率血压、心输出量心率血压、心输出量 ：本可松：本可松手术操作：手术操作：失血过多、直接刺激心肌、低温手术、术后失血过多、直接刺激心肌、低温手术、术后（肺部）感染（肺部）感染手术对心脏的影响手术对心脏的影响围术期心脏事件最基本的诱因是什么围术期心脏事件最基本的诱因是什么？二、临床术前心脏风险评估二、临床术前心脏风险评估 非心脏手术术前评估非心脏手术术前评估7步骤步骤 七步评估法七步评估法临床术前心脏风险评估临床术前心脏风险评估-步骤一步骤一应该评估外科手术的紧迫性，在急诊手术中，应该评估外科手术的紧迫性，在急诊手术中，无时间允许进一步心脏检查及治疗；急诊手无时间允许进一步心脏检查及治疗；急诊手术，接受内科会诊给予围手术期药物治疗建术，接受内科会诊给予围手术期药物治疗建议，监测心脏事件以及延续既往心血管药物议，监测心脏事件以及延续既往心血管药物治疗；治疗；非紧急手术，进行步骤二非紧急手术，进行步骤二临床术前心脏风险评估临床术前心脏风险评估-步骤二步骤二患者有不稳定的心脏情况吗？患者有不稳定的心脏情况吗？不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛急性心力衰竭急性心力衰竭严重的心律失常严重的心律失常有症状的心脏瓣膜病有症状的心脏瓣膜病近期心肌梗死（近期心肌梗死（30天内）和残存有心肌缺天内）和残存有心肌缺血血取消或者延期外科手术，手术前给予适当治取消或者延期外科手术，手术前给予适当治疗，并共同商讨治疗方案。疗，并共同商讨治疗方案。临床术前心脏风险评估临床术前心脏风险评估-步骤三步骤三 术后术后30天内不良心脏事件（心源性猝死或心肌天内不良心脏事件（心源性猝死或心肌梗死）的外科风险评估梗死）的外科风险评估，低风险直接手术，中、，低风险直接手术，中、高风险需再评估高风险需再评估临床术前心脏风险评估临床术前心脏风险评估-步骤四步骤四中等或者良好活动耐力（4METS）预后良好，进行手术是恰当的，已知冠心病或者心肌缺血的患者，可以考虑术前启动小剂量B受体阻滞剂的滴定治疗，当活动耐力较差（4METs）进入步骤五临床术前心脏风险评估临床术前心脏风险评估-步骤五步骤五1.进一步评估外科手术风险进一步评估外科手术风险2.中等手术风险的患者能够接受手术中等手术风险的患者能够接受手术 当患者有一项或更多的危险因素，推荐在围当患者有一项或更多的危险因素，推荐在围手术期监测心电图变化，心力衰竭的患者，手术期监测心电图变化，心力衰竭的患者，推荐静息心脏超声或推荐静息心脏超声或BNP检测。有危险因素检测。有危险因素的患者，可能需负荷影像学检查。的患者，可能需负荷影像学检查。临床术前心脏风险评估临床术前心脏风险评估-步骤五步骤五3.已知的冠心病患者，可考虑术前启动小剂已知的冠心病患者，可考虑术前启动小剂量量受体阻滞剂的滴定治疗。受体阻滞剂的滴定治疗。4.已知的收缩性心力衰竭患者应给予足量已知的收缩性心力衰竭患者应给予足量ACEI或或ARB、盐皮质激素受体拮抗剂、盐皮质激素受体拮抗剂、受受体阻滞剂。体阻滞剂。5.行血管外科手术的患者，应给予他汀治疗。行血管外科手术的患者，应给予他汀治疗。6.支架置入术后应持续给予阿司匹林治疗支架置入术后应持续给予阿司匹林治疗（BMS 4周周 DES术后术后3-12月）月）临床术前心脏风险评估临床术前心脏风险评估-步骤六步骤六预计高风险手术的患者，推荐进一步检查评预计高风险手术的患者，推荐进一步检查评估，检查取决于危险因素估，检查取决于危险因素。围手术期监测心电图变化、围手术期监测心电图变化、使用心脏超声和使用心脏超声和/或或BNP评估左室功能评估左室功能阿司匹林、阿司匹林、ACEI、受体阻滞剂和他汀同步骤五受体阻滞剂和他汀同步骤五两个以上临床危险因素的患者推荐无创影像学检查两个以上临床危险因素的患者推荐无创影像学检查无负荷诱导的心肌缺血或轻到中度心肌缺无负荷诱导的心肌缺血或轻到中度心肌缺血（提示有血（提示有1或或2根血管病变）的患者，能根血管病变）的患者，能够继续接受择期手术。够继续接受择期手术。通过无创检查评估，对有严重负荷诱导心通过无创检查评估，对有严重负荷诱导心肌缺血患者，推荐给予个体化围手术期管肌缺血患者，推荐给予个体化围手术期管理。、理。、相对预计的不良后果，这类患者需权衡外相对预计的不良后果，这类患者需权衡外科手术的潜在获益。科手术的潜在获益。需对药物治疗和需对药物治疗和/或冠脉再血运重建的效果或冠脉再血运重建的效果仔细评估仔细评估临床术前心脏风险评估临床术前心脏风险评估-步骤七步骤七对于介入治疗，需要考虑抗血小板治疗对对于介入治疗，需要考虑抗血小板治疗对手术操作的干扰手术操作的干扰1、PTCA术后术后2周可进行非心脏手术周可进行非心脏手术2、裸支架术后、裸支架术后4周可进行非心脏手术周可进行非心脏手术3、老一代、老一代DES介入治疗介入治疗12月后进行非心脏手月后进行非心脏手术，新一代术，新一代DES介入治疗介入治疗6月后可进行非心月后可进行非心脏手术脏手术临床术前心脏风险评估临床术前心脏风险评估-步骤七步骤七三、外科手术类型三、外科手术类型 每个手术的个体差异性导致评估的难度增加，当考虑通过每个手术的个体差异性导致评估的难度增加，当考虑通过血管内或微创内镜治疗代替传统的开腹手术时，需权衡围血管内或微创内镜治疗代替传统的开腹手术时，需权衡围手术期并发症减少的获益与中长期手术疗效之间的利弊手术期并发症减少的获益与中长期手术疗效之间的利弊四、术前评估四、术前评估-风险指数风险指数手术心脏风险预测指数（手术心脏风险预测指数（LeeLee指数）指数）严重围术期心脏事件严重围术期心脏事件6大危险因素：大危险因素：IHD病史，脑血管病史，心衰，糖尿病，肾病史，脑血管病史，心衰，糖尿病，肾功受损，高危手术类型各功受损，高危手术类型各1分分总分总分 0 1 2 3 事件率事件率 0.4 0.9 7 11%Eur Heart J 2009.30:2769四、术前评估四、术前评估-生物标志物的应用生物标志物的应用四、术前评估四、术前评估-心电图检查心电图检查主要目的是评价三项心血管风险标志物：左室主要目的是评价三项心血管风险标志物：左室功能、心肌缺血程度和心脏瓣膜异常情况功能、心肌缺血程度和心脏瓣膜异常情况四、术前评估四、术前评估-左室功能和缺血性心左室功能和缺血性心脏病的无创检查脏病的无创检查四、术前评估四、术前评估-冠脉造影冠脉造影五、降低心血管风险策略五、降低心血管风险策略-受体阻滞剂受体阻滞剂绝大部分绝大部分PAD患者需应用他汀类药物，患者需应用他汀类药物，开放性血管手术或者血管内介入手术，他开放性血管手术或者血管内介入手术，他汀继续使用至术后。汀继续使用至术后。至少在术前至少在术前2周启动他汀治疗，并延续至术周启动他汀治疗，并延续至术后至少后至少2月。月。五、降低心血管风险策略五、降低心血管风险策略-他汀他汀五、降低心血管风险策略五、降低心血管风险策略-血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂钙通道拮抗剂：用于不能耐受钙通道拮抗剂：用于不能耐受阻滞剂的患阻滞剂的患者以及血管痉挛性心绞痛患者者以及血管痉挛性心绞痛患者2受体激动剂：非心脏手术的患者避免应受体激动剂：非心脏手术的患者避免应用用利尿剂：继续使用，根据心功能以及血容利尿剂：继续使用，根据心功能以及血容量电解质调整剂量量电解质调整剂量五、降低心血管风险策略五、降低心血管风险策略五、降低心血管风险策略五、降低心血管风险策略-抗血小板抗血小板一项随机试验发现阿司匹林能有效阻止高危手术一项随机试验发现阿司匹林能有效阻止高危手术的围术期猝死，但对心梗或死亡无效。另一项试的围术期猝死，但对心梗或死亡无效。另一项试验发现小剂量阿司匹林比大剂量组死亡、心梗和验发现小剂量阿司匹林比大剂量组死亡、心梗和卒中减少。卒中减少。Robless荟萃分析示阿司匹林降低外周动脉疾病荟萃分析示阿司匹林降低外周动脉疾病患者严重血管事件和血管源性死亡率。患者严重血管事件和血管源性死亡率。Burger等荟萃分析认为，只有在小剂量阿司匹林等荟萃分析认为，只有在小剂量阿司匹林可能增加死亡风险可能增加死亡风险，或者其后果与停用阿司匹林，或者其后果与停用阿司匹林的心血管风险相似的情况下才需停用阿司匹林。的心血管风险相似的情况下才需停用阿司匹林。41项研究发现阿司匹林增加出血并发症风险项研究发现阿司匹林增加出血并发症风险1.5倍，倍，但不会导致更严重的出血并发症但不会导致更严重的出血并发症。冠心病的系统性回顾表明，未持续使用或终止阿冠心病的系统性回顾表明，未持续使用或终止阿司匹林会使严重不良心血管事件的风险增高司匹林会使严重不良心血管事件的风险增高3倍。倍。五、降低心血管风险策略五、降低心血管风险策略-抗血小板抗血小板五、降低心血管风险策略五、降低心血管风险策略-抗凝抗凝v抗凝治疗会增抗凝治疗会增加费心脏手术加费心脏手术的出血风险。的出血风险。评估抗凝治疗评估抗凝治疗获益与出血风获益与出血风险，血栓风险险，血栓风险低危患者应停低危患者应停用抗凝药物。用抗凝药物。五、降低心血管风险策略五、降低心血管风险策略-血运重建血运重建常规预防性冠脉造影和血运重建治疗对于减少非心脏手术患者冠状动脉风险的作用尚不确定五、降低心血管风险策略五、降低心血管风险策略-血运重建血运重建PCI术后患者在后续的非心脏手术中、术后可能有更高的心血管事件风险五、降低心血管风险策略五、降低心血管风险策略-血运重建血运重建六、特殊疾病六、特殊疾病-心力衰竭心力衰竭五、降低心血管风险策略五、降低心血管风险策略-血运重建血运重建六、特殊疾病六、特殊疾病-高血压高血压六、特殊疾病六、特殊疾病-瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病六、特殊疾病六、特殊疾病-心律失常心律失常六、特殊疾病六、特殊疾病-心律失常心律失常六、特殊疾病六、特殊疾病-肾脏疾病肾脏疾病六、特殊疾病六、特殊疾病-脑血管疾病脑血管疾病六、特殊疾病六、特殊疾病-外周血管疾病外周血管疾病六、特殊疾病六、特殊疾病-肺动脉高压肺动脉高压六、特殊疾病六、特殊疾病-先心病先心病七、围手术期心脏监测七、围手术期心脏监测-心电图心电图七、围手术期心脏监测七、围手术期心脏监测-食道超声食道超声七、围手术期心脏监测七、围手术期心脏监测-血糖监测血糖监测八、麻醉八、麻醉小小 结结1.临床术前心脏风险评估七步法！临床术前心脏风险评估七步法！2.分析外科手术类型分析外科手术类型3.手术心脏风险预测指数（手术心脏风险预测指数（Lee指数）指数）4.结合各种相关检查和心内科一起选择降低结合各种相关检查和心内科一起选择降低心血管风险策略心血管风险策略5.围手术期心脏监测围手术期心脏监测联系电话：联系电话：[phone]