特发性血小板减少性紫癜-西安医学院.ppt

溶血性贫血溶血性贫血Hemolytic Anemia 西安医学院附属医院血液科西安医学院附属医院血液科李程亮李程亮(蚕豆病蚕豆病)葡萄糖葡萄糖 -6-6-磷酸磷酸脱氢酶脱氢酶缺乏症缺乏症（G6PDG6PD缺乏症）缺乏症）海洋性贫血海洋性贫血教学目的掌握溶贫的概念掌握发病机制掌握临床分类及临床表现掌握实验室检查，诊断及鉴别诊断熟悉溶贫的病理生理及防治溶血性贫血概述溶血性贫血概述概念概念病因及分类病因及分类发病机制发病机制临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗概念概念溶溶血血(hemolysis)：红红细细胞胞遭遭破破坏坏寿寿命命缩缩短短的过程。的过程。溶溶血血性性疾疾病病(hemolytic disease)：发发生生溶溶血而骨髓能够代偿，未出现贫血。血而骨髓能够代偿，未出现贫血。溶溶血血性性贫贫血血(hemolytic anemia)：溶溶血血程程度超过造血代偿能力，出现贫血。度超过造血代偿能力，出现贫血。临床分类临床分类一、红细胞内部异常所致的溶血性贫血一、红细胞内部异常所致的溶血性贫血二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血一、一、红细胞自身异常性溶血性贫血红细胞自身异常性溶血性贫血红细胞膜异常性溶血性贫血红细胞膜异常性溶血性贫血红细胞膜异常性溶血性贫血红细胞膜异常性溶血性贫血 遗传性：遗传性球形红细胞症遗传性：遗传性球形红细胞症遗传性：遗传性球形红细胞症遗传性：遗传性球形红细胞症 获得性：细胞膜糖化肌醇磷脂（获得性：细胞膜糖化肌醇磷脂（获得性：细胞膜糖化肌醇磷脂（获得性：细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI)GPI)锚连膜蛋白异常锚连膜蛋白异常锚连膜蛋白异常锚连膜蛋白异常遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血 G6PDG6PD缺乏缺乏缺乏缺乏磷酸戊糖途径（磷酸戊糖途径（磷酸戊糖途径（磷酸戊糖途径（NADPHNADPH、GSHGSH减少）减少）减少）减少）丙酮酸激酶缺乏丙酮酸激酶缺乏丙酮酸激酶缺乏丙酮酸激酶缺乏无氧糖酵解（无氧糖酵解（无氧糖酵解（无氧糖酵解（ATPATP减少）减少）减少）减少）珠蛋白异常性溶血性贫血珠蛋白异常性溶血性贫血珠蛋白异常性溶血性贫血珠蛋白异常性溶血性贫血 血红蛋白病血红蛋白病血红蛋白病血红蛋白病珠蛋白肽链结构异常珠蛋白肽链结构异常珠蛋白肽链结构异常珠蛋白肽链结构异常 地中海贫血地中海贫血地中海贫血地中海贫血珠蛋白肽链数量异常珠蛋白肽链数量异常珠蛋白肽链数量异常珠蛋白肽链数量异常血红素异常血红素异常血红素异常血红素异常 红细胞生成性血卟啉病红细胞生成性血卟啉病红细胞生成性血卟啉病红细胞生成性血卟啉病卟啉代谢异常卟啉代谢异常卟啉代谢异常卟啉代谢异常 铅中毒铅中毒铅中毒铅中毒影响血红素合成影响血红素合成影响血红素合成影响血红素合成 二、二、红细胞外部异常所致的溶血性贫血红细胞外部异常所致的溶血性贫血免疫性溶血性贫血免疫性溶血性贫血免疫性溶血性贫血免疫性溶血性贫血 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 同种免疫性溶血性贫血同种免疫性溶血性贫血同种免疫性溶血性贫血同种免疫性溶血性贫血输血反应、新生儿输血反应、新生儿输血反应、新生儿输血反应、新生儿HAHA血管性溶血性贫血血管性溶血性贫血血管性溶血性贫血血管性溶血性贫血 微血管病性微血管病性微血管病性微血管病性HAHA（TTPTTP、HUSHUS、DICDIC、败血症）、败血症）、败血症）、败血症）瓣膜病瓣膜病瓣膜病瓣膜病 血管壁挤压血管壁挤压血管壁挤压血管壁挤压 生物因素生物因素生物因素生物因素 蛇毒、疟疾、黑热病蛇毒、疟疾、黑热病蛇毒、疟疾、黑热病蛇毒、疟疾、黑热病理化因素理化因素理化因素理化因素 大面积烧伤、血浆中渗透压改变、化学因素大面积烧伤、血浆中渗透压改变、化学因素大面积烧伤、血浆中渗透压改变、化学因素大面积烧伤、血浆中渗透压改变、化学因素 遗传性椭圆形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症阵发性睡眠性血红蛋白尿症（阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）发病机制发病机制一、红细胞易于破坏寿命缩短一、红细胞易于破坏寿命缩短（一）红细胞膜异常：（一）红细胞膜异常：1.红细胞膜支架异常红细胞膜支架异常:易于在单核易于在单核-吞噬细胞系统内破坏吞噬细胞系统内破坏2.红细胞对阳离子通透性改变红细胞对阳离子通透性改变红细胞内红细胞内K+漏出及漏出及Na+内流增加内流增加3.红细胞膜吸附有抗体或补体红细胞膜吸附有抗体或补体易于在单核易于在单核-吞噬细胞系统内破坏吞噬细胞系统内破坏4.红细胞膜化学成分改变红细胞膜化学成分改变胆固醇增加而磷脂酰胆碱减少胆固醇增加而磷脂酰胆碱减少（二）血红蛋白异常（二）血红蛋白异常分子间发生聚集或形成结晶分子间发生聚集或形成结晶分子间发生聚集或形成结晶分子间发生聚集或形成结晶氧化作用破坏血红蛋白，海因小体形成（变性珠蛋白）氧化作用破坏血红蛋白，海因小体形成（变性珠蛋白）氧化作用破坏血红蛋白，海因小体形成（变性珠蛋白）氧化作用破坏血红蛋白，海因小体形成（变性珠蛋白）（三）机械性因素（三）机械性因素瓣膜对红细胞的机械性损伤瓣膜对红细胞的机械性损伤瓣膜对红细胞的机械性损伤瓣膜对红细胞的机械性损伤微血管内纤维蛋白条索的形成微血管内纤维蛋白条索的形成微血管内纤维蛋白条索的形成微血管内纤维蛋白条索的形成二、异常红细胞破坏的场所二、异常红细胞破坏的场所（一）血管内溶血（一）血管内溶血 RBC在血循环破坏，见于：在血循环破坏，见于：血型不合输血（抗原抗体）血型不合输血（抗原抗体）PNH（补体途径）（补体途径）输注低渗溶液（理化因素）输注低渗溶液（理化因素）此外还见于此外还见于TTP、DIC、G6PD、冷抗、冷抗体型体型AIHA 血管内溶血的过程血管内溶血的过程血红蛋白血红蛋白游离游离血红蛋血红蛋白白高铁血红蛋高铁血红蛋白白血红素血红素血血红红蛋蛋白白结结合合体体结结合合珠珠蛋蛋白白高胆红素血症高胆红素血症血红蛋白尿血红蛋白尿 含铁血黄素尿含铁血黄素尿 (5)尿胆原排出尿胆原排出肾肾肝脏肝脏胆汁胆汁肠肠血液血液重吸收重吸收粪胆原粪胆原（二）血管外溶血：（二）血管外溶血：发生于脾、肝等单核发生于脾、肝等单核-巨噬细胞系统见于巨噬细胞系统见于 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症 原位溶血：原位溶血：属于血管外溶血，骨髓内的幼红属于血管外溶血，骨髓内的幼红细胞，在释入血循环之前已在骨髓内破坏。细胞，在释入血循环之前已在骨髓内破坏。血管外溶血的过程血管外溶血的过程 RBCHb血红素血红素 肝脏肝脏非结合胆红素非结合胆红素(间接胆红素间接胆红素)结合胆红素结合胆红素 肠道细菌肠道细菌粪胆原粪胆原 (4mg (4mg以下以下)尿胆原尿胆原 肾肾 粪便粪便粪胆原粪胆原 原原 卟卟 啉啉 胆胆 红红 素素 未未 结结 合合 胆胆 红红 素素胆胆 红红 素素 葡葡 萄萄 糖糖 醛醛 酸酸 甙甙脾脏在溶贫时的作用脾脏在溶贫时的作用（一）破坏作用：是破坏正常衰老和缺陷（一）破坏作用：是破坏正常衰老和缺陷RBC的主要场所。的主要场所。脾结构：脾结构：白髓白髓白髓白髓脾脏脾脏脾脏脾脏脾窦：脾窦：脾窦：脾窦：由内皮细胞组成，由内皮细胞组成，由内皮细胞组成，由内皮细胞组成，内皮细胞之间有小孔，内皮细胞之间有小孔，内皮细胞之间有小孔，内皮细胞之间有小孔，红髓红髓红髓红髓直径为直径为直径为直径为0.530.53 mm脾索：内有大量淋巴细胞和吞噬细胞。脾索：内有大量淋巴细胞和吞噬细胞。脾索：内有大量淋巴细胞和吞噬细胞。脾索：内有大量淋巴细胞和吞噬细胞。脾内葡萄糖浓度、氧分压、脾内葡萄糖浓度、氧分压、pH值低，血流值低，血流缓慢。缓慢。衰老红细胞阻留在脾内，更加重葡萄糖的衰老红细胞阻留在脾内，更加重葡萄糖的消耗，造成消耗，造成pH低、缺氧的非生理性环境，低、缺氧的非生理性环境，促进促进RBC脆性升高，易被吞噬。脆性升高，易被吞噬。过剩的膜胆固醇过剩的膜胆固醇RBC 包涵体包涵体衰老的衰老的 RBC补体包被的补体包被的 RBC抗体包被的抗体包被的 RBC坚硬的坚硬的 RBCSpleen:EffectsonRBCs（二）髓外造血作用：（二）髓外造血作用：溶贫时，脾参与造血，故有脾肿大溶贫时，脾参与造血，故有脾肿大三、骨髓中红系造血代偿性增生三、骨髓中红系造血代偿性增生红细胞生成可增加红细胞生成可增加10倍以上倍以上外周血可见大量网织红细胞、有核红细胞外周血可见大量网织红细胞、有核红细胞红细胞含有核碎片，红细胞含有核碎片，Howell-Jolly小体和小体和Cabot环环返回返回返回返回Hb尿尿含铁血黄素尿含铁血黄素尿free Hb(a22 tetramers)HbdimersHpHp-Hbcomplex肾脏肾脏肝肝高铁高铁Hbbinds tohemopexin&albuminferriheme(Fe3+)globin 临床表现临床表现 急性溶血急性溶血 慢性溶血慢性溶血 溶血类型溶血类型 血管内血管内 血管外血管外起病起病 急急 缓慢缓慢全身症状全身症状 重重、周身疼痛发热、呕吐、周身疼痛发热、呕吐 轻微轻微贫血贫血 有有 有有黄疸黄疸 有有 有有肝脾肿大肝脾肿大 不明显不明显 明显明显尿色尿色 酱油样尿酱油样尿 不明显不明显并发症并发症 严重者心衰、休克严重者心衰、休克 胆结石胆结石 急肾衰、脑水肿急肾衰、脑水肿 肝功损害肝功损害实验室检查实验室检查提示溶血的实验室检查提示溶血的实验室检查提示骨髓代偿增生的实验室检查提示骨髓代偿增生的实验室检查提示红细胞寿命缩短的实验室检查提示红细胞寿命缩短的实验室检查一、提示溶血的实验室检查一、提示溶血的实验室检查一）、血管内溶血一）、血管内溶血游离血红蛋白增高：正常仅约游离血红蛋白增高：正常仅约1040mg/L血清结合珠蛋白降低：正常为血清结合珠蛋白降低：正常为0.51.5g/L血血红红蛋蛋白白尿尿：游游离离血血红红蛋蛋白白1300mg/L时时出现，隐血阳性，尿蛋白阳性，红细胞阴性出现，隐血阳性，尿蛋白阳性，红细胞阴性含铁血黄素尿：主要见于慢性血管内溶血。含铁血黄素尿：主要见于慢性血管内溶血。urine aliquot of PNH二）、血管外溶血二）、血管外溶血高胆红素血症：游离胆红素增高为主高胆红素血症：游离胆红素增高为主粪胆原排出增多：可增至粪胆原排出增多：可增至4001000mg尿胆原排出增多尿胆原排出增多三）三）、其它提示红细胞破坏增多证据其它提示红细胞破坏增多证据 乳酸脱氢酶增高乳酸脱氢酶增高外周血涂片有红细胞碎片外周血涂片有红细胞碎片二、提示骨髓代偿增生的实验室检查二、提示骨髓代偿增生的实验室检查网织红细胞增多：达网织红细胞增多：达0.050.2周围血液中出现幼红、幼粒细胞：约周围血液中出现幼红、幼粒细胞：约1%，还可见豪还可见豪-周氏（周氏（Howell-Jolly)小体小体骨髓幼红细胞增生骨髓幼红细胞增生 染染染染色色色色质质质质小小小小体体体体（Howell-jollyHowell-jollybodybody）：细细胞胞内内含含有有圆圆形形紫紫红红色色小小体体，直直径径0.5-10.5-1 mm，一一个个或或数数个个，是是核核的的残残余余物物质质，见见于于晚晚幼幼红红细细胞胞。在在增增生生旺旺盛盛的的骨骨髓髓，如如溶溶血血性性贫贫血血、巨巨幼幼红细胞贫血、红白血病及其他增生性贫血时也增多红细胞贫血、红白血病及其他增生性贫血时也增多。三、提示红细胞寿命缩短的实验室检查三、提示红细胞寿命缩短的实验室检查红红细细胞胞形形态态改改变变：如如球球形形、靶靶形形、镰镰形形、椭圆形、口形等椭圆形、口形等吞噬红细胞现象及自身凝集反应吞噬红细胞现象及自身凝集反应海海因因(Heiz)小小体体：体体体体外外外外活活活活体体体体染染染染色色色色后后后后，在在在在光光光光学学学学显显显显微微微微镜镜镜镜下下下下见见见见红红红红细细细细胞胞胞胞内内内内的的的的1212 mm大大大大小小小小颗颗颗颗粒粒粒粒折折折折光光光光小小小小体体体体，它它它它是是是是变变变变性珠蛋白的包涵体性珠蛋白的包涵体性珠蛋白的包涵体性珠蛋白的包涵体红细胞渗透性脆性增加红细胞渗透性脆性增加红细胞寿命缩短：溶血最可靠的指标红细胞寿命缩短：溶血最可靠的指标Hereditary SpherocytosisHereditary Spherocytosis Osmotic Fragility诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断溶血性贫血的诊断应按步骤进行溶血性贫血的诊断应按步骤进行首先确定是否为溶血性贫血首先确定是否为溶血性贫血并确定溶血的部位并确定溶血的部位再确定溶血的原因再确定溶血的原因 病史病史 临床表现临床表现 存在下列一种情况存在下列一种情况 1.1.兼有红细胞过度破坏及幼红细兼有红细胞过度破坏及幼红细胞代偿性增生者胞代偿性增生者 2.2.有血红蛋白尿或其他血管内溶有血红蛋白尿或其他血管内溶血征象者。血征象者。鉴别诊断鉴别诊断1.有贫血、网织红细胞增多者：有贫血、网织红细胞增多者：如失血、缺铁如失血、缺铁贫贫或巨幼贫的恢复早期。或巨幼贫的恢复早期。2.有贫血、无黄疸者：有贫血、无黄疸者：无效性红细胞生成无效性红细胞生成3.有黄疸而无贫血者：有黄疸而无贫血者：家族性溶血性黄疸（家族性溶血性黄疸（GilbertGilbert综合症综合症)。4.4.有幼红细胞性贫血者：有幼红细胞性贫血者：骨髓转移瘤骨髓转移瘤理化因素接触史、感染史理化因素接触史、感染史理化因素接触史、感染史理化因素接触史、感染史易肯定病因易肯定病因易肯定病因易肯定病因血红蛋白尿血红蛋白尿血红蛋白尿血红蛋白尿酸溶血试验酸溶血试验酸溶血试验酸溶血试验PNHPNH抗抗抗抗人人人人球球球球蛋蛋蛋蛋白白白白试试试试验验验验阳性阳性阳性阳性免疫性免疫性免疫性免疫性阴性阴性阴性阴性血片有血片有血片有血片有红细胞红细胞红细胞红细胞畸形畸形畸形畸形球形细胞球形细胞球形细胞球形细胞遗传球遗传球遗传球遗传球椭圆形细胞椭圆形细胞椭圆形细胞椭圆形细胞遗传椭圆遗传椭圆遗传椭圆遗传椭圆红细胞碎片红细胞碎片红细胞碎片红细胞碎片微血管病性微血管病性微血管病性微血管病性靶形细胞靶形细胞靶形细胞靶形细胞海洋性贫血海洋性贫血海洋性贫血海洋性贫血血片无血片无血片无血片无红细胞红细胞红细胞红细胞畸形畸形畸形畸形血红蛋白电泳血红蛋白电泳血红蛋白电泳血红蛋白电泳血红蛋白病血红蛋白病血红蛋白病血红蛋白病高铁血红蛋白高铁血红蛋白高铁血红蛋白高铁血红蛋白还原试验还原试验还原试验还原试验G6PDG6PD缺乏缺乏缺乏缺乏血管内溶血血管内溶血血管内溶血血管内溶血血管外溶血血管外溶血血管外溶血血管外溶血病因病因病因病因病程病程病程病程贫血、黄疸贫血、黄疸贫血、黄疸贫血、黄疸肝、脾大肝、脾大肝、脾大肝、脾大获得性多见获得性多见获得性多见获得性多见急性多见急性多见急性多见急性多见常见常见常见常见少见少见少见少见遗传性多见遗传性多见遗传性多见遗传性多见常为慢性，急性加重常为慢性，急性加重常为慢性，急性加重常为慢性，急性加重常见常见常见常见常见常见常见常见红细胞形态学改变红细胞形态学改变红细胞形态学改变红细胞形态学改变少见少见少见少见常见常见常见常见红细胞脆性改变红细胞脆性改变红细胞脆性改变红细胞脆性改变变化小变化小变化小变化小多有改变多有改变多有改变多有改变血浆游离血浆游离血浆游离血浆游离HbHb常常常常100mg/L100mg/L轻度升高轻度升高轻度升高轻度升高血清结合珠蛋白血清结合珠蛋白血清结合珠蛋白血清结合珠蛋白 血浆高铁血红素血浆高铁血红素血浆高铁血红素血浆高铁血红素白蛋白复合物白蛋白复合物白蛋白复合物白蛋白复合物常出现常出现常出现常出现/轻者可轻者可轻者可轻者可不出现不出现不出现不出现不出现不出现不出现不出现含铁血黄素尿含铁血黄素尿含铁血黄素尿含铁血黄素尿慢性者可见慢性者可见慢性者可见慢性者可见（-）血红蛋白尿血红蛋白尿血红蛋白尿血红蛋白尿常见常见常见常见无无无无/轻度轻度轻度轻度骨髓再障危象骨髓再障危象骨髓再障危象骨髓再障危象少见少见少见少见急性溶血加重时可见急性溶血加重时可见急性溶血加重时可见急性溶血加重时可见治疗治疗 1.1.去除病因：停用药物、控制感染去除病因：停用药物、控制感染 2.2.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 适应症：适应症：主要免疫性溶贫、主要免疫性溶贫、其它如其它如G6PDG6PD缺乏症急性溶血、不合输血后溶血、缺乏症急性溶血、不合输血后溶血、PNHPNH3.3.脾切除术：脾切除术：适应症：适应症：遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症 难治性自身免疫性溶贫难治性自身免疫性溶贫 某些血红蛋白病某些血红蛋白病3.3.免疫抑制剂：环孢素免疫抑制剂：环孢素A A、环磷酰胺、环磷酰胺 适用于适用于难治性自身免疫性溶血性贫血难治性自身免疫性溶血性贫血4.4.输血：输血：200-400ml/200-400ml/次次 自身免疫性溶贫、自身免疫性溶贫、PNHPNH必须必须输洗涤红细胞输洗涤红细胞 地中海贫血、地中海贫血、G6PDG6PD缺乏症急性溶血时可输缺乏症急性溶血时可输 浓缩红细胞浓缩红细胞5.5.其他治疗：其他治疗：急性溶血时防治急性肾衰竭、休克、纠正电急性溶血时防治急性肾衰竭、休克、纠正电解质紊乱解质紊乱 G-6PD缺乏缺乏 地贫地贫 自免溶自免溶 PNH病因：病因：G-6PD酶缺乏酶缺乏 珠蛋白缺如珠蛋白缺如 红细胞自身抗体红细胞自身抗体 红细胞膜缺陷红细胞膜缺陷 不完全显性遗传不完全显性遗传 不完全显性遗传不完全显性遗传 获得性疾病获得性疾病 获得性疾病获得性疾病 红细胞对补体敏感红细胞对补体敏感年龄年龄 自幼自幼 成人多见成人多见 20-40岁多见岁多见溶血部位：溶血部位：血管外溶血血管外溶血 血管外溶血血管外溶血 血管外溶血血管外溶血 血管内溶血血管内溶血 血管内溶血血管内溶血 少数血管内溶血少数血管内溶血 (慢性慢性)临床表现：临床表现：诱因诱因(感染等感染等)有有 有有 有有 有有 贫贫 血血 有有 有有 有有 有有血红蛋白尿血红蛋白尿 有有 少少 少少 有有(睡眠后睡眠后)黄黄 疸疸 有有 有有 有有 少少肝、脾肿大肝、脾肿大 少数少数 有有 半数半数 半数半数 G-6PD缺乏缺乏 地贫地贫 自免溶自免溶 PNH治疗：治疗：尚无根治疗法尚无根治疗法 激素疗效激素疗效 +免疫抑制剂免疫抑制剂 +输输 血血 浓缩红细胞浓缩红细胞 浓缩红浓缩红 细胞细胞 洗涤红细胞洗涤红细胞 洗涤红细胞洗涤红细胞 脾切除脾切除：不主张不主张 有用有用 有用有用 无用无用 雄激素雄激素 达那唑有效达那唑有效 部分有效部分有效 预后：预后：10-15年年小小 结结1.溶血性贫血的诊断思路溶血性贫血的诊断思路?溶血性贫血的确诊依据溶血性贫血的确诊依据(临床表现临床表现+实验室实验室检查检查)血管内、外溶血的区分血管内、外溶血的区分病因病因2.溶血性贫血的处理原则溶血性贫血的处理原则Cabotsring 卡波环（卡波环（cabotringcabotring）在嗜多色性或碱性点彩红细胞的胞质中出现的）在嗜多色性或碱性点彩红细胞的胞质中出现的紫红色细线圈状结构，有时绕成紫红色细线圈状结构，有时绕成8 8字形。字形。成熟红细胞内的胞质中出现的紫红色或绕成成熟红细胞内的胞质中出现的紫红色或绕成8 8字型结构，可能是字型结构，可能是胞质中脂蛋白变性所致，常与染色质小体同时存在。胞质中脂蛋白变性所致，常与染色质小体同时存在。多见于巨幼细胞贫血，铅中毒，白血病多见于巨幼细胞贫血，铅中毒，白血病 多色性红细胞多色性红细胞Howell-Jollybody嗜碱点彩红细胞嗜碱点彩红细胞返回返回骨髓象骨髓象膜缺陷性溶贫膜缺陷性溶贫一、遗传性球形红细胞增多症一、遗传性球形红细胞增多症(hereditaryspherocytosis,HS)（一）概述（一）概述最常见的遗传性红细胞膜缺陷性疾病最常见的遗传性红细胞膜缺陷性疾病发病率发病率发病率发病率1/50001/5000（北欧）北欧）北欧）北欧）常染色体显性遗传常染色体显性遗传半数以上病例有阳性家族史半数以上病例有阳性家族史编码红细胞膜骨架蛋白的基因突变编码红细胞膜骨架蛋白的基因突变膜膜支支架架系系统统中中收收缩缩蛋蛋白白、锚锚蛋蛋白白、肌肌动动蛋蛋白缺陷白缺陷/缺无致缺无致RBC双凹结构丧失。双凹结构丧失。缺陷可能在于缺陷可能在于1)肌动蛋白肌动蛋白-收缩蛋白收缩蛋白-band3复合物复合物;2)收缩蛋白收缩蛋白-4.1血型糖蛋白复合物；血型糖蛋白复合物；3)双分子层和收缩蛋白间的连接。双分子层和收缩蛋白间的连接。返回膜脂质丢失膜脂质丢失=变形能力下降变形能力下降=脾清除率增加脾清除率增加NormalHereditary spherocytosis细胞膜细胞骨架发病机制：红细胞膜骨架蛋白异常红细胞膜骨架蛋白异常红细胞膜通透性增加红细胞膜通透性增加钠离子内流增多凹盘形细胞增厚变形能力减弱膜上Ca2+-Mg2+-ATP酶受到抑制钙沉积在细胞膜上膜柔韧性降低（二）临床特点（二）临床特点据报道，存在无症状的携带者状态。据报道，存在无症状的携带者状态。血管外溶血。血管外溶血。严严重重感感染染、中中毒毒、过过敏敏反反应应时时可可呈呈急急性性血管外溶血。血管外溶血。贫贫血血达达严严重重程程度度，出出现现溶溶血血危危象象（急急性性AA表现）表现）二、遗传性椭圆形红细胞增多症二、遗传性椭圆形红细胞增多症（一）发病机制（一）发病机制最常见为最常见为或或血影蛋白突变血影蛋白突变收收缩缩蛋蛋白白结结构构有有缺缺陷陷，四四聚聚体体结结构构不不能能形形成。成。（二）临床特点（二）临床特点隐匿型隐匿型溶血代偿型溶血代偿型溶血性贫血型溶血性贫血型三、实验室检查三、实验室检查（一）确定贫血（一）确定贫血Hb61g/L正常下限，正常下限，RBC2.51012/L，Hct与与Hb有相关性。有相关性。（二）贫血分类（二）贫血分类MCV轻度下降或正常，轻度下降或正常，MCHC增高，增高，RDW正常正常遗球遗球MCV轻度下降或正常，轻度下降或正常，MCHC正常，正常，RDW升高升高遗椭遗椭（三）确定溶血的检查（三）确定溶血的检查1.RBC寿命寿命2.网织红细胞网织红细胞3.LD活性活性*游离游离Hb,结合珠蛋白测定结合珠蛋白测定*再再选脾选脾B超超4.血涂片血涂片球球形形球球形形红红细细胞胞（直直径径6m，厚厚度度2.5m）20%（有有价价值值）10%（可疑）（可疑）椭椭形形椭椭形形红红细细胞胞（短短/长长径径0.78，长长径径812m，短短径径2530%有价值有价值中晚幼红、嗜多色性中晚幼红、嗜多色性RBC可见。可见。5.骨髓检查骨髓检查排除其他血液系统疾病排除其他血液系统疾病了解有无溶血危象存在了解有无溶血危象存在6.特殊检查特殊检查(1)RBC渗透脆性试验渗透脆性试验检检测测红红细细胞胞对对不不同同浓浓度度低低渗渗盐盐溶溶液液的的抵抗力抵抗力开始溶血：开始溶血：75.282.1mmol/L(4.4 4.8g/L)NaCl溶溶液液完全溶血：完全溶血：47.954.7mmol/L(2.8 3.2g/L)NaCl溶溶液液等体积的血液加入一系列的低渗等体积的血液加入一系列的低渗NaCl溶溶液中液中;达到平衡达到平衡;高速离心并测定光密度高速离心并测定光密度.大多数正常大多数正常RBC在在NaCl浓度约浓度约0.50%时开始结构破坏时开始结构破坏.当盐浓度进一步降低当盐浓度进一步降低渗漏和溶血增加渗漏和溶血增加.OsmoticFragility1 2 3 4 5 6 7 8 910080604020%LysisNaCl g/LSickle Cell Disease-Thalassaemia MajorHereditary SpherocytosisAuto-immune HANormal range正常渗透脆性正常渗透脆性HS时低渗溶液中的时低渗溶液中的异常溶血异常溶血(2)自身溶血试验及其纠正试验自身溶血试验及其纠正试验红红红红细细细细胞胞胞胞在在在在3737孵孵孵孵育育育育4848小小小小时时时时，其其其其间间间间由由由由于于于于膜膜膜膜异异异异常常常常引引引引起起起起钠钠钠钠内内内内流流流流倾倾倾倾向向向向明明明明显显显显增增增增加加加加，ATPATP消消消消耗耗耗耗过过过过多多多多；或或或或糖糖糖糖酵酵酵酵解解解解途途途途径径径径酶酶酶酶缺缺缺缺乏乏乏乏所所所所引引引引起起起起ATPATP生生生生成成成成不不不不足足足足等等等等原原原原因因因因可可可可导导导导致致致致溶血，称为自身溶血试验。溶血，称为自身溶血试验。溶血，称为自身溶血试验。溶血，称为自身溶血试验。在孵育时，加入葡萄糖或在孵育时，加入葡萄糖或ATP作为纠正物，观察作为纠正物，观察溶血可否有一定的纠正，称为纠正试验。溶血可否有一定的纠正，称为纠正试验。正常人红细胞孵育正常人红细胞孵育48小时，不加纠正物的溶血率小时，不加纠正物的溶血率3.5%，加葡萄糖的溶血率，加葡萄糖的溶血率1.0%，加，加ATP纠正纠正物的溶血率物的溶血率0.8%。本试验不够敏感和特异，仅对遗传性球形红细胞本试验不够敏感和特异，仅对遗传性球形红细胞增多症有较大诊断价值，其它多仅为筛选试验增多症有较大诊断价值，其它多仅为筛选试验(3)酸化甘油溶血试验酸化甘油溶血试验(AGLT50）当甘油存在于低渗溶液氯化钠磷酸缓冲液时，可当甘油存在于低渗溶液氯化钠磷酸缓冲液时，可当甘油存在于低渗溶液氯化钠磷酸缓冲液时，可当甘油存在于低渗溶液氯化钠磷酸缓冲液时，可阻止其中的水快速进入红细胞内，使溶血过程缓阻止其中的水快速进入红细胞内，使溶血过程缓阻止其中的水快速进入红细胞内，使溶血过程缓阻止其中的水快速进入红细胞内，使溶血过程缓慢。但甘油与膜脂质又有亲和性，可使膜脂质减慢。但甘油与膜脂质又有亲和性，可使膜脂质减慢。但甘油与膜脂质又有亲和性，可使膜脂质减慢。但甘油与膜脂质又有亲和性，可使膜脂质减少。当红细胞膜蛋白及膜脂质有缺陷时，它们在少。当红细胞膜蛋白及膜脂质有缺陷时，它们在少。当红细胞膜蛋白及膜脂质有缺陷时，它们在少。当红细胞膜蛋白及膜脂质有缺陷时，它们在pH6.85pH6.85甘油缓冲液中比正常红细胞溶解速度快，甘油缓冲液中比正常红细胞溶解速度快，甘油缓冲液中比正常红细胞溶解速度快，甘油缓冲液中比正常红细胞溶解速度快，导致红细胞悬液的吸光度降至导致红细胞悬液的吸光度降至导致红细胞悬液的吸光度降至导致红细胞悬液的吸光度降至50%50%的时间的时间的时间的时间（AGLTAGLT5050）明显缩短。明显缩短。明显缩短。明显缩短。正常人正常人正常人正常人AGLTAGLT5050大于大于大于大于290290秒秒秒秒 敏感性高，特异性差，作为家系调查的出筛试验。敏感性高，特异性差，作为家系调查的出筛试验。敏感性高，特异性差，作为家系调查的出筛试验。敏感性高，特异性差，作为家系调查的出筛试验。遗球时常遗球时常遗球时常遗球时常1505%，多者可，多者可50%G6PD缺陷缺陷：ATP：可纠正可纠正但不能纠至正但不能纠至正常常G：同上同上PK缺陷缺陷：ATP：可纠正可纠正G：不纠正不纠正2.高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验正常值正常值：定性法（）定性法（）半定量法半定量法 还原率还原率75%G6PD缺陷缺陷定性（），半定量定性（），半定量 70%。3.变性珠蛋白小体生成试验变性珠蛋白小体生成试验受检受检受检受检RBCRBC乙酰苯肼乙酰苯肼乙酰苯肼乙酰苯肼作活体染色（甲基紫）作活体染色（甲基紫）作活体染色（甲基紫）作活体染色（甲基紫）37371212h h有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒计算含计算含计算含计算含5 5个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率 正常人含正常人含正常人含正常人含5 5个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于30%30%G6PDG6PD缺乏症常高于缺乏症常高于缺乏症常高于缺乏症常高于45%45%，故可作为，故可作为，故可作为，故可作为G6PDG6PD缺乏的缺乏的缺乏的缺乏的筛检试验。但还原型谷胱甘肽缺乏症也增高；不稳筛检试验。但还原型谷胱甘肽缺乏症也增高；不稳筛检试验。但还原型谷胱甘肽缺乏症也增高；不稳筛检试验。但还原型谷胱甘肽缺乏症也增高；不稳定血红蛋白病含小体的细胞百分率为定血红蛋白病含小体的细胞百分率为定血红蛋白病含小体的细胞百分率为定血红蛋白病含小体的细胞百分率为75%84%75%84%，HbHHbH病和化学物质中毒时也增高。病和化学物质中毒时也增高。病和化学物质中毒时也增高。病和化学物质中毒时也增高。见图见图见图见图HeinzBodyHaemolyticAnaemiaG6PD deficiency is the most common enzymopathy causing hereditary haemolytic anaemia.咬合形细胞咬合形细胞、盔形红细胞盔形红细胞水泡细胞水泡细胞Blister cellHeinz bodies4.G6PD荧光斑点试验和活性测荧光斑点试验和活性测定定NADPHNADPH在紫外线照射下会发出荧光在紫外线照射下会发出荧光在紫外线照射下会发出荧光在紫外线照射下会发出荧光NADPHNADPH的吸收峰在波长的吸收峰在波长的吸收峰在波长的吸收峰在波长340340nmnm处，可通过单位时间处，可通过单位时间处，可通过单位时间处，可通过单位时间生成的生成的生成的生成的NADPHNADPH的量来测定的量来测定的量来测定的量来测定G-6-PDG-6-PD活性。活性。活性。活性。正常人有很强荧光正常人有很强荧光正常人有很强荧光正常人有很强荧光,酶活性为（酶活性为（酶活性为（酶活性为（4.974.971.431.43）U/gHbU/gHbG-6-PDG-6-PD缺陷者荧光很弱或无荧光缺陷者荧光很弱或无荧光缺陷者荧光很弱或无荧光缺陷者荧光很弱或无荧光杂合子或某些杂合子或某些杂合子或某些杂合子或某些G-6-PDG-6-PD变异者则可能有轻到中度荧光变异者则可能有轻到中度荧光变异者则可能有轻到中度荧光变异者则可能有轻到中度荧光5.PK荧光斑点试验和活性测定荧光斑点试验和活性测定标记荧光于标记荧光于标记荧光于标记荧光于NADHNADHNADHNADH上，此时有荧光的上，此时有荧光的上，此时有荧光的上，此时有荧光的NADHNADHNADHNADH变为无荧光的变为无荧光的变为无荧光的变为无荧光的NAD NAD NAD NAD 正常人正常人正常人正常人PKPKPKPK活性斑点在活性斑点在活性斑点在活性斑点在2020钟内消失钟内消失钟内消失钟内消失,酶活性酶活性酶活性酶活性15.115.11.991.99U/gHbU/gHb 荧光斑点不消失或时间延长说明荧光斑点不消失或时间延长说明荧光斑点不消失或时间延长说明荧光斑点不消失或时间延长说明PKPKPKPK活性缺乏活性缺乏活性缺乏活性缺乏中间缺乏（杂合子）时，荧光中间缺乏（杂合子）时，荧光中间缺乏（杂合子）时，荧光中间缺乏（杂合子）时，荧光2525min60minmin60min消失消失消失消失严重缺乏（纯合子）时，荧光严重缺乏（纯合子）时，荧光严重缺乏（纯合子）时，荧光严重缺乏（纯合子）时，荧光6060minmin不消失。不消失。不消失。不消失。PEPPKADPATP丙酮酸丙酮酸LDNADHNAD乳酸乳酸四四.诊断诊断有赖于证实酶的缺乏有赖于证实酶的缺乏首先筛选首先筛选G6PD、PK活性活性家系调查有助于诊断家系调查有助于诊断复习思考题复习思考题1、用于检查红细胞、用于检查红细胞G6PD酶缺陷的检查酶缺陷的检查有哪些？有哪些？2、G6PD缺陷症的临床类型有哪些缺陷症的临床类型有哪些?