口腔溃疡鉴别诊断.ppt

口腔溃疡的诊断及鉴别诊断南京医科大学附属口腔医院黏膜科 许隽永溃疡溃疡(ulcer)是黏膜上皮的完整性发生持续性缺损或破坏，因其表层坏死脱落而形成凹陷。浅层溃疡：只破坏上皮层，愈合不留瘢痕，如轻型复发性阿弗他溃疡。深层溃疡：波及黏膜下层甚至肌层，愈合留有瘢痕，如腺周口疮。溃疡和糜烂 糜烂(erosion)是粘膜的一种表浅缺损，为上皮的部分损伤，不损及基底细胞层。许多疾病可以引起口腔黏膜溃疡，口腔黏膜溃疡往往是局部疾病和全身疾病在口腔的表征。尽管病因不同，但溃疡的表现基本一致，有其共同的特征，因此造成临床上诊断上的困难。口腔黏膜溃疡类疾病口腔黏膜感染性疾病口腔黏膜超敏反应性疾病口腔黏膜大疱类疾病口腔斑纹类疾病系统性疾病的口腔表征口腔黏膜溃疡类疾病复发性阿弗他溃疡创伤性溃疡白塞病赖特尔综合征复发性阿弗他溃疡病史规律：（1）复发性：有至少2次复发性口腔溃疡发病史；（2）自限性；（3）周期性。临床表现：“红、黄、凹、痛”临床分型轻型（MiRAU)重型(MjRAU)疱疹型(HU)各型RAU的临床特征 大小 个数 持续时间 形成瘢痕 构成比轻型 5-10 10 1-数个 14 可1-2月 是 10-15%疱疹型 10 10-14 否 5-10%轻型重型疱疹型重型应与创伤性溃疡、癌性溃疡、结核性溃疡、坏死性唾液腺化生鉴别疱疹型应与急性疱疹性龈口炎鉴别癌性溃疡常见的有鳞癌溃疡1、多见40岁以上。2、溃疡深浅不一，边缘不齐。底部菜花状周围隆起及基底硬。3、好发于舌腹舌 缘、口角、软腭复 合体。呈恶病质白塞病“口眼生殖器三联征”非特异性血管周围炎 累及全身各大、中、小血管 以静脉受累最多口腔溃疡占BD首发症状 70-99%，最终 100%患者必发临床表现口腔：MiAU HU生殖器：溃疡，反复发作皮肤：反复发作的结节性红斑，针刺反应阳性眼：眼前段病变与眼后段病变其他：大关节肿痛，神经系统、心血管系统和消化系统疾病等诊断（1 1）RAURAU（2 2）复发性生殖器溃疡）复发性生殖器溃疡（3 3）眼疾）眼疾（4 4）皮肤病）皮肤病 （结节性红斑）（结节性红斑）（5 5）皮肤针刺反应阳性）皮肤针刺反应阳性（1 1）+（2 2）（5 5）中的两项）中的两项鉴别诊断 本病以某一系统症状为突出表现者易误诊为其他疾病。多系统损害应与克罗恩病、斯-约综合征、赖特尔综合征等相鉴别。白塞病 赖特尔综合征 克罗恩病发热 偶有 常以高热发病 午后低热乏力口腔 反复发作单 偶发溃疡 颊：深溃疡；唇：小 个或多个溃疡 结节；龈：肉芽肿生殖器 阴茎、阴囊、明显尿道炎 无 阴唇溃疡眼 虹膜睫状体炎、虹 结膜炎多见 无 膜炎、视网膜脉络膜炎 皮肤 结节状红斑及针刺反应 无 无关节 轻度红肿痛 显著多发性关节炎 无其他 偶见消化、心血管、少见 腹痛、腹泻、便血 泌尿、神经系统症状预后 眼部病变可致失明 良好 严重者伴发肠梗阻、肠 穿孔，引起休克创伤性血疱部位：咀嚼侧粘膜、腭垂、舌腭弓、软硬腭 交界血疱鲜红色疱底创面糜烂需排除血液病创伤性溃疡创伤性溃疡病因：机械性刺激（非自伤性、自伤性）化学性灼伤热冷刺激伤创伤性溃疡创伤性溃疡褥疮性溃疡Bednar溃疡Rida-Fede溃疡自伤性溃疡化学灼伤性溃疡热损伤性溃疡诊断具有明确的理化刺激因素或自伤、灼伤等病史溃疡的部位与形态与机械性刺激因子相符合无复发史去除刺激因素，溃疡很快明显好转或愈合鉴别诊断 去除刺激后仍长期不愈合的深溃疡需与一些特异性深溃疡鉴别：（1）腺周口疮（2）结核性溃疡（3）癌性溃疡赖特尔综合征关节炎、非淋病奈瑟菌性尿道炎和结膜炎口腔溃疡、皮疹、龟头炎和宫颈炎等也较为常见多数发病前有性病型尿道炎或细菌性肠炎史口腔黏膜感染性疾病单纯疱疹带状疱疹手足口病口腔结核球菌性口炎口腔梅毒淋病单纯疱疹单纯疱疹（herpes simplex）是由单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）所致的皮肤黏膜病。临床上以出现簇集性小水疱为特征，有自限性，易复发。原发性疱疹性口炎前驱期水疱期糜烂期愈合期诊断临床表现临床表现接触史实验室检查鉴别诊断疱疹样口疮疱疹性咽峡炎手足口病三叉神经带状疱疹多形性红斑疱疹性咽峡炎前驱期症状和全身反应轻病损分布于口腔后部牙龈不受损害病程约7天带状疱疹带状疱疹（herpes zoster）：是由水痘带状疱疹病毒（herpes varicella-zoster virus,VZV）引起的皮肤粘膜病，特点为沿单侧周围神经分布的簇集性水疱，常伴有明显神经痛。临床表现 损害沿三叉神经任何一支或几支分布的区域第一支：额部，眼角黏膜，甚至失明第二支：唇、腭及颞下部、颧部、眶下皮肤第三支：舌、下唇、颊及颏部皮肤手足口病手足口病（Hand-foot-mouth disease,HFMD）是一种儿童传染病，也称为发疹性水疱性口腔炎。该病以手、足和口腔黏膜疱疹或破溃后形成溃疡为主要临床特征。临床表现前驱症状手、足出现红色丘疹，水疱，离心性分布口腔黏膜出现红斑，水疱，糜烂少数可并发脑膜炎、心肌炎，甚至死亡病程为5-7天，个别达10天结核性溃疡特征：1、有结核病史或结核病人接触史。2、口腔粘膜出现长期不愈的溃疡，基底呈粟粒状小结节，溃疡边缘不整齐，微隆起成倒凹状，表面有伪膜。基底不硬。3、涂片抗酸染色可见结核杆菌。4、组织病理可见结核肉芽肿表现。诊断临床表现结核史或结核接触史PPD试验、胸片、细菌学检查主要取决于组织病理学检查（结核结节）鉴别诊断1.创伤性溃疡2.口腔鳞癌3.口腔梅毒4.深部真菌感染球菌性口炎粘膜充血、水肿明显，有成片的灰黄色膜，表面光滑、致密，拭去假膜，可见溢血的糜烂面，病损周围炎症反应明显，局部淋巴结肿大，可伴有全身反应。口腔梅毒是由苍白螺旋体引起的一种慢性、系统性传染性疾病。根据传播途径的不同分为获得性梅毒和胎传梅毒，根据病程的长短，分为早期梅毒和晚期梅毒一期梅毒：（下疳）是感染后3-4周在侵入部位发生的病变，损害为黄红或暗红色圆或椭圆形单个溃疡二期梅毒（粘膜斑）：感染710周后由于螺旋体的感染和毒素作用，出现粘膜斑损害，好发于颊、龈、舌腭、悬雍垂，呈灰白色亮面微隆的斑块，0.51.0cm常为圆形、椭圆形或环形，易发生溃烂 无痛性结节，暗红色。中心液化破溃后，穿孔组织坏死，形成大溃疡。树胶肿淋病临床表现临床表现 尿道炎尿道炎 淋菌性口炎：急性粘膜炎表现充血、溃：急性粘膜炎表现充血、溃疡、假膜，唾液增加疡、假膜，唾液增加诊断 病史（接触史）病史（接触史）临床表现临床表现 实验室检查（分泌物涂片，淋球菌培养）实验室检查（分泌物涂片，淋球菌培养）口腔粘膜超敏反应性疾病药物过敏性口炎多形性红斑药物过敏性口炎药物通过口服、注射、局部涂搽、含漱等不同途径进入机体内，使过敏体质者发生变态反应，引起粘膜皮肤的炎症反应性疾病。I型变态反应。初次用药一般420日(均78日)的潜伏期发生过敏反应。如过去用药已产生过敏，再次用该药时在数分钟至24小时(10小时左右)发生药物过敏反应。临床表现口腔：充血、水肿、红斑、水疱糜烂、溃疡、出血 唾液增加，血痂形成，张口受限、疼痛剧烈，淋巴结肿大、压痛。皮肤：圆形红斑、疱性红斑、丘疹、大疱，瘙痒不适，疼痛不明显。诊断1用药史，且与发病时间的潜伏期吻合。2.临床表现。3.停用可疑致敏药物后，病损很快愈合。多形性红斑急性渗出性炎症性疾病发病急、有自限性、复发性临床上常无明确的发病诱因或过敏原发病与季节有关临床分型轻型前驱症状较轻皮肤：四肢，手，足对称分布。红斑或虹膜状红斑黏膜：红斑，糜烂，渗出。唇红明显重型：斯-约综合征有严重的全身症状皮肤出现大疱、丘疹、结节等 全身症状明显，伴有鼻腔，生殖器，肛门病损，特别是眼部病损、诊断1突然发生的急性炎症，春、秋季常见，复发史。部分患者有用药史或进可疑食物、接触某些刺激的诱因。2口腔粘膜广泛充血发红、水肿，大面积糜烂，渗出多，形成厚假膜，易出血，剧痛。皮肤见多种病损（红斑、丘疹、疱疹、斑疱疹），虹虹膜膜状状红红斑斑有有诊诊断断意意义义。重者有全身症状，伴多窍粘膜损害。鉴别诊断寻常性天疱疮：慢性病程，粘膜、皮肤渐发生水疱，一疱刚愈，另一疱又起，此起彼伏，无急性炎症反应。病理变化为上皮内疱，棘层松解。口腔黏膜大疱类疾病天疱疮瘢痕性类天疱疮大疱性类天疱疮副肿瘤性天疱疮类天疱疮样扁平苔藓天疱疮分型寻常型，口腔最多见，且出现最早，早期诊断具有重要意义。增殖型落叶型红斑型天疱疮特征：糜烂性损害或疱性损害（粘膜、皮肤）尼氏征阳性揭皮试验阳性细胞学检查局部消毒后将早期新鲜的大疱，剪去疱顶，用钝刀片轻刮疱底组织，涂于玻片上，干燥后用吉姆萨或赤苏木精-伊红染色，可见典型的棘层松解的解体细胞，该细胞核大而圆，染色深，胞浆较少，又名天疱疮细胞或棘层松解细胞，这类细胞量的多少与病情轻重相关。活体组织检查 最好是新鲜水疱 组织病理学改变：上皮内棘细胞层松解和上皮内疱免疫学检查经典的方法是免疫荧光直接法。直接法的目标：显示棘细胞层间的抗细胞粘接物质的抗体。血清抗体物质的检测目的：检测患者血清中的抗上皮细胞及细胞间质的抗体经典的方法是间接免疫荧光法。抗体效价与病情的严重性相平行，与复发相关当临床和(或)病理学检查均不典型时，抗体效价在140以上时，则有确诊意义；若低于140，则意义不大。诊断根据临床表现、组织病理和免疫病理确诊瘢痕性类天疱疮又称良性粘膜类天疱疮是类天疱疮中较常见的一型。以水疱为主要表现，好发于口腔、结合膜等体窍粘膜，又称粘膜类天疱疮。病程缓慢，平均3 5年，有的可迁延一生；严重的眼部损害可影响视力，甚至造成失明临床表现1口腔 90出现于牙龈，最早和最常出现，剥脱性龈炎样损害。弥散性红斑，疱，红色溃疡面。瘢痕形成。尼氏征阴性。2眼 50-85，眼天疱疮。睑-球粘连，致睑内翻、倒睫及角膜受损，视力丧失。3皮肤 红斑，张力性水疱，结痂。4.其它粘膜 如咽、气管、尿道、阴部和肛门等处偶受累。诊断多窍性粘膜损害，口腔多见，牙龈出现剥脱或红斑，尼氏征阴性，瘢痕粘连，尤其是睑-球粘连。病理学检查显示上皮下疱，无棘层松解。免疫荧光直接法，基底膜区显示有免疫球蛋白的结合，呈均匀的连续细带。副肿瘤性天疱疮易发生于以下疾病：具有淋巴组织增生的肿瘤：非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、Castleman病、胸腺瘤其他肿瘤：胰腺癌、结肠癌、肺癌、乳腺癌、前列腺癌等口腔表现：和天疱疮类似。需全面体检。病理：棘层松解区出现角质细胞坏死是重要提示。直接免疫荧光：IgG、补体在棘细胞区和基底膜区域 沉积间接免疫荧光：血清中存在抗针对皮肤黏膜复层鳞状上皮和移行上皮的循环抗体类天疱疮样扁平苔藓在临床表现、组织病理和免疫荧光方面既有典型的扁平苔藓又有大疱性类天疱疮的特征。口腔：紧张性小疱围绕于扁平苔藓样白色条纹和斑片附件。皮肤：水疱多在急性发作泛发性扁平苔藓之后突然出现，全身均可发生，四肢显著。口腔斑纹类疾病在口腔粘膜上以斑片、斑块、白色斑纹和条纹等损害为主的一类疾病，如白色角化病、白斑、扁平苔藓、盘状红斑狼疮、红斑和口腔粘膜纤维变性等。口腔斑纹类疾病都可在原有病损区发生溃疡，溃疡浅表、慢性、位置固定、边缘较整齐，但形状不规则，局部无浸润口腔癌前病变出现溃疡是其癌变的高危因素，应提高警惕，积极治疗2周治疗无效应考虑活检口腔扁平苔藓口腔扁平苔藓的诊断(1)中年女性多见，损害常对称。(2)以白色条纹组成的各种形状损害为主，也可呈斑片状、糜烂或萎缩等。(3)慢性病程，静止与发作交替进行，有减轻和加重的表现。(4)特征的病理表现。活检可助诊断继发系统性疾病的口腔溃疡黏膜营养性溃疡急性白血病中性粒细胞缺乏症再生障碍性贫血艾滋病黏膜营养性溃疡血供不足，三叉神经营养障碍等艾滋病人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV)RNA逆转录病毒逆转录病毒 生活力：对外界抵抗力弱，耐寒冷，不耐生活力：对外界抵抗力弱，耐寒冷，不耐 高温高温 杀灭方法：杀灭方法：2%戊二醛、戊二醛、75%酒精、煮沸酒精、煮沸临床常用的临床常用的HIV感染分期感染分期分期分期临床表现临床表现抗抗HIV抗体抗体CD4细胞数细胞数mm3急性期急性期传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症样表现样表现正常正常早期早期无无症状或持续性淋巴结症状或持续性淋巴结肿大，无菌性脑膜炎肿大，无菌性脑膜炎400中期中期全身淋巴结肿大，鹅口全身淋巴结肿大，鹅口疮，毛状白斑疮，毛状白斑200400晚期晚期条件性感染，恶性肿瘤条件性感染，恶性肿瘤 200AIDS口腔表现口腔表现第一类：与HIV感染密切相关的口腔病变 白色念珠菌 毛状白斑 牙周病：牙龈线形红斑-坏死性（溃疡性）牙龈炎-坏死性（溃疡性）牙周炎-坏死性口腔炎 卡波济肉瘤 非霍奇金淋巴瘤第二类：与HIV感染有关的口腔病变 非特异性溃疡 涎腺病：分泌减少引起口干症；单侧或双侧涎腺肿大。血小板减少性紫癜 病毒感染（EB除外）：单纯疱疹、人类乳头状瘤病毒、带状疱疹病毒第三类：可见于HIV感染的口腔病变 细菌感染 上皮样血管瘤病 药物反应 其他真菌感染 神经病变 其他病毒感染口腔疱疹口腔疱疹诊断诊断 1.实验室检查实验室检查 (1)HIV抗体检测：抗体检测：判定判定HIV感染的证据感染的证据 初筛试验：酶联免疫吸附试验等初筛试验：酶联免疫吸附试验等 确诊试验：蛋白印迹法确诊试验：蛋白印迹法 (2)CD4细胞记数：细胞记数：衡量机体免疫功能的指标衡量机体免疫功能的指标 200/mm3诊断诊断AIDS的指标的指标 (3)CD4/CD8比值：比值：1诊断诊断AIDS的指标的指标2.诊断依据诊断依据 (1)接触史及临床表现接触史及临床表现 (2)实验室检查实验室检查 (3)我国艾滋病病例诊断标准我国艾滋病病例诊断标准 1)HIV感染者感染者 HIV抗体抗体(+)初筛试验、验证试验初筛试验、验证试验2)确诊病例确诊病例 HIV抗体抗体(+)，又具有下述任何一项者，又具有下述任何一项者近近期期内内（36个个月月）体体重重减减轻轻10%以以上上，且且持持续续发发热热达达381个月以上。个月以上。近近期期内内（36个个月月）体体重重减减轻轻10%以以上上，且且持持续续腹腹泻泻（每每日达日达35次）次）1个月以上。个月以上。卡氏肺囊虫性肺炎。卡氏肺囊虫性肺炎。卡波西肉瘤。卡波西肉瘤。明显的霉菌或其他条件致病菌感染。明显的霉菌或其他条件致病菌感染。中线致死性肉芽肿综合征韦格纳肉芽肿病恶性淋巴瘤恶性肉芽肿中线恶性组织细胞增生症