泄泻(医学PPT课件).ppt

中中 医医 内内 科科 学学第三章 第七节 泄泻陈建章陈建章 江西中医药高等专科学校江西中医药高等专科学校概述概述概述概述（一）定义泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。四季均可发病，夏秋常见。古代将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻。（二）历史渊源本病首载于内经，素问气交变大论中有“飧泄”“注下”等病名。并对其病因病机等有较全面论述，如“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”“暴注下迫，皆属于热。”“湿盛则濡泄”。“春伤于风，夏生飧泄”，指出风、寒、湿、热皆可致泻，并有长夏多发的特点。同时指出病变部位，如“胃脉实则胀，虚则泄。”为后世认识本病奠定了基础。难经五十七难谓：“泄凡有五，其名不同：有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄。”从脏腑辨证角度提出了五泄的病名。张仲景在金匮要略呕吐哕下利病脉证治中将泄泻与痢疾统称为下利。隋代诸病源候论始明确将泄泻与痢疾分述之。宋代以后才统称为泄泻。陈无择在三因极一病证方泄泻叙论中提出：“喜则散，恕则激，忧慢聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”认为不仅外邪可导致泄泻，情志失调亦可引起泄泻。景岳全书泄泻：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”提出分利之法治疗泄泻的原则。李中梓在医宗必读泄泻中提出了著名的治泻九法，全面系统地论述了泄泻的治法，是泄泻治疗学的里程碑。清代医家对泄泻的论著颇多，认识日趋完善，在病因上强调湿邪致泻，病机上重视肝、脾、肾的重要作用。叶天士在临证指南医案泄泻中提出久患泄泻，“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动”。（三）西医参照辨证疾病 消化器官发生功能性或器质性病变导致腹泻，如急性肠炎、炎症性肠病、肠激惹综合征、肠道肿瘤、肠结核等，或其他脏器病变影响消化吸收功能以泄泻为主症者，均可参照本节进行辨证论治。病因病因病因病因1、感受外邪以外感寒、湿、暑、热之邪较为多见，其中又以感受湿邪最为多见。湿（寒湿/暑湿/湿热）困阻脾胃运化失常水食不化清浊不分泄泻。古人云“湿多成五泄”、“无湿不成泻”。杂病源流犀浊泄泻流2、饮食所伤 景岳全书泄泻“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受损，水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降而泻利作矣。饮食过量饮食过量食滞不化食滞不化 食滞食滞恣食肥甘辛辣恣食肥甘辛辣湿热湿热恣啖生冷恣啖生冷寒邪伤中寒邪伤中 寒湿寒湿饮食不洁饮食不洁 损伤脾胃损伤脾胃脾失运化脾失运化 清浊不分清浊不分泄泻泄泻3、情志失调忧思伤脾脾失健运水谷不化泄泻郁怒伤肝横逆犯脾4、体虚久病久病失治，脾胃受损，运化失职，水谷不化，积谷为滞，湿滞内生，遂成泄泻；或由于先天禀赋不足，或久病伤及肾，或年老肾阳亏虚，或素体脾胃阳虚，导致脾肾阳虚，釜底无薪，不能温煦脾土，而致运化失职升降失常而泻。病机病机病机病机基本病机 脾虚湿盛是导致本病发生的基本病机。病位 主要病位在脾胃、大小肠，和肝肾关系密切。病理性质泄泻病性质有虚实之分。实证：暴泻，多由寒湿、湿热阻滞胃肠，困遏脾气，或宿食腐滞中焦，脾不运化水谷，清浊不分而致；虚证：久泻，由脾虚生湿，运化无权，或肾阳不足，命门火衰，火不暧土，水谷不能腐熟而致。虚实夹杂：肝气乘脾导致泄泻。诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点1、临床特征 粪质：以大便粪质稀溏为诊断的主要依据，或完谷不化，或粪质清稀，甚则如水样；大便次数：增多，每日三五次以至十次以上。伴随症状：腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆等症状。2、病史 暴泻者，起病突然，病程短，多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史或着凉经历。久泻者，起病缓慢，病程长，或反复发作，或暴泻迁廷而来，时发时止者，常由外邪、饮食及情志等因素诱发。3、辅助检查粪便常规检查或粪便培养，必要时对慢性久泻可做结肠镜和小肠镜检查，结肠钡剂灌肠及全消化道钡餐检查，腹部B超或CT检查有助于诊断。此外，一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性肾功能不全等也可引起腹泻，可进行相关检查有助于明确诊断。1、泄泻与痢疾 相同：两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。不同：泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不夹脓血，也无里急后重，或腹痛与肠鸣腹胀同时出现，便后痛减；痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为主症，腹痛与里急后重同时出现，便后痛不减。鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断2、泄泻与霍乱 相同：二者大便稀,便次多。不同：霍乱是一种上吐下泻并作的病证，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物初为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，继则吐下如米泔水，常伴恶寒、发热，吐泻之后，津液耗伤，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳亡之危候。泄泻以大便稀溏，次数增多为特征，一般预后良好。辨证论治辨证论治辨证论治辨证论治（一）辨证要点1、辨暴泻与久泻 暴泻者起病较急，病程较短，便次较频，多属实证；久泻：久泻起病较缓，病程较长，常反复发作，或时作时止，多属虚证。2、暴泻辨寒热食滞 粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化，多属寒证；粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热，多属湿热证；腹痛肠鸣，大便臭如败卵，泻后痛减，多为伤食之证。3、久泻辨脏腑虚实 久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即复发，多以脾虚为主；泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发，多为虚实夹杂之肝脾不调；五更泄泻，完谷不化，腰酸肢冷，多为肾阳不足。（二）治疗原则泄泻的基本病机为脾虚湿盛，故其治疗原则为健脾化湿 暴泻：多以湿盛为主，重在化湿，佐以分利。暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇。寒湿寒湿 温化寒湿温化寒湿湿热湿热 清化湿热清化湿热兼兼表邪表邪 兼疏解兼疏解暑邪暑邪 兼清暑兼清暑 伤食伤食 兼消导兼消导久泻以脾虚为主，当以健运脾气为要。肝气乘脾 抑肝扶脾。肾阳虚衰 温肾健脾中气下陷 升提。久泄不止 固涩。久泻不可分利太过，以防劫其阴液。病情处于虚实寒热兼夹互相转化时，当随证而施治。治泄九法医宗必读：即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。（三）分证论治 暴泻1、寒湿内盛证候：泄泻清稀，甚则如水样，纳呆脘闷，腹痛肠鸣，兼恶寒，发热，头痛，肢体酸痛，舌苔白或白腻，脉濡缓。审证要点：泻下清稀，腹痛肠鸣或兼表寒湿证。病机：寒湿困脾，清浊不分。治法：芳香化湿，疏表散寒。方药：藿香正气散加减。2、湿热伤中证候：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。要点：泻下急迫，泻而不爽，肛门灼热，舌红苔黄腻病机：湿热内阻，传化失常治法：清热利湿。方药：葛根芩连汤加减。3、食滞胃肠证候：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐吞酸，厌食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。审证要点：腹胀，腹痛肠鸣，泻如败卵，泻后痛减。病机：宿食内停，纳运失常饮食不节。治法：消食导滞。方药：保和丸加减。久泻1、脾胃虚弱证候：大便时溏时泻，迁廷反复，食少，食后脘腹胀闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增加，面色萎黄无华，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱。审证要点：久泻大便时溏，食少腹胀，稍进油腻则诱发，伴脾虚见症。病机：脾胃虚弱，运化无权。治法：健脾益气，化湿止泻。方药：参苓白术散加减。2、肾阳虚衰证候：久泻日久，泄泻多在黎明前后，脐下疼痛，肠鸣即泻，完谷不化，泻后则安，腹部喜暖，常伴形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。审证要点：五更肠鸣即泻，食谷不化，腹部喜暖，形寒肢冷，腰膝酸软。病机：肾阳虚衰，脾胃失于温养。治法：温肾健脾，固涩止泻。方药：四神丸加减。3、肝气乘脾证候：平素多见胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生腹痛即泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作，泻后痛缓，舌淡红，脉弦。审证要点：腹痛即泻，腹中肠鸣，泻后痛缓伴肝气郁结表现病机：肝气郁滞，肝旺脾虚，脾失健运治法：抑肝扶脾。方药：痛泻要方加减。案例分析案例分析案例分析案例分析马某，男，56岁，工人。1954年7月8日初诊。初病肝脾郁滞，胸胁胀痛，医予承气汤下之，遂发肠鸣腹痛，痛则泄泻，完谷不化，反复发作，日夜25次，不觉里急后重。近两月来，自服土霉素、四环素，泄泻减而未除，四肢乏力，形体消瘦，精神萎靡，脉弦而缓，舌苔薄白而腻。经某医院诊断为慢性结肠炎。中医诊断：泄泻（久泻），辨证：肝气乘脾。治法：抑肝扶脾。方药：痛泻要方加味。白术12g，白芍9g，陈皮9g，茯苓12g，甘草9g，炮姜炭6g，炒吴茱萸3g，煨葛根12g，防风6g，泽泻9g。水煎服。服3剂，痛泻均止，苔腻渐化，脉仍弦张。二诊时，仍遵前方，去吴茱萸、白芍，加白术、茯苓各至15g，继进7剂。三诊时脉来较前有力，舌苔白腻已化，饮食逐渐增加，遵二诊之方加党参、当归各9g，以调补气血。服药6剂，诸症霍然而愈，恢复工作。结语结语结语结语泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。其病因主要有外感寒热湿邪、内伤饮食及情志失调、体虚久病。脾胃受损，湿困脾土，传导失司是导致泄泻的基本病机，而脾虚湿盛是病机关键。临床辨证应辨暴泻久泻、寒热食滞、脏腑虚实。一般暴泻急性者多为实证，以寒湿、湿热、伤食泄泻多见；久泻者以肝气乘脾、脾胃虚弱、肾阳虚衰多见，以虚证为主或本虚标实。治疗上总以健脾化湿为主。暴泻应治以祛邪，风寒外束宜疏解，暑热侵袭宜清化，饮食积滞宜消导，水湿内盛宜分利。暴泻切忌骤用补涩，清热不可过用苦寒。久泻当以扶正为主，脾虚者宜健脾益气，肾虚者宜温肾固涩，肝旺脾弱者宜抑肝扶脾，虚实相兼者补脾祛邪并施。久泻补虚不可纯用甘温，分利不宜太过。THANKSTHANKS谢谢大家！