老年人健康管理.ppt

国家基本公共国家基本公共卫生服生服务规范范 （第三版）（第三版）老年人健康管理服务规范解读1.培训须知 一一、不不折折不不扣扣为原原则 二二、培培训口口径径一一致致性性为原原则 三三、保保持持工工作作延延续性性为原原则 四四、尽尽量量不不增增加加基基层工工作作量量为原原则 五五、以以既既往往不不咎咎为原原则2.主主要要内内容容3.老老年年人人健健康康管管理理服服务规范范第第三三版版修修订说明明1 1.在在服服务内内容容中中辅助助检查部部分分增增加加腹腹部部B B超超（肝肝胆胆胰胰脾脾）检查有有关关内内容容。2 2.删除除“健健康康体体检表表完完整整率率”指指标，不不再再单设，将将原原指指标内内容容融融入入到到“老老年年人人健健康康管管理理率率”指指标中中。3 3.明明确确老老年年人人健健康康管管理理率率指指标定定义。分分子子（接接受受健健康康管管理理）是是指指建建立立了了健健康康档档案案、接接受受了了健健康康体体检、健健康康指指导且且健健康康体体检表表填填写写完完整整。4.老年人健康管理服务规范解读5.一、服一、服务对象象 辖辖区内区内区内区内6565岁岁及以上常住居民。及以上常住居民。及以上常住居民。及以上常住居民。“常住居民”概念：辖区内指居住半年以上的户籍及非户籍居民。6.二、服二、服务内容内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。1.1.“老年人已在外老年人已在外单位位做了做了体体检，不愿意在，不愿意在机构机构再次体再次体检，复印并，复印并记录外外单位体位体检报告，能否算完成了健康管告，能否算完成了健康管理？理？”（内容完整内容完整）2.2.“通知体通知体检老年人不愿意来老年人不愿意来（不愿意抽血等）（不愿意抽血等），如何，如何体体现规范性范性”（相关痕迹相关痕迹资料佐料佐证）7.（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。1.1.1.1.“老年人生活自理能力老年人生活自理能力老年人生活自理能力老年人生活自理能力评评估表估表估表估表”2.2.2.2.采集采集采集采集“健康健康健康健康风险风险、功能、心理、疾病既往史状况、功能、心理、疾病既往史状况、功能、心理、疾病既往史状况、功能、心理、疾病既往史状况信息信息信息信息”，维护维护和和和和发发展老年人功能展老年人功能展老年人功能展老年人功能8.老年人生活自理能力老年人生活自理能力评估表估表说明：体检中重视评估表信息采集与评估问题：“老年人生活自理能力评估表无被评估人姓名及评估时间？”（可以增加）9.老年人老年人认知功能知功能评估估说说明：明：明：明：老年人老年人老年人老年人认认知功能粗知功能粗知功能粗知功能粗筛筛方法：告方法：告方法：告方法：告诉诉被被被被检查检查者者者者“我我我我将要将要将要将要说说三件物品的名称（如三件物品的名称（如三件物品的名称（如三件物品的名称（如铅铅笔、卡笔、卡笔、卡笔、卡车车、书书），），），），请请您您您您立刻重复立刻重复立刻重复立刻重复”。过过1 1 1 1分分分分钟钟后后后后请请其再次重复。如被其再次重复。如被其再次重复。如被其再次重复。如被检查检查者无者无者无者无法立即重复或法立即重复或法立即重复或法立即重复或1 1 1 1分分分分钟钟后无法完整回后无法完整回后无法完整回后无法完整回忆忆三件物品名称三件物品名称三件物品名称三件物品名称为为粗粗粗粗筛筛阳性，需阳性，需阳性，需阳性，需进进一步行一步行一步行一步行“简简易智力状易智力状易智力状易智力状态检查态检查量表量表量表量表”检查检查。10.老年神经退行性疾病1.65岁及以上老年人群阿尔兹海默病（AD）及帕金森病（PD）患病率和患病人数估计：痴呆总患病率为5.14%，其中痴呆阿尔兹海默病（俗称“老年性痴呆”）患病率约为 3.21%；帕金森病患病率约为1.7%；目前在我国痴呆总患病人数超过1000万，AD患者超过600万，PD患者超过200万。2.知晓率、治疗率和控制率近50%的人认为痴呆是正常衰老过程；痴呆老人就诊率为23.3%，治疗率仅为21.3%；痴呆患者照料者96%未经过正规培训。11.12.老年人情感状老年人情感状态评估估 老年人情感状老年人情感状老年人情感状老年人情感状态态粗粗粗粗筛筛方法：方法：方法：方法：询问询问被被被被检查检查者者者者“你你你你经经常感常感常感常感到到到到伤伤心或抑郁心或抑郁心或抑郁心或抑郁吗吗”或或或或“你的情你的情你的情你的情绪绪怎么怎么怎么怎么样样”。如回答。如回答。如回答。如回答“是是是是”或或或或“我想不是十分好我想不是十分好我想不是十分好我想不是十分好”，为为粗粗粗粗筛筛阳性，需阳性，需阳性，需阳性，需进进一步行一步行一步行一步行“老年抑郁量表老年抑郁量表老年抑郁量表老年抑郁量表”检查检查。13.14.（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。15.（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。说明：“尿素氮”更改为“血尿素”（尿素氮血尿素，尿素分子中含有两个氮原子,因此1mmol/L尿素2mmol/L尿素氮。世界卫生组织推荐用尿素mmol/L表示浓度，但国内仍习惯用尿素氮表示，卫生部医政司1997年颁布的全国临床检验操作规程中明确要求“不论在临床检验报告中,还是在质量控制工作中一律使用尿素,不再使用尿素氮一词”）16.临临床医学床医学床医学床医学检验检验中中中中“尿素尿素尿素尿素”与与与与“尿素氮尿素氮尿素氮尿素氮”的正确使用的正确使用的正确使用的正确使用中国中医中国中医中国中医中国中医药药咨咨咨咨询询 2011 2011 2011 2011年第十六期年第十六期年第十六期年第十六期与以往尿素氮的测定方法比较，尿素的测定方法具有操作简单，反应专一，特异性强，灵敏度高，需要样本量少1等优点。此外，后者还不受血清或血浆内其他含氮物质或者尿素类似物的影响。卫生部医政司1997年颁布的全国临床检验操作规程(第二版)2，推荐血清尿素测定方法(即尿酶-波氏比色法、酶偶联速率法和二乙酰一亏显色法)，均以尿素作标准液，其结果以尿素计(参考值为2.868.20 mmol/L)。目前临床或实验研究中，已基本采用直接测定尿素浓度反应肾脏滤过功能。单位换算 尿素氮是指尿素分子氨基中的N含量，检测结果多用mg/dl为单位；如欲换算成尿素，可根据60g 尿素含有28g氮计算(即1g尿素相当于0.467g尿素氮或是1g尿素氮相当于2.14g尿素)将结果转化成以mmol/L为单位的尿素浓度。17.（四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。2.对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。18.三、服务流程 19.四、服、服务要求要求（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见居民健康档案管理服务规范健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。20.五、工作指标老年人健康管理率年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。调整说明：1.“考核指标”更改为“工作目标”。2.接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。21.居民健康体检表更新说明22.新增调整项目内容1.“足背动脉搏动”调整为选检项目（*）2.删除“中医体质辨识”3.明确B超为“腹部B超”4.健康指导中减少一个“口”5.减体重目标增加“Kg”单位新旧体新旧体检表交替重要提醒！表交替重要提醒！23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48.某人身高170厘米，体重80公斤问题1：体重指数BMI是多少80/1.7/1.7=27.7问题2：如何评价其体重指数超重问题3：减重目标如何填写（1）正常体重：23.9*1.7*1.7=69公斤（2）一年内能否减11公斤？（3）协商后填写75公斤49.20162016年度年度绩效考核中效考核中 存在的存在的问题与与说明明50.省级绩效考核中主要扣分原因 一、考核指一、考核指标概念理解不清概念理解不清 （在管概念在管概念）二、复核二、复核误差差较大大 （台台账不清、自不清、自报虚高虚高）51.省级绩效考核中主要扣分原因 三三、规范范管管理理率率较低低 （信信息息系系统使使用用滞滞后后、辅查报告告单缺缺失失、体体检表表空空漏漏错项较多多）四四、有有不不真真实档档案案 （否否认体体检、否否认体体检项目目）52.不规范的主要表现：辅助助检查项目不全目不全体体检表有表有结果但未果但未见报告告单（原件或复印件）（原件或复印件）报告告单粘粘贴混乱（整混乱（整齐、清爽、粘、清爽、粘贴纸）检查报告无相关医生告无相关医生签字（心字（心电图等）等）原始原始报告告单随意涂改随意涂改报告告单模板有无，欠模板有无，欠规范（范（B B超等）超等）报告告单受受检查基本信息缺如基本信息缺如强调：按照：按照临床操作要求床操作要求规范范执行（医行（医疗文文书）53.其他：体检结果的反馈：必须以书面形式反馈、不建议口头和电话，最好有面对面的沟通，否则告知情况无法质控（含村医）复查结果保存到档案中无接种禁忌的，建议接种流感、肺炎疫苗54.中医药健康管理服务：主要问题：重辨识，轻指导记录表仍然纳入老年人健康档案辨体质与辩证是不同的辨体质：一段时间内的情况的反映（一年）辩证（病）：即时55.