如何实施浅镇静.ppt

如如 何何 实实 施施 浅浅 镇镇 静静危重症病人处于强烈的应激环境中危重症病人处于强烈的应激环境中危重症病人处于强烈的应激环境中危重症病人处于强烈的应激环境中n n疾病本身的影响：自身疾病的痛苦、被动卧床n n环境因素：病人被约束于床上，各种恶性刺激易使患者睡眠剥夺n n隐匿性疼痛：各种插管及有创诊治操作n n对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念等镇静是重症患者的基本需求镇静是重症患者的基本需求镇静是重症患者的基本需求镇静是重症患者的基本需求n n保证患者的睡眠n n消除不良记忆n n减轻应激n n保护器官功能n n保证生命支持治疗的有效实施镇静是镇静是镇静是镇静是ICUICU治疗最基本的环节治疗最基本的环节治疗最基本的环节治疗最基本的环节n n使危重病患者维持在一个理想舒适和安全的水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标.使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节n n重症工作者应该时刻牢记在抢救生命、治疗疾病的过程中减轻病人的痛苦与恐惧感.镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗镇静方法镇静方法镇静方法镇静方法n n深镇静n n浅镇静n n清醒镇静n n决定镇静深度的不是药物的种类而是剂量n n用单一药物镇静更易导致深镇静n n小剂量联合应用几种药物更安全有效n n调查显示：不恰当镇静的比例在1-75%之间，大多数报道20%，其中过度镇静2.8-44%，镇静不足2-31%不合理镇静的危害不合理镇静的危害不合理镇静的危害不合理镇静的危害n n镇静不足n n 焦虑、躁动、人机不协调、意外拔管、应激反应等n n镇静过度n n 循环波动、胃肠麻痹、脱机延迟、VAP的发生率增加、死亡率上升等浅镇静策略浅镇静策略浅镇静策略浅镇静策略n n2013 PAD指南提出：保持患者处于浅镇静（RASS评分-20分）状态有利于缩短重症患者的机械通气时间，降低谵妄发生率并改善预后n n明确推荐以镇痛为基础的浅镇静策略n n多项试验研究表明：深镇静延长机械通气时间、增加气管切开的几率，是死亡的独立危险因素，提倡浅镇静如何实施浅镇静？如何实施浅镇静？如何实施浅镇静？如何实施浅镇静？n n浅到什么程度？如何评估？n n适应人群如何选择？n n选用什么药物？怎么给？镇静深度的监测是实施浅镇静的前提镇静深度的监测是实施浅镇静的前提镇静深度的监测是实施浅镇静的前提镇静深度的监测是实施浅镇静的前提n nICU镇静镇痛指南：2002 vs.2013 推荐n n躁动镇静评分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）和镇静躁动评分（Sedation-Agitation Scale，SAS）是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具。RASSRASS躁动镇静评分躁动镇静评分躁动镇静评分躁动镇静评分n n2013年PAD指南分值术 语描述4好 斗狂暴、对他人有危险3极 烦 躁扯拉管道、有攻击性2烦 躁频繁无目的躁动、对抗呼吸机1不 安焦虑、无攻击性暴力0觉醒平静-1嗜 睡可唤醒，可对视10s以上-2轻度镇静短暂唤醒，可对视10s以下-3中度镇静呼唤后睁眼，无对视-4深度镇静呼唤无反应，躯体刺激有反应-5不能唤醒对声音和躯体刺激均无反应RikerRiker镇静躁动评分（镇静躁动评分（镇静躁动评分（镇静躁动评分（SASSAS）分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅速入睡2非常镇静对躯体刺激有反应产，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻度反应，不能交流及服从指令浅镇静的适应症浅镇静的适应症浅镇静的适应症浅镇静的适应症n n浅镇静策略具有对受试群体高选择性的特点n n预计有创通气大于24小时，病情相对平稳的患者n n大多数患者在机械通气早期不适宜浅镇静策略n n序贯镇静策略：病情严重时选择深镇静，病情好转阶段的患者实施浅镇静策略n n对病情的评估，镇静目标的调整始终贯彻镇静治疗的整个过程镇痛镇静药物的选择镇痛镇静药物的选择镇痛镇静药物的选择镇痛镇静药物的选择常用药物镇静镇痛优点阿片类+取消快短效右美托咪啶+双重作用 保持认知功能苯二氮卓类（咪达唑仑）+-短效可滴定丙泊酚+-非常短效易于滴定浅镇静的实施方案浅镇静的实施方案浅镇静的实施方案浅镇静的实施方案确定镇确定镇静目标静目标滴定镇痛滴定镇痛镇静药物镇静药物评估病人评估病人l 镇静目标不是静态的，而是动态的l 没有一个适合所有病人 的镇静目标，即使是同 一个病人在不同的疾病 阶段，镇静目标也是不 一样的小小小小 结结结结n n浅镇静是ICU镇静的流行趋势n n浅镇静的适宜人群具有高度选择性n n镇静深度的监测是实施浅镇静的前提n n右美托咪啶/丙泊酚可作为浅镇静的优先选择，其它镇静药物的联合使用同样可以达标n n相对于深镇静，浅镇静的实施需要更多的监测、更多的人力，增加了医护工作强度