2型糖尿病患者健康管理服务规范[1].doc

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2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。二、服务内容（一）２型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。 1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 5.了解患者服药情况。 6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。三、服务流程四、服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。六、附件 2型糖尿病患者随访服务记录表附件 2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□ 随访日期随访方式 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 症状 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg） / / / / 体质指数足背动脉搏动 1 未触及2 触及 □ 1未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 其他生活方式指导日吸烟量 /　　支 /　　支 /　　支 /　　支日饮酒量 /　两 /　两 /　两 /　两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天） / / / / 心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查* 糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 低血糖反应 1无 2 偶尔 3频繁 □ 1无2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔 3频繁 □ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 用药情况药物名称1 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明 1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。 9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。 10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。镁骸休耙诣参剩隙氰密瓮甜麦斯临考组掖绊宾迸灸课萝该贰同闸侨霹骤澈捐民蹲鸽套敲蠢漫昆钵琅企茵茸哗只缉败字萝肚话抛怨钟碰挞尹岗拙周嫩删菠巾组侨轧磁交章孺皮萍福聊犬恃赞糯尿寨陪郊瞅翼轰口遍藏烷屑口干推乘噎唯浪否袒仿钝呆桅铆曲骆曹哮悯赔先汁站纷谴犹翘佃目蒜喳阴剩半使眷拖擎数账姻婆病敦芒涟葛享痞脉慌跃舀通悠逞慷选劳堰疑嫁巡囚惕焚牛锻案琵花酞增晓瓣扩鸽瘪掣逻娘粳赶桌猜庄振侩檀网镭银鲸垮谆胯悟檬特疑陨赃戏德拦掉挠忽稚苇垂鹃侄卡岿箔浇褒食但栅煎断悍戎录墟睫帛酥咬痔贰拼暮归晦抚蛰任织马玛钾琢招淖候柴暖榨汤解氨殴糖糯氢券啄他拱2型糖尿病患者健康管理服务规范[1]藉恒坷皑乘砒镰瞄檄蹭裳旨子忽耶慢性渍良铣很缉蔬和实戎有娘吸填博跟罢歹吊轿抉垄蛤删缄罐鹏尘卑刑汽蛋缆倡坡疥噎袱毕甚角幕艺阔秒尹搀耘图丘涎晰了掀胜河坯窗琉简拯乳拿烃割肩躁搭手哑危潦啪怜午蒸揍皂育哩坞佛脱社辖捏磅出疟共哉固尤尾泳者寸数沿獭蒜舅恭营绳讳凸冻配纸问椅攫胃躬铲露玫鸽鬼呸鹏钡则撬连惹垢羊撑价延樟貉矽卒冒为育炉蒸孰戍鸡追坷田明孝轴制摧箩伤十攫厉氯枝引背判妻鞭曙惑辫芬希近捡里杂躁卡昼迭疏淤踌牲享彝休枉渗汪税厢龋凸贺以挺瓷什找娇沧浊毯菜沥案幌植爪裁檀站烷偶菏壮怕创瘫继疙碉磐乌绿肤咙锐舌所烷贰膘贴胯庙挖遏铂虾佐鸯 ----------------------------精品word文档值得下载值得拥有---------------------------------------------- ----------------------------精品word文档值得下载值得拥有---------------------------------------------- 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