第四章休克病人的护理.pptx

第四章休克病人的护理第四章休克病人的护理n重点重点:休克病人得临床表现、紧急处理原则、护理休克病人得临床表现、紧急处理原则、护理措施、观察指标。措施、观察指标。n难点难点:1 1、休克病人得病理生理、紧急处理原则。、休克病人得病理生理、紧急处理原则。2 2、中心静脉压与补液得关系。、中心静脉压与补液得关系。重点与难点重点与难点指出休克得临床表现指出休克得临床表现 案例导入案例导入n患者患者,男男,3131岁岁,农民农民,以左侧腹部外伤后以左侧腹部外伤后,疼痛疼痛2 2小时小时,急诊入院。诉急诊入院。诉:入院前入院前2 2小时在劳动中不小时在劳动中不慎被木块击中左中上腹部慎被木块击中左中上腹部,即感疼痛剧烈即感疼痛剧烈,直腰直腰困难。现面色苍白困难。现面色苍白,四肢湿冷四肢湿冷,测测BP90/50mmHg,HR120/min,R24/min,CVP2BP90/50mmHg,HR120/min,R24/min,CVP2cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O O O On查体查体:全腹均有压痛全腹均有压痛,以左中上腹为重以左中上腹为重,反跳痛明反跳痛明显显,肠鸣音活跃。诊断性腹穿抽出不凝血肠鸣音活跃。诊断性腹穿抽出不凝血nB超提示超提示:腹腔积液腹腔积液,脾脏破裂。脾脏破裂。n血常规血常规:WBC11、8109/L,RBC4、431012/L。n提问提问:以上情况提示病人出现了哪种休克？以上情况提示病人出现了哪种休克？n 如何急救与护理？如何急救与护理？第一节第一节 概概 述述 定义定义 就是机体受到多种致病因素侵袭后就是机体受到多种致病因素侵袭后,导导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起得以微循环障碍、代谢紊乱与细胞受损为共同特得以微循环障碍、代谢紊乱与细胞受损为共同特点得病理性综合征点得病理性综合征。机体维持足够血液灌流得三大因素机体维持足够血液灌流得三大因素机体维持足够血液灌流得三大因素机体维持足够血液灌流得三大因素 n充足得血容量充足得血容量n有效得心排出量有效得心排出量n良好得周围血管张力良好得周围血管张力一、一、分类分类(一一)按病因分类按病因分类n1 1、低低血血容容量量性性休休克克:常常因因大大量量出出血血或或丢丢失失大大量体液而发生量体液而发生(损伤性、失血性休克损伤性、失血性休克)n2 2、感感染染性性休休克克:由由病病毒毒、细细菌菌感感染染引引起起(内内毒素性休克、脓毒性休克毒素性休克、脓毒性休克)n3 3、心源性休克心源性休克:心功能不全引起心功能不全引起n4 4、神经源性休克神经源性休克:剧烈疼痛、创伤刺激剧烈疼痛、创伤刺激 n5 5、过敏性休克过敏性休克:致敏物导致致敏物导致 1、低血容量性休低血容量性休克克血容量血容量 2、心源性休克心源性休克 心泵功能障碍心泵功能障碍 4、分布性休克分布性休克 血管缩舒异常血管缩舒异常 3、心外阻塞性休心外阻塞性休克克 心脏后负荷加重心脏后负荷加重(二二)按按始动因素分类始动因素分类按按血血流流动动力力 学学 低排高阻型低排高阻型 低动力型低动力型(冷休克冷休克)高排低阻型高排低阻型 高动力型高动力型(暖休克暖休克)(三三)按按血流动力学分类血流动力学分类知识点回顾知识点回顾n微循环？微循环？n毛细血管前阻力血管？毛细血管前阻力血管？n毛细血管后阻力血管？毛细血管后阻力血管？n为为什什么么毛毛细细血血管管前前后后阻阻力力得得比比值值增增大大,会会使使毛细血管血压降低？毛细血管血压降低？知识点回顾知识点回顾n微循环？微动脉与微静脉之间得血液循环微循环？微动脉与微静脉之间得血液循环n毛细血管前阻力血管？指小动脉与微动脉毛细血管前阻力血管？指小动脉与微动脉 n其其舒舒缩缩活活动动改改变变其其管管径径大大小小,调调节节血血流流阻阻力力,影影响响动脉血压与器官血流量。动脉血压与器官血流量。n毛细血管后阻力血管？指微静脉毛细血管后阻力血管？指微静脉n其其舒舒缩缩活活动动影影响响毛毛细细血血管管前前后后阻阻力力得得比比值值,改改变变毛毛细血管得血压。细血管得血压。n毛毛细细血血管管前前后后阻阻力力得得比比值值增增大大,会会使使毛毛细细血血管管血血压压降低？降低？n导致毛细血管内血容量减少导致毛细血管内血容量减少,血管壁受压力减小血管壁受压力减小休克时得微循环变化n微循环收缩期(休克代偿期)n微循环扩张期(休克抑制期)n微循环衰竭期(休克失代偿期)二、病理生理二、病理生理(一一)微循环障碍微循环障碍n 收缩期收缩期:心跳加快心跳加快,心排出量心排出量n 扩张期扩张期:大量乳酸堆积大量乳酸堆积,血液滞留血液滞留 血浆外渗血浆外渗,血液浓缩血液浓缩 心心排出量排出量,心脑灌注不足心脑灌注不足,休克加重。休克加重。n 衰竭期衰竭期:n血液浓缩血液浓缩,粘稠度粘稠度,在酸性环境中处高凝状态在酸性环境中处高凝状态,红细红细胞、血小板易凝集形成微血栓胞、血小板易凝集形成微血栓,甚至甚至DICDIC。n细胞缺氧缺能量细胞缺氧缺能量细胞器受损细胞器受损,释放大量水解酶释放大量水解酶细细胞自溶胞自溶,组织损伤组织损伤多器官功能受损。多器官功能受损。大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静休克发展过程中微循环休克发展过程中微循环3 3期得变化期得变化休克早期休克早期 休克期休克期 休克晚期休克晚期特点特点收缩，缺血；收缩，缺血；前阻力前阻力 后阻力；后阻力；少灌少流、灌少灌少流、灌 流流 扩张，淤血；扩张，淤血；前阻力前阻力后阻力；后阻力；多灌少流、多灌少流、“灌灌”“流流”麻痹性扩张；麻痹性扩张；微血栓形成；微血栓形成；不灌不流不灌不流 交感交感-肾上腺髓肾上腺髓质系统兴奋；质系统兴奋；缩血管体液因缩血管体液因子释放。子释放。H+，平滑肌对，平滑肌对CA反应性反应性；扩张血管体液因扩张血管体液因子释放；子释放；WBC嵌塞，血小嵌塞，血小板、板、RBC聚集。聚集。血管反应性丧失；血管反应性丧失；血液浓缩；血液浓缩；DIC形成；形成；血液流变性质恶化血液流变性质恶化机制机制 影响影响代偿作用重要；代偿作用重要；维持血压；维持血压；血流重分布血流重分布组织缺血、缺氧组织缺血、缺氧。失代偿：失代偿：回心血量减少；回心血量减少；血压进行性下降；血压进行性下降；血液浓缩。血液浓缩。比休克期的影响更严重；比休克期的影响更严重；器官功能衰竭；器官功能衰竭；休克转入不可逆。休克转入不可逆。(二二)代谢改变代谢改变n无氧代谢无氧代谢丙酮酸、乳酸丙酮酸、乳酸 代酸代酸n能量代谢障碍能量代谢障碍n细胞代谢紊乱、受损细胞代谢紊乱、受损(三三)炎症介质释放与细胞损伤炎症介质释放与细胞损伤n严重损伤、感染刺激机体释放大量炎症介质 (四四)内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害n肺肺:肺微循环栓塞肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张肺水肿、局部肺不张 ARDSARDS n肾肾:肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留,尿量尿量 急性肾衰急性肾衰n心心:冠状冠状A血流血流心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心肌受损心肌受损心心 肌坏死与心衰肌坏死与心衰n脑脑:脑灌注压、血流量脑灌注压、血流量脑缺氧脑缺氧脑水肿、颅内脑水肿、颅内 压升高压升高n肝肝:合成、代谢功能受破坏合成、代谢功能受破坏肝功能障碍肝功能障碍(四四)内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害胃肠道胃肠道:缺血、缺氧缺血、缺氧屏障功能受损屏障功能受损 急性胃粘膜糜烂急性胃粘膜糜烂 应激性溃疡应激性溃疡 上消化道出血上消化道出血 肠源性感染或毒血症肠源性感染或毒血症三、休克时得临床表现三、休克时得临床表现n休克代偿期:中枢神经系统兴奋性,交感N活动,表现为精神紧张、兴奋、烦躁不安,面色苍白、四肢湿冷,HR,R,BP正常或稍高,脉压,尿量正常或。n休克抑制期:由兴奋转为抑制,表现为神志淡漠,反应迟钝,口唇及肢端发绀,四肢厥冷,P细速,BP至10、7kPa以下,脉压,尿量。可出现ARDS、代谢性酸中毒及脏器功能改变得表现。DIC时可出现皮肤粘膜瘀斑及全身广泛严重出血倾向,可出现MODS。分期程度临床表现估计失血量神志口渴皮肤粘膜脉搏血压周围循环尿量约占全身血容量得%(成人)色泽温度休克代偿期轻度神志清楚伴有痛苦得表现,精神紧张口渴开始苍白正常,发凉100次/分以下,有力收缩压正常或稍有升高,舒张压增高,脉压缩小正常正常20%以下(800ml)以下休克抑制期中度神志尚清楚,表情淡漠很口渴苍白发冷100120次/分收缩压(9070mmHg)脉压小表浅静脉塌陷,毛细血管充盈迟缓尿少20%40%(8001600ml)重度意识模糊甚至昏迷非常口渴,但可能无主诉显著苍白肢端青紫冰冷(肢端更明显)速而细弱或摸不清收缩压70mmHg或测不到毛细血管充盈非常迟缓,表浅静脉塌陷尿少或无尿40%以上(1600ml以上)休克得临床表现n n(一一)实验室检查实验室检查n n血常规血常规血常规血常规 失血失血失血失血RBCRBCRBCRBC与与与与HbHbHbHb 失水失水失水失水血液浓缩血液浓缩血液浓缩血液浓缩,RBC RBC RBC RBC 红细胞压积红细胞压积红细胞压积红细胞压积 感染感染感染感染WBCWBCWBCWBCn n尿常规尿常规尿常规尿常规 比重比重比重比重n n粪常规粪常规粪常规粪常规 隐血隐血隐血隐血(+)n n血生化血生化血生化血生化 了解肝肾功能、电解质及酸碱平衡状况了解肝肾功能、电解质及酸碱平衡状况了解肝肾功能、电解质及酸碱平衡状况了解肝肾功能、电解质及酸碱平衡状况n n凝血机制凝血机制凝血机制凝血机制 了解出凝血功能了解出凝血功能了解出凝血功能了解出凝血功能,判断有无判断有无判断有无判断有无DICDIC发生发生发生发生n n血气分析血气分析血气分析血气分析 了解酸碱平衡状况了解酸碱平衡状况了解酸碱平衡状况了解酸碱平衡状况四、辅助检查四、辅助检查 Assistant Examinationn n(二二)影像学检查影像学检查:X X光、光、CTCT、B B超检查超检查n n(三三)血流动力学监测血流动力学监测 中心静脉压中心静脉压(CVPCVP)5 512cmH12cmH2 2O O CVP CVP 5cmH5cmH2 2O O表示血容量不足表示血容量不足;CVPCVP 12cmH12cmH2 2O O表示心功能不全表示心功能不全 心排出量心排出量(COCO)与心排血指数与心排血指数(CICI)四、辅助检查四、辅助检查 Assistant Examinationn尿量测定尿量测定 留置导尿管连续观察排尿情况留置导尿管连续观察排尿情况,要求每要求每小时尿量多于小时尿量多于202030ml30ml,若不到此数若不到此数,提示提示肾血流不足肾血流不足,肾功能趋于衰竭。肾功能趋于衰竭。赢得宝贵时机赢得宝贵时机挽救生命挽救生命就是急救护理就是急救护理得根本原则得根本原则处理原则处理原则:atment Principleatment Principle 尽早去除病因尽早去除病因迅速恢复有效循环血量迅速恢复有效循环血量纠正微循环障碍纠正微循环障碍恢复正常代谢恢复正常代谢五、处理措施五、处理措施【处理原则处理原则】围围绕绕一一个个中中心心,抓抓住住两两个个关关键键,选选择择与与补补充血容量为主得各项治疗。充血容量为主得各项治疗。n一个中心一个中心:改善组织微循环灌注。改善组织微循环灌注。n两两个个关关键键:消消除除病病因因,维维持持有有效效血血液液循循环环量。量。1、一般紧急措施、一般紧急措施:n立即控制创伤所致得大出血立即控制创伤所致得大出血q急救急救:动脉动脉指压法、止血带止血法指压法、止血带止血法 静脉静脉压迫伤口、抬高受伤部位压迫伤口、抬高受伤部位n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n采取休克体位采取休克体位头及躯干抬高头及躯干抬高20-30,下肢抬下肢抬 高高15-20。n其她其她:注意保暖注意保暖,尽量减少搬动。尽量减少搬动。2、补充血容量、补充血容量就是治疗休克得根本措就是治疗休克得根本措施施 原原则则:及及时时、快快速速、足足量量;缺缺什什么么补补什什么么,缺缺多多少少补补多多少少;根根据据监监测测调调节节,先先晶晶后后胶胶晶晶体体液液扩扩容迅速容迅速,胶体液扩容持久。胶体液扩容持久。3、积极处理原发病、积极处理原发病4、纠正酸碱平衡失调、纠正酸碱平衡失调:5、应用血管活性药物、应用血管活性药物:在扩容得基础上应用在扩容得基础上应用n血管收缩剂血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺去甲肾、间羟胺、多巴胺n血管扩张剂血管扩张剂 酚妥拉明酚妥拉明n强心剂强心剂 西地兰西地兰6、改善微循环、改善微循环n早期早期:立即用肝素立即用肝素n晚期晚期:氨甲苯酸、阿司匹林、低分子右旋糖酐氨甲苯酸、阿司匹林、低分子右旋糖酐7、皮质激素与其她药物得应用、皮质激素与其她药物得应用护理程序护理程序一、护理评估一、护理评估1、健康史、健康史2、身体状况、身体状况3、心理、心理-社会状况社会状况二、护理诊断二、护理诊断1、体液不足、体液不足 与大量失血、失夜有关与大量失血、失夜有关2、气体交换受损、气体交换受损 与微循环障碍、缺氧与呼吸形态改变有关与微循环障碍、缺氧与呼吸形态改变有关3、体温异常、体温异常 与感染、组织灌注不良有关与感染、组织灌注不良有关4、有感染得危险、有感染得危险 与免疫力下降、侵入性治疗有关与免疫力下降、侵入性治疗有关5、有受伤害得危险、有受伤害得危险 与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关三、护理目标三、护理目标n生命体征平稳、尿量正常、面色红润、肢体温暖生命体征平稳、尿量正常、面色红润、肢体温暖n微循环改善、呼吸道通畅、呼吸平稳、血气正常微循环改善、呼吸道通畅、呼吸平稳、血气正常n体温正常体温正常n未发生感染或感染发生后及时发现与处理未发生感染或感染发生后及时发现与处理n未发生意外损伤未发生意外损伤四、护理措施四、护理措施 NursingImplementationn(一一)一般护理一般护理1 1、卧位卧位:休克卧位休克卧位 头及躯干抬高头及躯干抬高20-30 可防止膈肌及腹腔脏器上移而影可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能响心肺功能 下肢抬高下肢抬高15-20 并可增加回心血量并可增加回心血量,改善脑血流改善脑血流n2 2、使用抗休克裤使用抗休克裤n3 3、改善缺氧状况改善缺氧状况:鼻导管给氧鼻导管给氧n氧浓度为氧浓度为40-50%40-50%,氧流量为氧流量为6-8L/min6-8L/min。n双上肢运动双上肢运动;n必要时行气管插管或切开必要时行气管插管或切开,并尽早使用呼吸机并尽早使用呼吸机n4 4、维持呼吸道通畅维持呼吸道通畅:n予翻身叩背、雾化、予翻身叩背、雾化、有效咳嗽有效咳嗽进行排痰进行排痰;n避免误吸、窒息避免误吸、窒息;四、护理措施四、护理措施 NursingImplementationn5 5、正确保暖正确保暖 可加盖衣被、调升室温可加盖衣被、调升室温;禁忌直禁忌直接用热水袋等物对病人进行体表升温。接用热水袋等物对病人进行体表升温。n6 6、及时降温及时降温 物理降温为主物理降温为主,必要时药物降温必要时药物降温n7 7、预防压疮预防压疮n8 8、适当约束适当约束 防坠床防坠床;防管道脱出。防管道脱出。n9 9、专人护理专人护理四、护理措施四、护理措施 NursingImplementationn(二二)病情观察及护理病情观察及护理n1 1、观察病情变化观察病情变化 严密监测生命体征严密监测生命体征,及时了及时了解休克有无改善。解休克有无改善。n2 2、准确记录准确记录24h24h出入量出入量n3 3、动态监测尿量动态监测尿量:尿量就是反映肾灌注就是否尿量就是反映肾灌注就是否足够最敏感得指标。休克病人宜置入导尿管以足够最敏感得指标。休克病人宜置入导尿管以测定每小时尿量测定每小时尿量,直到尿量超过直到尿量超过30ml/h30ml/h。四、护理措施四、护理措施 NursingImplementation(二二)病情观察及护理病情观察及护理4 4、监测呼吸功能监测呼吸功能n观察呼吸频率、节律、深浅度变化观察呼吸频率、节律、深浅度变化 n病情危重病情危重:R R3030次次/分或分或R R8 8次次/分分nARDSARDS:进行性呼吸困难进行性呼吸困难(呼吸频速与窘迫呼吸频速与窘迫)吸入高吸入高浓度氧气也不能纠正浓度氧气也不能纠正,进行性低氧血症。进行性低氧血症。四、护理措施四、护理措施 NursingImplementation四、护理措施四、护理措施 NursingImplementationn(三三)用药护理用药护理n1 1、迅速迅速建立静脉通路建立静脉通路建立静脉通路建立静脉通路:关键性措施关键性措施n2 2、合理补液合理补液合理补液合理补液n先晶后胶、先快后慢。先晶后胶、先快后慢。n nBPBPBPBP结合结合结合结合CVPCVPCVPCVP指导补液指导补液指导补液指导补液n用药时注意浓度、速度及配伍禁忌用药时注意浓度、速度及配伍禁忌什么时候什么时候从哪儿输液？从哪儿输液？静脉穿刺部位选择静脉穿刺部位选择:周围静脉、股静脉、颈静脉、锁骨下静脉周围静脉、股静脉、颈静脉、锁骨下静脉静脉穿刺针选择静脉穿刺针选择:头皮针、静脉留置针、中心静脉导管头皮针、静脉留置针、中心静脉导管CVPCVPBPBP原因原因处理原则处理原则低低低低高高高高正常正常低低正常正常低低正常正常低低血容量严重不足血容量严重不足血容量轻度不足血容量轻度不足心功能不全心功能不全/血容量相对过多血容量相对过多容量血管过度收缩容量血管过度收缩血容量不足血容量不足/心功能不全心功能不全充分补液充分补液适当补液适当补液限制补液限制补液,强心药强心药舒张血管舒张血管*补液试验补液试验中心静脉压与补液得关系中心静脉压与补液得关系 3 3 3 3、血管活性药物得应用血管活性药物得应用血管活性药物得应用血管活性药物得应用n n应用过程中监测应用过程中监测应用过程中监测应用过程中监测BPBPBPBP变化变化变化变化,及时调整输液速度。及时调整输液速度。及时调整输液速度。及时调整输液速度。n n使用时从低浓度、慢滴速开始。使用时从低浓度、慢滴速开始。使用时从低浓度、慢滴速开始。使用时从低浓度、慢滴速开始。n n严防药物外渗。严防药物外渗。严防药物外渗。严防药物外渗。n nBPBPBPBP平稳后平稳后平稳后平稳后,停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。n n血容量补足情况下方可使用扩血管药物。血容量补足情况下方可使用扩血管药物。血容量补足情况下方可使用扩血管药物。血容量补足情况下方可使用扩血管药物。4 4、库存血得复温库存血得复温四、护理措施四、护理措施 NursingImplementation四、护理措施四、护理措施 NursingImplementationn(四四)预防感染预防感染:n严格无菌操作严格无菌操作,严密空气、物表消毒隔离严密空气、物表消毒隔离n遵医嘱全身应用有效抗生素遵医嘱全身应用有效抗生素n协助有效排痰协助有效排痰,必要时予雾化吸入必要时予雾化吸入n做好皮肤护理做好皮肤护理,预防压疮预防压疮,保持创面或伤口清洁保持创面或伤口清洁n作好一切管道护理作好一切管道护理,防止逆行感染防止逆行感染五、护理评价五、护理评价 Nursing EvaluationNursing Evaluationn病人体液就是否平衡病人体液就是否平衡,生命体征就是否平稳、尿量生命体征就是否平稳、尿量正常正常n病人能否维持正常得心排血量病人能否维持正常得心排血量n病人得微循环就是否改善病人得微循环就是否改善,血气正常血气正常n病人得组织灌注就是否改善病人得组织灌注就是否改善n就是否发生感染或感染发生后被及时发现与处理就是否发生感染或感染发生后被及时发现与处理n就是否发生压疮或意外损伤就是否发生压疮或意外损伤第 二 节 低血容量性休克低血容量休克得类型n失血性休克n创伤性休克失血性休克n多见于大血管破裂,腹部损伤引起得肝脾破裂,胃十二指肠溃疡出血,门脉高压所致得食管胃底曲张静脉破裂出血及宫外孕出血等。n一次出血量超过全身总血量得20%时,即可发生休克。失血性休克得治疗原则n补充血容量:包括丢失得血量与扩大得cap床得量。n止血。创伤性休克n多见于各种严重创伤、大范围组织挫伤、大面积撕脱伤、挤压伤、骨折或大手术等,引起血液或血浆得丧失,损伤处炎性肿胀与体液渗出,导致低血容量。n除与失血性休克类似得表现外,可有疼痛等神经内分泌反应,损伤组织得坏死与分解可产生毒素,并发感染。创伤性休克得治疗原则n补充血容量。n紧急处理危及生命得损伤。n适当止痛治疗。n受伤部位得固定:如骨折得处理。n手术准备。n预防感染。第 三 节感 染 性 休 克概 述n外科常见得,治疗比较困难得一类休克。n常继发于革兰阴性杆菌感染,释放得内毒素可引起全身性反应。