上海城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法.ppt

医保相关政策培训医保相关政策培训上海市人力资源和社会保障局上海市人力资源和社会保障局（上海市医疗保险办公室）（上海市医疗保险办公室）定点医药监管处定点医药监管处2014年年10月月主要内容主要内容 一、医保管理概况一、医保管理概况二、医保定点管理二、医保定点管理三、医保监督管理三、医保监督管理四、医保就医管理四、医保就医管理五、应注意的几个问题五、应注意的几个问题六、医保管理工作介绍六、医保管理工作介绍 1.1医保管理机构医保管理机构市人力资源社会保障局市人力资源社会保障局 （市（市医疗保险办公室）医疗保险办公室）市医保事业市医保事业管理中心管理中心各区县人力资源社会保障局各区县人力资源社会保障局（各区县医疗保险办公室）（各区县医疗保险办公室）市医保监督市医保监督检查所检查所市人保咨询服务市人保咨询服务中心（医保）中心（医保）各区县医保事各区县医保事务中心务中心 医保处（支付处）定点医药监管处 1.2医保管理体系医保管理体系医保定点管理医保定点管理医保审核管理医保审核管理医保监督管理医保监督管理项目库项目库材料库材料库药品库药品库医师库医师库机构库机构库诊断库诊断库信息化建设信息化建设处方处方医嘱医嘱病史病史票据票据上传明细上传明细药品药品 材料材料 项目项目 费用费用 监督检查监督检查医疗行为医疗行为1.3医保管理对象医保管理对象截止截止2014年年10月底：月底：定点医疗机构：定点医疗机构：597家家 三级医院三级医院43家家 二级医院二级医院182家家 一级医院一级医院372家家 其中社会医疗机构其中社会医疗机构126家家 1.3医保管理对象医保管理对象定点内设医疗机构：定点内设医疗机构：210家家 企业企业83家家 事业事业35家家 养老养老92家家定点零售药店：定点零售药店：489家家 2.1医保定点管理医保定点管理上海市职工基本医疗保险办法上海市职工基本医疗保险办法（20132013年沪府令年沪府令8 8号）号）上海市城镇职工基本医疗保险定点医上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法疗机构管理暂行办法（沪医保（沪医保200220021010号号)上海市基本医疗保险定点医疗机构审上海市基本医疗保险定点医疗机构审批办法批办法（沪人社医监发（沪人社医监发201020105656号号)2.1医保定点管理医保定点管理纳保后下列情况应在卫生部门同意变纳保后下列情况应在卫生部门同意变更后的更后的15个工作日内办理审批手续：个工作日内办理审批手续：机构合并机构合并 机构性质变更机构性质变更 执业地址变更执业地址变更 核定床位数变更核定床位数变更2.1医保定点管理医保定点管理纳保后下列情况应在卫生部门同意变纳保后下列情况应在卫生部门同意变更后的更后的15个工作日内办理登记手续：个工作日内办理登记手续：单位名称变更单位名称变更 法人代表变更等法人代表变更等 2.2促进社会医疗机构纳保促进社会医疗机构纳保关于进一步促进本市社会医疗机构发关于进一步促进本市社会医疗机构发展的实施意见展的实施意见（沪府办发沪府办发201320136 6号号）关于进一步促进本市社会医疗机构纳关于进一步促进本市社会医疗机构纳入医保定点工作的通知入医保定点工作的通知（沪人社医监发（沪人社医监发201320135555号号)2.2促进社会医疗机构纳保促进社会医疗机构纳保坚持与公立医疗机构一视同仁的原则：坚持与公立医疗机构一视同仁的原则：经营性质不作为为审核条件经营性质不作为为审核条件 符合区域卫生规划和医疗机构设置规符合区域卫生规划和医疗机构设置规划划 执行国家和本市相关执行国家和本市相关价格政策价格政策 2.2促进社会医疗机构纳保促进社会医疗机构纳保以参保人员的医疗服务需求为导向以参保人员的医疗服务需求为导向引导社会医疗机构，特别是非营利性引导社会医疗机构，特别是非营利性 医疗机构提供基本医疗服务医疗机构提供基本医疗服务经审核符合规定的优先纳保经审核符合规定的优先纳保2.2促进社会医疗机构纳保促进社会医疗机构纳保鼓励支持社会医疗机构纳保的领域：鼓励支持社会医疗机构纳保的领域：疑难病症的高水平医疗领域疑难病症的高水平医疗领域 需求较大的需求较大的老年护理、康复、临终关老年护理、康复、临终关怀、怀、中医中医门诊门诊等等医疗服务医疗服务领域领域 具有价格竞争优势的专科特色医疗领具有价格竞争优势的专科特色医疗领域域 医疗服务空间较大的社区综合门诊领医疗服务空间较大的社区综合门诊领域域 2.2促进社会医疗机构纳保促进社会医疗机构纳保落实医保管理的平等地位落实医保管理的平等地位 按规定签订服务协议按规定签订服务协议 执行与公立医疗机构相同的报销政执行与公立医疗机构相同的报销政策策 有与公立医疗机构同等待遇有与公立医疗机构同等待遇优化医保定点审批优化医保定点审批 在医疗机构设置阶段开展医保前置在医疗机构设置阶段开展医保前置 优化优化行政行政审批流程审批流程 加大信息公开力度加大信息公开力度3.1医保监督管理医保监督管理中华人民共和国社会保险法中华人民共和国社会保险法（20102010年国家主席令第年国家主席令第3535号）号）上海市基本医疗保险监督管理办法上海市基本医疗保险监督管理办法（20112011年沪府令第年沪府令第6060号）号）3.2医保监督检查医保监督检查检查类型：检查类型：日常检查：按照年度计划，定期开展日常检查：按照年度计划，定期开展 专项检查：针对一定时期内监督对象存在专项检查：针对一定时期内监督对象存在的的 普遍或突出问题进行检查普遍或突出问题进行检查 联合检查：联合卫生、物价、药监等部门联合检查：联合卫生、物价、药监等部门对对 违规问题进行检查违规问题进行检查 举报调查：根据机构或个人的举报投诉、举报调查：根据机构或个人的举报投诉、信信 访来访等，进行调查核实访来访等，进行调查核实 3.2医保监督检查医保监督检查检查方式：检查方式：数据分析：从信息系统中分析数据信息数据分析：从信息系统中分析数据信息 实地检查：到当事方的现场检查核实实地检查：到当事方的现场检查核实 书面检查：根据当事方提供的纸质材料、书面检查：根据当事方提供的纸质材料、HIS 系统的本地库信息等，检查核实情况系统的本地库信息等，检查核实情况 约谈调查：约定当事方负责人、相关医务约谈调查：约定当事方负责人、相关医务人人 员、参保人员等，当面了解核实情况员、参保人员等，当面了解核实情况 3.3医保违规行为医保违规行为一般违规行为：一般违规行为：未按规定核验基本医保凭证，为持多张医未按规定核验基本医保凭证，为持多张医保保 卡就医的违规人员结算费用卡就医的违规人员结算费用 重复挂号，重复或无指征化验、检查、治重复挂号，重复或无指征化验、检查、治疗疗 分解或无指征住院分解或无指征住院 虚构医疗服务或提供不必要的医疗服务虚构医疗服务或提供不必要的医疗服务 将医保支付范围或约定服务范围外的项目将医保支付范围或约定服务范围外的项目纳纳 入医保结算入医保结算 3.3医保违规行为医保违规行为一般违规行为：一般违规行为：超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的的 药品药品 分解、更改处方为参保人员配药分解、更改处方为参保人员配药 重复收费，分解收费，超标准或自定标准重复收费，分解收费，超标准或自定标准收费收费 未按照医保规定的支付比例结算费用未按照医保规定的支付比例结算费用 未办理执业地址变更审批手续，擅自联网未办理执业地址变更审批手续，擅自联网结算结算 3.3医保违规行为医保违规行为严重违规行为：严重违规行为：擅自与非定点医药机构联网结算费用擅自与非定点医药机构联网结算费用 以伪造变造的病史记录、处方、账目、以伪造变造的病史记录、处方、账目、医药医药 费用单据、上传数据等，结算医保费用费用单据、上传数据等，结算医保费用 将生活用品、保健滋补品等充当医保药将生活用品、保健滋补品等充当医保药品品 结算医保费用结算医保费用 采取其他手段损害采取其他手段损害 医保基金医保基金 3.4医保行政处理医保行政处理 对定点医药机构作出的行政处理：对定点医药机构作出的行政处理：责令改正责令改正 追款追款 警告警告 罚款（罚款（3千千10万元，或违规金额的万元，或违规金额的25倍）倍）通报批评通报批评 中止医保结算关系中止医保结算关系1-6个月个月 取消医保定点资格取消医保定点资格 构成犯罪的依法追究刑事责任构成犯罪的依法追究刑事责任 3.4医保行政处理医保行政处理 对科室或工作人员作出的行政处理：对科室或工作人员作出的行政处理：暂停医保费用结算支付暂停医保费用结算支付 对参保人或其他个人作出的行政处理：对参保人或其他个人作出的行政处理：退款退款 警告警告 罚款（罚款（1001万元，或违规金额的万元，或违规金额的25倍）倍）改变医保费用记账结算方式改变医保费用记账结算方式1-6个月个月 取消医保定点资格取消医保定点资格 构成犯罪的依法追究刑事责任构成犯罪的依法追究刑事责任 4.1门诊就医管理门诊就医管理关于医疗保险定点医疗门诊委托代配药关于医疗保险定点医疗门诊委托代配药有关规定的通知有关规定的通知（沪医保（沪医保200120019393号号)关于本市城镇职工基本医疗保险门急诊关于本市城镇职工基本医疗保险门急诊就医记录册（自管）制度的实施意见就医记录册（自管）制度的实施意见（沪医保（沪医保200320038888号号)关于严格执行本市医保门诊就医管理规关于严格执行本市医保门诊就医管理规定的通知定的通知（沪人社医监（沪人社医监20112011411411号号)4.1门诊就医管理门诊就医管理同时使用医保卡与就医记录册同时使用医保卡与就医记录册医师记录本次就医内容，记录与实际相符医师记录本次就医内容，记录与实际相符不得限制每张处方金额不得限制每张处方金额不得人为分解处方不得人为分解处方按规定妥善保存处方以备检查按规定妥善保存处方以备检查为要求外配药的病人提供处方为要求外配药的病人提供处方4.1门诊就医管理门诊就医管理严格执行代配药制度：严格执行代配药制度：诊断明确、病情稳定、治疗方案确定的诊断明确、病情稳定、治疗方案确定的 门诊慢性病门诊慢性病 委托代配药原则上不得连续超过委托代配药原则上不得连续超过3次次 就医记录册做好记录就医记录册做好记录 处方注明处方注明“代配药代配药”医疗机构管理部门加盖医疗机构管理部门加盖“代配药代配药”字样字样章章4.2住院就医管理住院就医管理关于严禁医保定点医疗机构关于严禁医保定点医疗机构“假出院假出院”等违规行为的通知等违规行为的通知（沪医保（沪医保20112011371371号）号）关于进一步改善本市医疗服务、切实缓关于进一步改善本市医疗服务、切实缓解群众看病就医突出问题的若干意见解群众看病就医突出问题的若干意见（沪卫办（沪卫办201120111515号）号）4.2住院就医管理住院就医管理严禁严禁“假出院假出院”：分解住院或简单机械限制病人住院天数分解住院或简单机械限制病人住院天数 不符合出院标准的病人自费住院一段时间不符合出院标准的病人自费住院一段时间 后重新办理入院后重新办理入院 不符合出院标准的病人在不同医院之间往不符合出院标准的病人在不同医院之间往 返转院返转院 未达到出院标准的病人强制或诱导出院未达到出院标准的病人强制或诱导出院4.3自费费用及药品管理自费费用及药品管理关于进一步加强本市医保定点医疗机关于进一步加强本市医保定点医疗机构参保人员自费医疗费用管理的通知构参保人员自费医疗费用管理的通知（沪人社医监（沪人社医监20112011372372号）号）关于确保定点医疗机构配备治疗必需关于确保定点医疗机构配备治疗必需药品有关事项的通知药品有关事项的通知（沪人社医监（沪人社医监20112011438438号）号）4.3自费费用及药品管理自费费用及药品管理优先使用医保范围内的药品材料优先使用医保范围内的药品材料 首先选择疗效确定、价格低廉的种类首先选择疗效确定、价格低廉的种类 不得过度医疗和滥用药物不得过度医疗和滥用药物 不得诱导或强迫使用医保范围外的药品材不得诱导或强迫使用医保范围外的药品材料料 如必须自费使用应预先书面告知并签字确如必须自费使用应预先书面告知并签字确认认4.4处方管理处方管理处方管理办法处方管理办法（卫生部令（卫生部令200720075353号）号）关于本市医疗机构执行基本医疗保险处方关于本市医疗机构执行基本医疗保险处方用药若干规定的通知用药若干规定的通知（沪医保（沪医保200120019292号）号）关于保证参保人员医保用药等有关问题的关于保证参保人员医保用药等有关问题的通知通知（沪人社医监（沪人社医监20112011372372号）号）4.4处方管理处方管理处方数量规定：处方数量规定：1个科室个科室1张张 联合用药可开具联合用药可开具2张张 一次门诊不同科室不得开具相同药品一次门诊不同科室不得开具相同药品处方药品数量规定：处方药品数量规定：每张西药处方品种限每张西药处方品种限5个个 每张中成药处方品种限每张中成药处方品种限3个个 恶性肿瘤一次门诊品种限恶性肿瘤一次门诊品种限6个个 联合用药两张处方品种限联合用药两张处方品种限5个个 恶性肿瘤联合用药两张处方品种限恶性肿瘤联合用药两张处方品种限6个个 联合用药处方中成药品种限联合用药处方中成药品种限3个个4.4处方管理处方管理处方用药量规定：处方用药量规定：急诊用量限急诊用量限3天天 西药、中成药用量限西药、中成药用量限5天天 中药汤剂用量限中药汤剂用量限7天天 门诊慢性病用量限门诊慢性病用量限2周周 部分慢性病用量限部分慢性病用量限1个月（今后可进一步延个月（今后可进一步延长）长）门诊门诊3天、慢性病天、慢性病1周余药不重复开药周余药不重复开药 急诊处方当日有效，门诊处方急诊处方当日有效，门诊处方3日有效日有效4.5医保票据管理医保票据管理关于本市实施城镇职工基本医疗保险关于本市实施城镇职工基本医疗保险制度后医疗机构印制和使用新的医药制度后医疗机构印制和使用新的医药费专用收据的通知费专用收据的通知（沪医保（沪医保200020004949号）号）关于调整医保定点医药机构医药费专关于调整医保定点医药机构医药费专用收据打印内容的通知用收据打印内容的通知（沪医保（沪医保20032003161161号）号）4.5医保票据管理医保票据管理关于转发关于转发财政部财政部 卫生部关于印发卫生部关于印发医疗收费票据使用管理办法医疗收费票据使用管理办法的通的通知知以及本市实施意见的通知以及本市实施意见的通知（沪财库（沪财库201320132323号）号）关于印发关于印发全国普通发票简并票种统全国普通发票简并票种统一式样工作实施方案一式样工作实施方案的通知的通知（国（国税发税发20092009142142号）号）4.5医保票据管理医保票据管理非营利性医疗机构：非营利性医疗机构：使用财政票据，医保定点医疗机构应按规定打使用财政票据，医保定点医疗机构应按规定打 印医保相关内容。印医保相关内容。营利性医疗机构：营利性医疗机构：使用税务发票，医保定点医疗机构应参照财政使用税务发票，医保定点医疗机构应参照财政 票据的打印格式，在税务发票上套打医保相关票据的打印格式，在税务发票上套打医保相关 内容。内容。4.6相关网站相关网站市发改委（市物价局）：市发改委（市物价局）：“重要公益服务价格重要公益服务价格”市卫计委：市卫计委：市人社局：市人社局：市医保办：市医保办：5.1应注意的几个问题应注意的几个问题医疗机构功能定位的问题：医疗机构功能定位的问题：综合与专科综合与专科 老年护理与治疗床位老年护理与治疗床位 中医专科与西医服务中医专科与西医服务 5.2应注意的几个问题应注意的几个问题医疗机构内部管理的问题：医疗机构内部管理的问题：医院内部管理制度医院内部管理制度 医保管理人员医保管理人员 医保信息管理医保信息管理 医务人员管理医务人员管理 6.1医保卫生联合执法医保卫生联合执法建立医保卫生联合执法工作机制：建立医保卫生联合执法工作机制：联合下发文件规范联合下发文件规范 设立联合投诉电话设立联合投诉电话 开展联合执法检查开展联合执法检查 监督检查反馈联动监督检查反馈联动 6.2平安建设实事项目平安建设实事项目开展平安建设实事项目开展平安建设实事项目防范和打击医防范和打击医保欺诈违法活动：保欺诈违法活动：市、区县两级多部门联合下发文件市、区县两级多部门联合下发文件 会同公安部门联合开展整治会同公安部门联合开展整治 市、区县联动工作机制市、区县联动工作机制 有效遏制医保欺诈违法违规活动有效遏制医保欺诈违法违规活动 6.3医保信息化监管医保信息化监管关于完善本市基本医疗保险结算项目关于完善本市基本医疗保险结算项目库的通知库的通知（沪人社医发（沪人社医发201020106060号号)上海市基本医疗保险、工伤保险和生上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（育保险药品目录（20102010年标准版）年标准版）（沪人社医发（沪人社医发201020105959号）号）6.3医保信息化监管医保信息化监管关于建立本市医保定点医疗机构执业关于建立本市医保定点医疗机构执业医师信息库实施执业医师医保服务管医师信息库实施执业医师医保服务管理的通知理的通知（沪医保办（沪医保办200920098080号）号）统一编制执业医师唯一代码上传统一编制执业医师唯一代码上传及时办理执业医师新增、注销、注册变更及时办理执业医师新增、注销、注册变更安排专兼职人员负责信息维护工作安排专兼职人员负责信息维护工作6.3医保信息化监管医保信息化监管进一步加强医保信息化建设工作进一步加强医保信息化建设工作从对医保费用的监管延伸到对执业医师从对医保费用的监管延伸到对执业医师 为参保人员提供医疗服务行为的监管为参保人员提供医疗服务行为的监管对参保人员异常就诊行为网上实时监控对参保人员异常就诊行为网上实时监控夯实医疗机构及执业医师约谈工作机制夯实医疗机构及执业医师约谈工作机制建立社会建立社会医疗机构医疗机构的的医保预警防范医保预警防范工作工作 机制机制 6.4医保预警防范工作医保预警防范工作预警指标预警指标体系体系预警预警反馈反馈环路环路数据筛选数据筛选监控监控预警阈值预警阈值控制控制医疗机构预警名单初筛医疗机构预警名单初筛区县医保办市医保监督检查所调查核实调查核实追踪复查追踪复查汇总上报汇总上报按类别按类别按季度按季度按排名按排名谢谢！谢谢！