机械通气护理常规.ppt

机械通气患者的护理常规机械通气患者的护理常规重症医学科崔志琴重症医学科崔志琴2021/3/29 星期一1内容简介内容简介机械通气的定义、目的机械通气的适应症与禁忌症呼吸机常用模式呼吸机常见报警原因及处理措施呼吸机机械通气患者的护理常规呼吸机的撤机指征2021/3/29 星期一2定义是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法，主要作用是增加肺泡通气，减少病人呼吸做工和改善氧合。2021/3/29 星期一3目的1.机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒2.纠正低氧血症3.降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳4.防止肺不张5.为使用镇静和肌松剂保驾6.稳定胸壁2021/3/29 星期一4符合下述条件应实施机械通气经积极治疗后病情恶化；意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/分或68次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。COPD：PO2 70-80 mmHg2021/3/29 星期一5机械通气的相对禁忌证因机械通气可能使病情加重：气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量者，严重肺出血，气管-食管瘘。但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同时，不失时机地应用机械通气，以避免患者因为严重CO2潴留和低氧血症而死亡。机械通气无绝对禁忌症。机械通气无绝对禁忌症。2021/3/29 星期一6呼吸机常用模式控制通气控制通气(CV)(CV)：通气容量、压力、流量、频率、吸呼比通气容量、压力、流量、频率、吸呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。辅助通气辅助通气(AV)(AV)：患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。呼吸频率同步。间歇正压通气 (IPPV)：IPPV也称机械控制通气(CMV)。此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人。2021/3/29 星期一7呼吸机常用模式同步间歇指令通气（SIMV）：指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率流速、流量、容量、吸:呼等），给予病人指令性呼吸。SIMV的优点：1可保证病人的有效通气。2临床上根据病人的自主TV、f和MV变化，适当调节SlMV的频率和TV，利于呼吸肌的锻炼。SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段。3在缺乏血气监测的情况下，当PaO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会。2021/3/29 星期一8呼吸机常用模式压力支持通气（PSV）：是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。呼气末正压通气（PEEP）：指通气机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为另，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。主要适应症是肺内分流所致的低氧血症2021/3/29 星期一9呼吸机常用模式持续气道正压 (CPAP)：病人通过按需在持续正压气流系统下进行自主呼吸，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小此中模式患者自觉舒适，但对会对循环系统有所影响2021/3/29 星期一10呼吸机常用模式双气道正压通气 无创呼吸机无创呼吸机 常用模式常用模式 (biphasic positive airway pressure BiPAP)：为为辅辅助助通通气气模模式式。呼呼吸吸机机在在吸吸气气时时给给病病人人气气道道内内以以压压力力支支持持，呼呼气气时时在在气气道道设设置置一一定定阻阻力力，使使气气道道持持续续处处于于低低水水平平的的正正压压状状态态。可可用用于于COPDCOPD康康复复期期，也也可可用用于于治治疗疗睡睡眠眠呼呼吸吸暂停综合征，但不适用于暂停综合征，但不适用于ARDSARDS等严重呼吸衰竭。等严重呼吸衰竭。带有PEEP的压力支持2021/3/29 星期一11机械通气的报警及其处理机械通气的报警及其处理压力报警：压力报警：气道压上限气道压上限40cmH2cmH2cmH2 2O O报警类型报警类型气道压力过高气道压力过高气道压力过低气道压力过低2021/3/29 星期一12气道压过高原因气道压过高原因气道阻塞：分泌物最常见人工气道脱出支气管痉挛气胸肺顺应性降低人机对抗气管导管滑入一侧支气管呼吸机参数设定不当2021/3/29 星期一13气道压过高处理措施气道压过高处理措施及时清除分泌物检查人工气道，必要时重新插管使用解痉药进行胸腔闭式引流，积极处理原发病心理辅导，适当镇静，必要时使用肌松药重新选择模式，调节参数2021/3/29 星期一14气道压过低原因气道压过低原因人工气道脱落管道漏气呼吸机供气系统压力不足呼吸机故障或传感器异常2021/3/29 星期一15气道压过低处理气道压过低处理仔细检查管路，将各接头接紧；给气囊重新充气；气囊破裂者给予更换气管内套管；如发生管路破裂，更换新管路；必要时更换气源，更换呼吸机。2021/3/29 星期一16通气量报警通气量报警通气量下限：通气量下限：V VE E4L/min4L/min通气量上限：通气量上限：V VE E10-12L/min10-12L/min2021/3/29 星期一17通气量不足原因通气量不足原因呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机故障呼吸机故障管道系统漏气管道系统漏气管道系统扭曲、堵塞管道系统扭曲、堵塞呼吸机工作压力过低呼吸机工作压力过低气源故障（氧气和压缩空气）气源故障（氧气和压缩空气）呼吸机各种传感器失灵呼吸机各种传感器失灵病人气道压过高病人气道压过高辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足2021/3/29 星期一18通气量不足的处理紧急处理：确保病人有效通气紧急处理：确保病人有效通气呼吸机故障原因的判断及处理程序呼吸机故障原因的判断及处理程序病人病情的变化及呼吸机参数的调整病人病情的变化及呼吸机参数的调整2021/3/29 星期一19呼吸机故障原因的判断及处理程序-1严重通气不足严重通气不足原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障和电源故障紧急处理：紧急处理：首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障示呼吸机故障 。呼吸机故障的处理：更换呼吸机。呼吸机故障的处理：更换呼吸机2021/3/29 星期一20呼吸机故障原因的判断及处理程序-2部分通气不足部分通气不足采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞或阻塞气源和电源有无故障气源和电源有无故障必要时请专业人员检查各种传感器有无异常必要时请专业人员检查各种传感器有无异常2021/3/29 星期一21通气过量原因原因病人缺氧未纠正或人机对抗病人缺氧未纠正或人机对抗呼吸机参数调整不合理呼吸机参数调整不合理通气量报警上限预置过低通气量报警上限预置过低呼吸机传感器或校正等故障呼吸机传感器或校正等故障处理处理尽快纠正缺氧或人机对抗尽快纠正缺氧或人机对抗合理调节呼吸模式和参数合理调节呼吸模式和参数注意有无呼吸机故障注意有无呼吸机故障2021/3/29 星期一22呼吸频率和呼吸时间报警呼吸频率和呼吸时间报警呼吸频率呼吸频率上限上限20-2520-25次次/min/min下限根据模式不同选择下限根据模式不同选择呼吸时间呼吸时间I:EI:E超过设定范围，常见于人机对抗超过设定范围，常见于人机对抗2021/3/29 星期一23其他报警其他报警断电气源供应故障窒息：常见于两次呼吸时间过长吸氧浓度改变吸入气温度改变2021/3/29 星期一24机械通气的护理常规1.向清醒患者做好解释，使其配合，对患儿应约束四肢，必要时应用镇静剂，防止导管脱出。2.妥善固定气管插管或套管，严防脱出、移位，一旦出现应立即重建人工气道，并同时面罩加压给氧气或口对口人工呼吸，保持氧供。3.接呼吸机后应立即观察呼吸机的供养情况：（1）胸廓起伏是否对称。（2）双肺呼吸音是否清晰、对称。（3）观察指（趾）甲、末梢是否转红润。（4）血氧饱和度是否逐渐上升。2021/3/29 星期一254.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，肺部听诊有痰鸣音时应及时吸痰，吸痰前给予吸氧2分钟，翻身叩背，对痰液粘稠者，气道内注入5-10ml生理盐水，以冲洗气道。吸痰过程中严密观察有无心律失常、严重缺氧等情况，协助医生处理医学教育网搜集整理。5.注意气源、电源有无异常，如气源电源突然中断，应立即将呼吸机管道与患者分离，用呼吸囊控制呼吸，以免窒息。2021/3/29 星期一266.根据不同的呼吸模式选择合适的参数值，动脉血气结果是监测呼吸机疗效的重要指标。7.严格无菌操作，防止感染，呼吸机管道定时更换，使用完毕彻底消毒后备用。8.呼吸机管道内冷凝水集聚、摆动，引起患者不适，需及时倾倒处理。2021/3/29 星期一279.观察有无并发症发生，如通气过度、通气不足、循环功能障碍、气道损伤、呼吸道感染、呼吸机肺等。10.脱机训练应安排在白天人多时，由专人负责，脱机后30分钟复查血气。呼吸机依赖者白天间断脱机，夜间进行机械通气，保证患者休息。逐渐延长脱机时间，直至完全脱机。2021/3/29 星期一28撤机指征1）一般情况稳定，神志恢复，原发病已达到有效控制。2）呼吸次数60mmHg，PaCO220cmH2O.2021/3/29 星期一29撤机的方式当患者病情达到撤机标准时，酌情选用过渡撤机或间断撤机。（1）过渡撤机法：先逐步改变呼吸模式（IPPV-SIMV-CPAP）等待ASB+CPAP模式适应24h后再开始逐步脱机，开始时每天停用35次，30min/次，以后逐渐增到停用12h/次。在停用期间患者如无异常，再逐渐增加停用时间，直到连续2个白天患者能自主呼吸，才考虑撤机，撤机后予气管导管内吸氧。2021/3/29 星期一30（2）间断撤机法：当短期撤机后患者出现呼吸、心跳频率增快、PaO28kPa、PaCO27.33kPa等一系列症状时，立即恢复机械通气。采用逐小时撤机，以后视情况逐渐增加每日白天撤机的时间，逐渐减少晚上上机的次数和带机的时间，直至完全撤机。本组有6例患者成功进行间断撤机。2021/3/29 星期一31撤机前的临床观察（1）呼吸监测：停机时吸氧25L/min，如患者安静、末梢红润、胸廓起伏状态良好、两肺呼吸对称，可继续停机，若患者出现呼吸频率明显增快或减少、呼吸道分泌物大量潴留、心率较前明显增快、血压不平稳、烦躁不安等表现时，应立即上呼吸机，以避免呼吸肌群过度疲劳以致病情恶化。2021/3/29 星期一32（2）血流动力学的监测：连续监测ECG、BP、SpO2，若血压升高而呼吸加快，则提示PaCO2增高，若心电图出现S-T段抬高、心肌缺血时，可考虑PO2下降；当SpO290%时，应立即进行动脉血气分析，一旦血气分析示PO260mmHg，应重新接上呼吸机，并根据动脉血气分析结果来调整呼吸机各项参数；如果停机前后3min测动脉血气均正常且相差不大时，可继续停机。2021/3/29 星期一33谢谢观赏谢谢观赏2021/3/29 星期一34