职业卫生管理档案.doc

职业卫生管理档案

单位名称： （盖章）

建档日期：

山东省卫生厅制

建 档 说 明

一、职业卫生档案的法律地位
1、职业卫生档案是用人单位实施职业病防治工作法律凭证。
《职业病防治法》规定：卫生行政部门履行监督检查职责时，有权查阅或者复制与违反职业病防治法律、法规行为的有关资料和采集样品，并具体列出了违法行为应当承担的法律责任。因此，用人单位在实施职业病防治工作中应当做好记录和归档工作，接受卫生行政部门的监督检查。
2、在职业病诊断过程中用人单位应当履行举证责任。
《职业病防治法》规定：职业病诊断、签定，需要用人单位提供有关职业卫生和健康监护等资料时，用人单位应当如实提供。
3、用人单位为劳动者履行义务。
《职业病防治法》规定：劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在提供的复印件上签章。用人单位未按照规定组织职业健康检查、建立职业健康监护档案或者未将检查结果如实告知劳动者的，由卫生行政部门责令限期改正，给予警告，并处2万元以上5万元以下的罚款。
二、建立职业卫生档案有关要求
1、凡存在职业危害因素的单位，均应建立职业卫生档案。
2、对于涉及劳动者个人其他健康资料的，用人单位应当履行保密义务。
3、职业卫生档案一般为永久保存。

目 录

单位基本情况表.............................................1
厂区平面布置图（或示意图）.................................2
生产工艺流程简介...........................................3
职业病危害因素测定点分布示意图.............................4
职业病防护设施登记表.......................................5
接触职业病危害因素作业人员登记表...........................6
接触职业病危害因素人员健康检查情况登记表...................7
接触有害因素职工健康检查结果...............................8
职业病病例登记.............................................9
职业禁忌劳动者名单及调离情况..............................10
职业卫生管理制度档案......................................11
职业卫生组织机构..........................................12
职业卫生管理制度..........................................13
职业安全卫生操作规程一览表................................14
职业卫生管理实施档案......................................15
职业病危害控制实施表......................................16
职业病防治经费一览表......................................17
个人防护用品发放登记......................................18
职业病防治知识培训统计表..................................19
职业病危害防护设施检修、维护记录表........................20
用人单位职业卫生检查和处理记录表..........................21
职业卫生监督意见和落实情况记录表..........................22
有害因素浓度（强度）测定结果..............................23
气象条件测定结果..........................................24
建设项目职业卫生“三同时”登记表..........................25
放射性同位素登记表........................................26
射线装置登记表............................................27
落实《职业病防治法》责任书................................28

一、单位基本情况表
单 位 名 称

单 位 地 址
县(市、区) 乡镇（街道） 路 号
邮 编

法定代表人

联 系 电 话

传 真

经 济 性 质

企 业 规 模

职业卫生管理机构

负 责 人

职业卫生管理人员数
（ ）
联 系 人

联 系 电 话

职业卫生医师
（ ）
主 要 产 品 名 称

年 产 量

年 总 产 值

年末职工总数

接触职业病危害人数

建 厂 时 间

主 管 部 门

行 业 分 类

单位职业卫生检测人数

单位职业卫生检测项目

休 息 日

填 表 部 门

填 表 人

建 档 日 期
年 月 日

注：本表数字均按填表前一年度的统计数字为准。（ ）内注明专职或兼职

二、厂区平面布置图（或示意图）

北

生 产 工 艺 流 程 简 介
调 查 年 月

主要产品名称

绘图人

绘图日期

职业病危害因素测定点分布示意图

编号
工种
地点

“☆”代表粉尘点
“△”代表毒物点
“□”代表物理因素点

车间

填写人　

填写日期

职业病防护设施登记表
编号
设备名称
生产厂家
规格型号
单价
（元）
购入日期
主要防护作 用
使用
保管人
1

接触职业病危害因素作业人员登记表
统计时间： 年 月 日
序号
项目部名称
姓名
性别
出生年月
籍贯
工种
有害因素名称
在接触起止时间
在本岗位累计接触时间
在本岗位工种变动时间
1

2

3

4

接触职业病危害因素人员健康检查情况登记表

序号
姓名
性别
出生年月
籍贯
现工种
岗前体检
岗中体检
离岗体检
档案编号
体检时间
体检结果
体检单位
体检时间
体检结果
体检单位
体检时间
体检结果
体检单位

接触有害因素职工健康检查结果

检查日期
有害因素
名称
车间
工种
接触
人数
应检
人数
实检
人数
检查结果
检查单位
正常
疑似
已确诊
禁忌症
其他疾患

职 业 病 病 例 登 记

编号
姓名
性别
出生年月
车间
工种
专业
工龄
诊断病名
发病（诊断）
日期
转归
死亡日期
诊断单位

职业禁忌劳动者名单及调离情况

姓名
性别
工作
岗位
接触职业病危害因素
健康体检结果
调离情况
调离日期

职业卫生管理制度档案

顺序
类 别
备 注
1
职业病防治法律、法规、规范、标准、文件

2
职业卫生管理机构或组织

3
职业卫生目标管理和责任制

4
职业卫生管理制度

5
职业安全卫生操作规程

6
职业病危害事故应急救援预案
（使用高毒物品作业的单位应有事故应急救援预案演练记录）

职 业 卫 生 组 织 机 构

组织
职务
姓名
性别
出生
年月
部门
行政
职务
受过何种职业卫生培训和教育
是否
专职
备注
主管

分

管

成

员

职业卫生管理制度

制度名称
制订日期
公布方式或地点
职业卫生管理制度

职业卫生教育培训制度

职业病危害因素监测评价制度

职工健康检查与诊疗制度

职业病危害告知制度

职业病防护设施维护管理制度

个人防护用品发放管理制度

职业卫生检查与奖惩制度

职业病危害事故应急救援预案

负责人（签名）： 日期： 年 月 日
职业安全卫生操作规程一览表

操作规程名称
工种或岗位
公布方式或地点

注：对存在职业病危害的主要工种或岗位制定相应的安全卫生操作规程。
负责人（签名）： 日期： 年 月 日
职业卫生管理实施档案

1
年度职业病防治计划与实施方案（附：职业病危害控制实施表，）
2
职业病防治经费（附：工伤社会保险凭证及其他费用支出发票）
3
职业病危害防护设施维护和检修记录
4
用人单位自身职业卫生检查和处理记录
5
职业卫生监督意见和落实情况资料（包括：现场监督笔录、卫生监督意见书、处罚等
资料）
6
职业病危害因素信息卡（附：毒物信息卡MSDS）
7
用人单位负责人职业卫生培训证明（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）
8
劳动者职业卫生宣传培训
9
职业病危害告知 （包括规章制度、操作规程、劳动合同中职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）
10

11

12

13

14

15

16

17

18

_ _年度职业病危害控制实施表

危害种类
可能造成损害
管理意义
（是/否）
治理措施
完成期限
检查
计划
实施结果

负责部门： 负责人（签名）： 日期： 年 月 日

_ _年度职业病防治经费一览表

用途
工作内容
经费（元）
备注
职业卫生管理机构
的组织工作经费

生产车间改造

生产工艺改进

防护设施建设与维护

个人劳动防护用品

工作场所卫生检测评价

职业卫生宣传培训

职工健康监护

职业病人诊疗

警示标识

工伤保险

合 计

负责人（签名）： 日期： 年 月 日

个人防护用品发放登记

序号
单位
发放岗位
职业病
危害因素
防护用品
名称、型号
领用人
备注
发放日期
1

2

3

4

职业病防治知识培训统计表

日 期
组织部门
形式
受教育
对 象
受教育
人 数
教育内容

职业病危害防护设施检修、维护记录表

车间名称

车间负责人

防护设备名称

检修时间

检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：

验收意见

负责人（签名）：
日期： 年 月 日

用人单位职业卫生检查和处理记录表

车间名称

车间负责人

检查地点

检查情况记录：
1、 生产车间的总体卫生状况： ；
2、 生产车间警示标识： ；
3、 防护设施运行情况： ；
4、 应急救援设施、通讯报警装置运行情况： ；
5、 工人个人防护用品使用情况： ；
6、 工人操作规程执行情况： ；
7、 工人规章制度执行情况： ；
8、 其他： 。
检查人员（签名）：
日期： 年 月 日 时 分- 时 分
整改意见：

负责人（签名）： 日期： 年 月 日
落实情况

车间负责人（签名）： 日期： 年 月 日

职业卫生监督意见和落实情况记录表

上级检查部门

检查日期

发现的问题以及提出的整改意见
（主要内容摘录，附原件）：

有关职能部门提出的落实措施建议

年 月 日
企业领导审批意见

落实情况

负责人（签名）： 日期： 年 月 日

有害因素浓度（强度）测定结果

检测日期
危害因素名称
车间
工种
地点（岗位）
结果（浓度或强度范围）

气 象 条 件 测 定 结 果

测定日期
车间
工种
地点
（岗位）
温度
（。C）
相对
湿度
（％）
辐射强度
（Cal/cm2.min)
室内外
温差
（。C）
风速
m/s
干球
湿球

建设项目职业卫生“三同时”登记表
填报单位（盖章）： 编号：________________
建设项目概况
建设项目名称：______________________________________________________；
类别：新建（ ）、改建（ ）、扩建（ ）；
总投资：________________________ 万元；
建设工期__________年起__________年止；
主要职业危害因素_____________________________________________________________________________。
填报人及日期
备注
卫生审查意见
职业病危害预评价

建设项目职业病防护设施初步设计

职业病危害控制效果评价

职业病防护设施竣工验收

说明： 1. 本表为年报表； 2.类别用“√”表示； 3.填写主要职业卫生意见和批复文号。

放射性同位素登记表

序号
放射性同
位素名称
半衰期（年）
额定活度(Bq)
数量(枚)
用途
生产厂家
购入日期
所在装置或场所（移动使用的源库位置）
设备使用情况
源库情况
接触射线职工人数

审核人： 填表人： 填表日期： 年 月 日
说明： 1.“放射性同位素名称”一栏填写仪器仪表中所含放射性同位素的名称，如192Ir；
2.“额定活度”指出厂时所标明的活度（换算公式：1居里（Ci）＝3.7×1010贝可（Bq））；
3.“用途”指所使用的放射性同位素的用途，如测井、探伤、料位计、密度计、测厚计和医用等；
4.“所在装置或场所”一栏，固定源要填写装置名称设备号及位号，移动放射源填写源库位置名称;
5.“设备使用情况”指目前该放射性同位素运行情况，如正常使用、闲置、待报废或报废等；
6.“源库情况”填写源库的状况，如无源库填无。

射线装置登记表
填报单位（盖章）： 编号：_____________
序号
射线装置名称型号
额定管电压(KV)
用途
生产厂家
购入日期
所在场所名称
设备使用情况
接触射线职工人数

审核人： 填表人： 填表日期： 年 月 日
说明： 1.“额定管电压”指X射线机的额定管电压；
2.“用途”指所使用的射线装置的用途，如探伤和医用等；
3.“设备使用情况”指目前该射线装置运行情况，如正常使用、闲置、待报废或报废等；

落实《职业病防治法》责任书
为进一步贯彻落实《职业病防治法》，推动用人单位积极开展职业病防治工作，保障劳动者的健康权益和生命安全，促进经济社会健康协调发展，明确卫生监督部门和企业在职业病防治方面的职责，搞好职业病防治工作，现有宁阳县卫生监督局（甲方）与 （乙方）共同签定“落实《职业病防治法》责任书”。
乙方应当承担如下责任和义务：
一、将职业病防治工作纳入企业负责人的目标管理责任。
二、设置或指定职业卫生管理机构或组织，配备专、兼职的职业卫生专业人员，负责本单位的职业病防治工作。
三、建立、健全职业卫生管理制度、操作规程，制定职业病危害事故急救预案。
四、落实工作场所职业危害警示、告知制度，配备有关职业病防护设施、应急救援设施和个人使用的职业病防护用品，并保证正常使用、维护。
五、建立工作场所职业病危害因素监测、评价制度和职业卫生档案，对接触职业病危害的劳动者按规定组织上岗前、在岗期间、离岗前的职业健康检查，并把健康检查结果如实告知劳动者；建立、健全职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。
六、组织职工进行职业卫生知识培训，遵守《职业病防治法》及配套法规，依法搞好本企业的职业病防治工作。
七、不安排未经上岗前职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作业；不安排有职业禁忌症的劳动者从事其所禁忌的作业；对在职业健康检查中发现有与从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置；对未进行离岗前职业健康检查的劳动者，不得解除或终止与其订立的劳动合同；不安排孕期、哺乳期女职工从事对本人和胎儿、婴儿有危害的作业。
八、发生或者可能发生急性职业病危害事故时，用人单位应当立即采取应急救援和控制措施，并及时报告所在地卫生行政部门和有关部门。对遭受或者可能遭受急性职业病危害的劳动者，用人单位应当及时组织救治、进行健康检查和医学观察。
九、企业应对新建、改建、扩建项目及时进行建设项目职业病危害预评价和控制效果评价，并报卫生行政部门审核验收。
十、每年11月30日上报当年的新建项目名单、职工健康监护及职业病危害监测与评价情况。
甲方应当承担如下责任和义务：
一、卫生行政部门依照职业病防治法律、法规、国家职业卫生标准和卫生要求，依据职责划分对职业病防治工作及职业危害检测、评价活动进行监督检查。
二、职业卫生监督执法人员应当忠于职守，秉公执法，严格遵守执法规范；涉及用人单位的秘密的，应当为其保密。职业卫生监督执法人员依法执行公务时，应当出示监督执法证件。
三、卫生行政部门将定期对企业执行情况进行监督检查，如若存在违反法律法规规定的，卫生行政部门将依照《职业病防治法》及相关法律法规，对违反法律法规的行为进行查处。对造成严重职业危害事故的将移交司法机关追究相关人员的刑事责任。
单位负责人签字（盖章） 监督单位（盖章）
年 月 日 年 月 日

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