冠动状脉粥样硬化性心脏病.pptx

1冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic(coronary atherosclerotic heart disease)heart disease)是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或阻塞，是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或阻塞，和和/或动脉痉挛或动脉痉挛(coronary artery spasm)(coronary artery spasm)所引起的心肌缺血缺所引起的心肌缺血缺氧或坏死的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病氧或坏死的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病(coronary(coronary heart diseaseheart disease。CHD)CHD)简称冠心病，亦称缺血性心脏病简称冠心病，亦称缺血性心脏病(ischemic heart disease)(ischemic heart disease)概述概述 2 冠心病是一个全球性的健康问题，为当冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。今人类一大灾难性疾病。5050年代以来，冠心年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因病成为西方发达国家致死的首因,国内冠心病国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。发病率也呈逐年增加趋势。流行病学流行病学3美国每年美国每年:冠心病患者约冠心病患者约700700万例万例 发生心脏事件约发生心脏事件约150150万例次万例次 用于冠心病开支为用于冠心病开支为500500亿美元亿美元4国内国内:冠心病发病率冠心病发病率1010年增加年增加2-32-3倍倍 急性心肌梗塞急性心肌梗塞1010年增加年增加2 2倍以上倍以上 发病总趋势是北方高于南方发病总趋势是北方高于南方 冠心病致死率位肿瘤、脑血管冠心病致死率位肿瘤、脑血管 意外后居第三位意外后居第三位5病因病因n冠状动脉粥样硬化是动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化是动脉粥样硬化(atherosclerosis)中最重要的一种类型。动脉粥中最重要的一种类型。动脉粥样硬化的病因，目前尚未完全清楚，大量研究样硬化的病因，目前尚未完全清楚，大量研究表明本病是多种因素作用所致，这些因素称为表明本病是多种因素作用所致，这些因素称为危险因素危险因素(risk factors)6 动脉粥样硬化的危险因素动脉粥样硬化的危险因素血脂异常血脂异常（高（高LDL,LDL,低低HDLHDL）高血压高血压（血压（血压 140/90mmHg140/90mmHg或服降压药者）或服降压药者）糖尿病糖尿病吸烟吸烟（3030年时差）年时差）;肥胖（腹部）肥胖（腹部）;缺乏体力活动缺乏体力活动;早发心血管病家族史早发心血管病家族史（男（男5555岁，女岁，女6565岁）岁）;年龄年龄（男（男5555岁，女岁，女6565岁）岁）7发病机制发病机制n脂脂肪肪浸浸润润学学说说：LDLLDL和和VLDLVLDL特特别别是是氧氧化化修修饰饰的的LDLLDL，经经损损伤伤的的内内皮皮细细胞胞或或内内皮皮细细胞胞裂裂隙隙中中膜膜，平平滑滑肌肌细细胞胞增增殖殖、吞吞噬噬脂脂质质泡泡沫沫细细胞胞，脂脂蛋蛋白白又又降降解解而而释释出出各各种种脂脂质质，刺刺激激纤纤维维组组织增生，共同构成粥样斑块织增生，共同构成粥样斑块n血血栓栓形形成成学学说说：粥粥样样斑斑块块实实际际上上是是机机化化了了的的血血栓栓，并并非非真真正正的粥样斑块的粥样斑块n内内皮皮损损伤伤反反应应学学说说：各各种种危危险险因因素素损损伤伤内内膜膜炎炎症症反反应应动动脉粥样硬化斑块形成脉粥样硬化斑块形成8动脉粥样硬化的进展动脉粥样硬化的进展Fuster et al,eds.Fuster et al,eds.Atherosclerosis and Coronary Artery Disease.Atherosclerosis and Coronary Artery Disease.1996 1996.I I I I型病变型病变型病变型病变 II II型病变型病变型病变型病变IIIIII型病变型病变型病变型病变(粥样化前期粥样化前期粥样化前期粥样化前期)IVIVIVIV型病变型病变型病变型病变（粥样化）（粥样化）（粥样化）（粥样化）VaVaVaVa型病变型病变型病变型病变(纤维粥样化纤维粥样化纤维粥样化纤维粥样化)VIVIVIVI型病变型病变型病变型病变(复杂病变复杂病变复杂病变复杂病变)平滑肌适应平滑肌适应性增厚性增厚内膜内膜中膜中膜巨嗜细胞巨嗜细胞泡沫细胞泡沫细胞细胞外细胞外小脂池小脂池纤维性纤维性增厚增厚细胞外细胞外脂质核脂质核血栓血栓裂痕和裂痕和血肿血肿9 急性心血管疾病的发生机制急性心血管疾病的发生机制TCFA斑块破裂斑块破裂Thin fibrous cap斑块糜烂斑块糜烂10心血管事件的时间表心血管事件的时间表 冠心病在冠心病在2030年内发生年内发生斑块破裂在斑块破裂在23小时内发生小时内发生血脂异常血脂异常动脉粥样硬化动脉粥样硬化斑块形成斑块形成冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死心力衰竭心力衰竭 左室功能异常左室功能异常 左室重构左室重构11 I told you 2,000 years ago!u上医医未病之病上医医未病之病u中医医将病之病中医医将病之病u下医医已病之病下医医已病之病 黄帝内经黄帝内经（BC 403-221）uSuperior doctors prevent the diseaseuMediocre doctors treat the disease before evidentuInferior doctors treat the full blown disease The Yellow Emperors Internal Classic12冠心病现行分型法冠心病现行分型法无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血(隐匿型冠心病隐匿型冠心病)心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死缺血性心肌病缺血性心肌病(充血型与限制型充血型与限制型)心性猝死心性猝死13一、心绞痛一、心绞痛（angina pectoris）主要分为：主要分为：稳定型（稳定型（stable angina pectoris）不稳定型（不稳定型（unstable angina pectoris）14 心绞痛心绞痛（angina pectoris）定定义义：在在冠冠状状动动脉脉狭狭窄窄的的基基础础上上，由由于于冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足引引起起心心肌肌急急剧剧、暂暂时时的的缺缺血血缺缺氧氧综综合征。合征。机制：机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗、氧耗）15心肌耗氧n心肌氧耗心肌氧耗=心率心率收缩压（收缩压（心肌张力、心肌收缩力心肌张力、心肌收缩力）n心肌从血中提取心肌从血中提取75%75%的氧的氧 氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加16心肌供氧冠脉口径冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力：冠脉循环有很大的血流储备能力：剧烈活动时剧烈活动时 可增加可增加6 67 7倍倍 缺氧时亦可增加缺氧时亦可增加4 45 5倍倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量血流量(相对固定相对固定)冠脉流量冠脉流量 灌注压灌注压=主主A A平均压平均压动力性狭窄动力性狭窄（痉挛）（痉挛）17【临床表现和分型临床表现和分型】1.1.稳定型心绞痛稳定型心绞痛2.2.不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛18【治疗原则治疗原则】（一）一般原则（一）一般原则n1.积极预防和治疗冠心病危险因素积极预防和治疗冠心病危险因素n2.合理膳食（合理膳食（以植物性食物为主以植物性食物为主）n3.适当运动适当运动n4.避免心绞痛诱因避免心绞痛诱因n5.急性期：休息、吸氧、镇静急性期：休息、吸氧、镇静20【治疗原则治疗原则】（二）药物治疗原则（二）药物治疗原则n1.增加心肌供氧增加心肌供氧n2.减少心肌耗氧减少心肌耗氧n3.防止血栓形成防止血栓形成n4.积极控制冠心病积极控制冠心病 危险因素危险因素终止发作终止发作预防复发预防复发21【药物治疗药物治疗】（一）治疗药物分类（一）治疗药物分类n1.硝酸酯类硝酸酯类n2.受体阻滞剂受体阻滞剂n3.3.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂n4.ACEI4.ACEIn5.5.抗血小板及抗凝剂抗血小板及抗凝剂n6.6.他汀类药物他汀类药物22（二）治疗药物的选用（二）治疗药物的选用n1.1.发作期发作期n2.2.缓解期缓解期硝酸甘油片剂硝酸甘油片剂硝酸甘油针剂硝酸甘油针剂硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯（1）抗心肌缺血药物）抗心肌缺血药物（2）抗血小板及抗凝治疗）抗血小板及抗凝治疗（3）改善代谢治疗）改善代谢治疗232.2.缓解期缓解期-长效制剂长效制剂n（1）抗心肌缺血药物）抗心肌缺血药物n硝酸酯类：各类心绞痛硝酸酯类：各类心绞痛n受体阻滞剂：用于与劳累有关的心绞痛受体阻滞剂：用于与劳累有关的心绞痛 变异型心绞痛禁用变异型心绞痛禁用n钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：变异型心绞痛优先变异型心绞痛优先nACEIACEI：冠心病伴糖尿病：冠心病伴糖尿病/左室功能不全者左室功能不全者24（2）抗血小板及抗凝治疗抗血小板及抗凝治疗n阿司匹林阿司匹林nADP受体拮抗剂受体拮抗剂-氯吡格雷：支架植入前后氯吡格雷：支架植入前后n血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白GPGPb/b/a a受体拮抗剂受体拮抗剂-替罗替罗非班非班n抗凝治疗抗凝治疗-肝素肝素25n（3）改善代谢治疗）改善代谢治疗他汀类药物：降低他汀类药物：降低LDLLDL曲美他嗪：曲美他嗪：抑制脂肪酸氧化抑制脂肪酸氧化263.3.不同类型心绞痛的药物选择不同类型心绞痛的药物选择n(1)(1)稳定型心绞痛稳定型心绞痛n(2)(2)不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛变异型心绞痛首选变异型心绞痛首选CCBCCB发作期：首选硝酸甘油发作期：首选硝酸甘油缓解期缓解期:BP正常者正常者:长效硝酸酯类长效硝酸酯类 HBP者者:长效硝酸酯类长效硝酸酯类 +CCB 窦房结障碍者：窦房结障碍者：长效长效DHP类类硝酸酯类硝酸酯类 静滴静滴阿司匹林阿司匹林肝素肝素27介入及手术治疗介入及手术治疗 严重冠状动脉狭窄者需进行择期严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCIPCI或搭桥手术；或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命提高生活质量和延长患者寿命CABGCABG28 二、心肌梗死二、心肌梗死 （myocardial infarction，MI）定义：定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述：概述：冠心病的严重类型冠心病的严重类型 发病率逐年上升发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率死亡率极高，我国年发病率0.20.20.60.629l冠脉冠脉ASAS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断急剧减少或中断心肌持续缺血达心肌持续缺血达1 1小时以上小时以上l不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞病因和发病机制病因和发病机制30 心肌病变心肌病变 冠脉闭塞后冠脉闭塞后 20203030分钟少数坏死分钟少数坏死 1 12 2小时绝大部分呈凝固性坏死小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解肌溶解肉芽形成肉芽形成 Q Q波心肌梗死波心肌梗死 常见常见 心室破裂或室壁瘤形成心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在坏死组织在6 68 8周形成瘢痕愈合周形成瘢痕愈合 病理演变病理演变32n冠状动脉病变 AS+闭塞性血栓（96%）病病 理理33 1.先兆先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重；以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重；2.2.症状症状 (1)(1)疼痛疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 (2)2)心律失常心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞导阻滞 (3)(3)泵衰竭泵衰竭:心衰和休克。主要是急性左心衰竭。心衰和休克。主要是急性左心衰竭。严重者可发生肺水肿严重者可发生肺水肿 临床表现临床表现34 3.体征体征 发热；发热；心界轻至中度增大；心界轻至中度增大；心率多增快，少数可减慢；心率多增快，少数可减慢；血血 压压:一般都降低一般都降低 35 特征性改变特征性改变 有有Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 1.1.病理性病理性Q Q波波 2.ST2.ST段抬高段抬高,呈弓背向上型呈弓背向上型 3.T3.T波倒置波倒置 无无Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 无病理性无病理性Q Q波波 相应导联相应导联STST段压低段压低0.1mV0.1mV4.心电图表现心电图表现心肌梗死心肌梗死ECG的演变及分期的演变及分期分期分期 时间时间 心电图表现心电图表现早期（超急性期）早期（超急性期）数分钟数分钟 ST抬高抬高T高大高大 无无Q波波急性期急性期 小时小时日日周周 T下降下降倒置倒置 ST抬高抬高下降下降 Q波出现波出现近期（亚急期）近期（亚急期）数周数周月月 ST段正常段正常Q波波 T波改变波改变陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）36月后月后 ST-T正常或正常或T稍异常稍异常Q波波37定位诊断定位诊断据特征性改变，尤其是病理性据特征性改变，尤其是病理性Q Q波波nI I、aVLaVL高侧壁高侧壁nIIII、IIIIII、aVFaVF下壁下壁nV V1 1V V3 3前间壁前间壁nV V3 3V V5 5局限前壁局限前壁nV V1 1V V6 6广泛前壁广泛前壁nV V5 5V V6 6前侧壁前侧壁nV V7 7V V9 9正后壁正后壁nV V3R3RV V5R5R右室右室385.5.实验室检查实验室检查血清肌钙蛋白血清肌钙蛋白I/TI/T（TnI/TnTTnI/TnT）增高）增高 CK-MBCK-MB、TnI/TnT TnI/TnT 血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB CK/CK-MB 肌酸激酶肌酸激酶/同功酶同功酶 AST/GOT AST/GOT 天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶 LDH LDH 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶一般化验检查一般化验检查 白细胞白细胞 血沉血沉 39 新的新的AMIAMI诊断指南：诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（心肌损伤标记物显著增高（CK-MBCK-MB、TnT/ITnT/I )并且具有下述一项即可诊断并且具有下述一项即可诊断 1 1）新出现的病理性新出现的病理性Q Q波波 2 2）ST-TST-T动态改变动态改变 3 3）典型胸痛症状典型胸痛症状 4 4）心脏冠脉介入治疗后心脏冠脉介入治疗后 40n乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达高达50%50%，二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全n心脏破裂心脏破裂 1180/110mmHg180/110mmHg）或）或慢性严重高血压病史慢性严重高血压病史n颅内肿瘤，或目前正在使用治疗剂量的抗凝颅内肿瘤，或目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率药物（国际标准化比率2-32-3），已知有出血性），已知有出血性倾向。倾向。472.2.溶栓溶栓n尿激酶：目前建议剂量为尿激酶：目前建议剂量为150万单位左万单位左右，于右，于30分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注n链激酶或重组链激酶：链激酶或重组链激酶：150万单位于万单位于1小时内静脉滴注小时内静脉滴注n重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：）：应用应用50mg 阿替普酶阿替普酶，8mg静脉注射，静脉注射，42mg在在90分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注药物药物483.3.抗心律失常抗心律失常（1 1）快速室性：胺碘酮）快速室性：胺碘酮 150mg150mg，iv.iv.利多卡因利多卡因 50mg 50mg，iv.iv.（2 2）快速室上性：维拉帕米）快速室上性：维拉帕米/地尔硫卓地尔硫卓/美托洛尔美托洛尔（3 3）严重缓慢：阿托品）严重缓慢：阿托品494.4.抗心源性休克抗心源性休克（1 1）适当补液）适当补液（2 2）选用血管活性药物：首选多巴胺）选用血管活性药物：首选多巴胺（3 3）上述治疗无效者，短期用糖皮质激素）上述治疗无效者，短期用糖皮质激素（4 4）对症：纠正酸中毒；）对症：纠正酸中毒；中药中药505.5.治疗急性左心衰治疗急性左心衰n利尿剂利尿剂-呋塞米呋塞米n血管扩张剂血管扩张剂-硝普钠硝普钠516.6.预防复发和加重预防复发和加重n硝酸甘油硝酸甘油n受体阻滞剂：前壁受体阻滞剂：前壁MI伴交感神经亢进者伴交感神经亢进者n抗血小板及抗凝药物抗血小板及抗凝药物n极化液及硫酸镁极化液及硫酸镁nACEI类类n他汀类他汀类527.7.并发症处理及介入治疗并发症处理及介入治疗53二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为纳为A A、B B、C C、D D、E E为符号的为符号的5 5个方面：个方面：A:Aspirin 阿司匹林阿司匹林 antianginal therapy 抗心绞痛治疗抗心绞痛治疗 B:blocker 受体阻滞剂受体阻滞剂 Blood pressure control 控制血压控制血压C:Cholesterollowering 降脂治疗降脂治疗 Cigarette quitting 戒烟戒烟D:Diet control 控制饮食控制饮食 Diabetes treatment 治疗糖尿病治疗糖尿病E:Education 医学教育医学教育 Exercise 适当运动适当运动