流脑乙脑(医学PPT课件).ppt

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎（epidemiccerebrospinalmeningitis）第三军医大学第一临床医学院第三军医大学第一临床医学院传染病学教研室传染病学教研室 蒋蒋 黎黎您知道流脑吗？您知道流脑吗？流脑是怎么传染的？流脑是怎么传染的？哪些人容易得流脑？哪些人容易得流脑？流脑如何预防？流脑如何预防？您会回答这些问题吗？认识流脑认识流脑关注流脑疫情关注流脑疫情央视东方时空调查央视东方时空调查Meningitis：infectiousdiseasecharacterizedbyinflammationofthemeninges(thetissuesthatsurroundthebrainorspinalcord)causedbyabacterialinfection;symptomsincludeheadacheandstiffneckandfeverandnausea脑膜结构图脑膜结构图l掌握流脑的病原体特征掌握流脑的病原体特征l掌握普通型流脑的典型临床表现、诊治原则掌握普通型流脑的典型临床表现、诊治原则l掌握暴发型流脑的临床类型、特征和救治措施掌握暴发型流脑的临床类型、特征和救治措施l掌握流脑的实验室检查掌握流脑的实验室检查教学目标与要求教学目标与要求v流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎双球流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎菌引起的化脓性脑膜炎v临床表现为发热、头痛、呕吐、及颈项强直等临床表现为发热、头痛、呕吐、及颈项强直等脑膜刺激征及皮肤粘膜瘀点，瘀斑脑膜刺激征及皮肤粘膜瘀点，瘀斑v冬春季多见，呈散发或大、小流行，儿童发病冬春季多见，呈散发或大、小流行，儿童发病率最高。率最高。概述概述18051805年日内瓦的一次小流行，由瑞士年日内瓦的一次小流行，由瑞士Vessieux 描述描述18111811年称之为年称之为“斑疹热斑疹热”(spottedfever)“脑脊髓热脑脊髓热”(cerebrospinalfever)18871887年德国学者年德国学者Weichselbaum发现发现“双球菌双球菌”1905年，年，Lingelsheim证实证实概述概述l18961896年，李涛在武昌正式报告年，李涛在武昌正式报告l我国历史上共出现过我国历史上共出现过 5 5 次全国性流脑大流行次全国性流脑大流行l19391939年，年，开始磺胺药物治疗开始磺胺药物治疗l19631963年，美国发现了对磺胺药耐药年，美国发现了对磺胺药耐药概述概述脑膜炎奈瑟菌（脑膜炎球菌）属奈瑟菌属脑膜炎奈瑟菌（脑膜炎球菌）属奈瑟菌属病原学病原学革兰染色阴性双球菌革兰染色阴性双球菌肾形或豆形，凹面相对肾形或豆形，凹面相对脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌淋球菌淋球菌仅存在于人体仅存在于人体抵抗力弱，易产生耐药性抵抗力弱，易产生耐药性以以A、B、C群为多见群为多见体外生存能力弱体外生存能力弱 病原学病原学致致病病物物质质荚膜荚膜抵抗吞噬抵抗吞噬释放内毒素释放内毒素中毒性休克，中毒性休克，DICDIC菌毛菌毛粘附细胞粘附细胞传传染染源：源：带菌者和流脑病人带菌者和流脑病人传播途径：传播途径：呼吸道传播（飞沫），密切接触（呼吸道传播（飞沫），密切接触（2y）易易感感性：性：普遍易感，普遍易感，6月月2岁婴幼儿发病率高岁婴幼儿发病率高免免疫疫性：性：持久免疫力持久免疫力流行季节：流行季节：明显季节性，多发于冬春季明显季节性，多发于冬春季周周期期性：性：一般每一般每35年小流行，年小流行，710年大流行。年大流行。流行病学流行病学脑膜炎地带脑膜炎地带发病机制发病机制机体免机体免疫状况疫状况细菌细菌毒力毒力机体免机体免疫状况疫状况细菌细菌毒力毒力发病机制发病机制脑膜炎球菌脑膜炎球菌鼻咽部鼻咽部带菌者或带菌者或上呼吸道炎上呼吸道炎血液血液飞沫飞沫败血症败血症微循环障碍微循环障碍内毒素内毒素肾上腺出血肾上腺出血DIC、休克、休克脑膜脑炎脑膜脑炎脑脊髓膜炎脑脊髓膜炎上感期上感期败血症期败血症期脑膜炎期脑膜炎期暴发休克型暴发休克型暴发脑膜脑炎型暴发脑膜脑炎型病原体被清除病原体被清除 中枢神经系统感染中枢神经系统感染脑脑脊液脊液增多增多脑脑水水肿肿脑组织对各种损伤脑组织对各种损伤因素的反应因素的反应颅内压增高表现颅内压增高表现头痛、呕吐头痛、呕吐 视神经乳头水肿视神经乳头水肿 意识障碍和生命体征变化意识障碍和生命体征变化呼吸道呼吸道毒力毒力消灭消灭病原菌病原菌鼻咽部鼻咽部带菌者带菌者免疫力免疫力上呼吸道感染上呼吸道感染侵入血行侵入血行化化 脑脑中枢中枢败血症败血症微循环障碍微循环障碍内毒素内毒素迁徙性病灶迁徙性病灶 暴发型暴发型（心内膜炎、肺炎、（心内膜炎、肺炎、关节炎关节炎)（休克型、脑型、混合型）（休克型、脑型、混合型）发病机制发病机制细菌细菌繁殖繁殖繁殖繁殖 小血管痉挛小血管痉挛 微循环障碍微循环障碍 DICDIC休克休克休克休克脑血管痉挛脑血管痉挛 水肿水肿 充血、出血充血、出血脑疝脑疝脑疝脑疝 形成形成形成形成发病机制发病机制-暴发型流脑暴发型流脑MOFMOF内毒素内毒素内毒素内毒素暴发型休克型暴发型休克型暴发型脑膜脑炎型暴发型脑膜脑炎型分泌型分泌型IgAIgAIga Iga 蛋白酶蛋白酶上呼吸道感染期上呼吸道感染期:局部炎症局部炎症败血症期败血症期:血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成脑膜炎期脑膜炎期:软脑膜、蛛网膜软脑膜、蛛网膜暴发型流脑暴发型流脑:脑实质的充血、出血、水肿、坏死脑实质的充血、出血、水肿、坏死病病理理蛛网膜下腔充满灰黄色浓汁蛛网膜下腔充满灰黄色浓汁蛛网膜下腔充满脓性渗出物蛛网膜下腔充满脓性渗出物 Acutemeningitisfrombacterialinfection.TheCSFinAcutemeningitisfrombacterialinfection.TheCSFinsuchcasestypicallyhasalowglucose,highprotein.suchcasestypicallyhasalowglucose,highprotein.右侧脑室扩张右侧脑室扩张潜伏期潜伏期 1-71-7日，一般日，一般2-32-3日日临床类型临床类型普通型普通型:约占约占90%90%左右左右 上呼吸道感染上呼吸道感染 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期暴发型暴发型：休克型、脑型、混合型休克型、脑型、混合型轻轻 型型：慢性败血症型慢性败血症型：临床表现临床表现上呼吸道感染期（上呼吸道感染期（12天）天）l大多无症状、部分可有上感症状大多无症状、部分可有上感症状 l容易误诊容易误诊.鼻咽拭子培养阳性鼻咽拭子培养阳性败血症期（败血症期（持续持续12天后进入脑膜炎期）天后进入脑膜炎期）l感染中毒症状感染中毒症状：高热寒战，体温：高热寒战，体温3940l出血性皮疹出血性皮疹；瘀点、瘀斑（；瘀点、瘀斑（咽部、四肢和躯干）咽部、四肢和躯干）l关节痛或关节炎关节痛或关节炎（少数病人）（少数病人）、脾肿大、脾肿大常见常见l单纯疱疹：单纯疱疹：唇周及其他部位（唇周及其他部位（10%，病初几日内），病初几日内）普通型普通型临床表现临床表现脑膜炎期脑膜炎期l症状多与败血症期症状同时出现症状多与败血症期症状同时出现l颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐l脑膜刺激症：脑膜刺激症：l脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍l经治疗后经治疗后2 25 5日进入恢复期日进入恢复期临床表现临床表现恢复期恢复期l体温逐渐下降至正常体温逐渐下降至正常l皮肤瘀点瘀斑消失皮肤瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合或溃烂结痂愈合l症状逐渐好转，神经系统检查正常症状逐渐好转，神经系统检查正常婴幼儿发热、皮肤瘀点、瘀斑，是本病特点婴幼儿发热、皮肤瘀点、瘀斑，是本病特点流行性脑脊髓膜炎患者皮肤淤点、淤斑流行性脑脊髓膜炎患者皮肤淤点、淤斑流行性脑脊髓膜炎患者皮肤淤点、淤斑流行性脑脊髓膜炎患者皮肤淤点、淤斑流脑患者早期为红斑，很快变为淤点、淤斑流脑患者早期为红斑，很快变为淤点、淤斑恢复期舌及唇部单纯疱疹恢复期舌及唇部单纯疱疹恢复期唇部单纯疱疹恢复期唇部单纯疱疹单纯疱疹单纯疱疹l起病急骤，病势凶险；多见于儿童起病急骤，病势凶险；多见于儿童l休克型：休克型：循环衰竭表现突出，循环衰竭表现突出，脑膜刺激征大多缺如脑膜刺激征大多缺如CSF大多澄清，细胞数正常或轻度增加大多澄清，细胞数正常或轻度增加瘀点和血培养可阳性瘀点和血培养可阳性l脑膜脑炎型：脑膜脑炎型：严重颅内高压，脑实质损害重严重颅内高压，脑实质损害重意识障碍深，迅速进入昏迷、脑水肿或脑疝意识障碍深，迅速进入昏迷、脑水肿或脑疝l混合型：混合型：两型同时或先后出现，病死率常高达两型同时或先后出现，病死率常高达80%暴发型暴发型临床表现临床表现休克型：迅速广泛的瘀斑休克型：迅速广泛的瘀斑休克型：迅速广泛的瘀斑休克型：迅速广泛的瘀斑暴发型流脑：瘀斑融合成片暴发型流脑：瘀斑融合成片暴发型流脑：瘀斑融合成片暴发型流脑：瘀斑融合成片l多见于流脑流行后期多见于流脑流行后期l病变轻微，临床表现为上呼吸道感染症状病变轻微，临床表现为上呼吸道感染症状l皮肤粘膜可有少数细小出血点皮肤粘膜可有少数细小出血点l脑脊液多无明显变化脑脊液多无明显变化l咽试子培养可有病原菌咽试子培养可有病原菌轻轻型型临床表现临床表现慢牲败血症型慢牲败血症型l极少见；多发生于成人，一般情况良好极少见；多发生于成人，一般情况良好l间间歇歇性性发发冷冷、发发热热，皮皮肤肤瘀瘀点点或或皮皮疹疹，多多发发性性关关节痛、脾大节痛、脾大l持续数周至数月持续数周至数月l血培养或瘀点涂片查病原菌。血培养或瘀点涂片查病原菌。散在分布的斑疹、丘疹、瘀点散在分布的斑疹、丘疹、瘀点 临床表现临床表现婴幼儿流脑的特点：婴幼儿流脑的特点：临床表现不典型临床表现不典型脑膜刺激征可不明显脑膜刺激征可不明显老年流脑的特点：老年流脑的特点：上呼吸道症状多上呼吸道症状多 病程长、病情重、并发症多病程长、病情重、并发症多 预后差预后差 WBCWBC可不高可不高 病死率高病死率高临床表现临床表现l血象：血象：WBC，N增高，并发增高，并发DIC时时PLT减少减少l脑脊液：脑脊液：初期仅可压力升高、清亮，稍后则浑浊初期仅可压力升高、清亮，稍后则浑浊细胞数常达细胞数常达1109/L，以多核细胞为主，以多核细胞为主蛋白显著增高，糖、氯化物降低蛋白显著增高，糖、氯化物降低l细菌学检查：细菌学检查：涂片、培养涂片、培养l血清学检测：血清学检测：特异性抗原、抗体特异性抗原、抗体实验室检查实验室检查细菌学检查细菌学检查l标本采集：脑脊液、血液、瘀斑或带菌者的鼻咽拭标本采集：脑脊液、血液、瘀斑或带菌者的鼻咽拭子。保暖、保湿并立即送检（床边接种）子。保暖、保湿并立即送检（床边接种）l直接涂片镜检：脑脊液沉渣或瘀斑渗出液涂片，作直接涂片镜检：脑脊液沉渣或瘀斑渗出液涂片，作革兰染色，可初步诊断（阳性率革兰染色，可初步诊断（阳性率80%80%左右）左右）l分离培养与鉴定：脑脊液或血液标本可先增菌或直分离培养与鉴定：脑脊液或血液标本可先增菌或直接接种巧克力平板，培养接接种巧克力平板，培养脑脊液革兰染色可见成双排列的革兰阴性双球菌脑脊液革兰染色可见成双排列的革兰阴性双球菌中性粒细胞内中性粒细胞内的脑膜炎双球菌的脑膜炎双球菌显微镜下：脑膜炎双球菌显微镜下：脑膜炎双球菌革兰染色阴性双球菌革兰染色阴性双球菌并发症并发症：细菌播散所致化脓病灶（中耳炎、化脓性：细菌播散所致化脓病灶（中耳炎、化脓性 关节炎、脓胸、心内膜炎等）关节炎、脓胸、心内膜炎等）继发症继发症：以肺炎多见：以肺炎多见后遗症后遗症：因炎症粘连引起的脑及周围组织损害，：因炎症粘连引起的脑及周围组织损害，（动眼（动眼N N麻痹、视麻痹、视N N炎、听炎、听N N损害等）损害等）并发症和后遗症并发症和后遗症早期诊断流脑，应掌握以下几个要领：早期诊断流脑，应掌握以下几个要领：l流行季节流行季节l 易感人群易感人群l高热，不易退热，伴头痛、呕吐高热，不易退热，伴头痛、呕吐l注意观察皮肤出血点及瘀斑注意观察皮肤出血点及瘀斑l注意观察婴儿脑门膨隆注意观察婴儿脑门膨隆l不要拒绝腰穿不要拒绝腰穿诊断诊断典典型型流流脑脑脑脑脊脊液液压力压力60-180mmH60-180mmH2 2O O增高明显增高明显外观外观浑浊浑浊细胞计数与分类细胞计数与分类0-80-811，000000，多核，多核为主为主蛋白定性（蛋白定性（-）蛋白定量蛋白定量明显增加明显增加糖、氯化物糖、氯化物明显减少明显减少病原病原涂片或培养阳性涂片或培养阳性 l抗菌素治疗以来，病死率降至抗菌素治疗以来，病死率降至5-10%5-10%l普通型低于普通型低于1%1%。预后预后l暴发型暴发型l年龄以年龄以2 2岁以下及高龄者岁以下及高龄者l反复惊厥，持续昏迷者反复惊厥，持续昏迷者l治疗较晚或治疗不彻底者，易发生后遗症治疗较晚或治疗不彻底者，易发生后遗症预后不佳相关因素预后不佳相关因素v一般对症治疗：退热、一般对症治疗：退热、镇静、脱水镇静、脱水v病原治疗：病原治疗：l青霉素青霉素 大剂量注射使脑脊液达有效杀菌浓度大剂量注射使脑脊液达有效杀菌浓度 青霉素青霉素G G 儿童为儿童为20-4020-40万万U/kg/U/kg/日日 成人成人800800万万U U，q8hq8h，疗程，疗程5-75-7日日l氯霉素氯霉素 成人成人2 23g/3g/日，儿童日，儿童50/kg/50/kg/日日 注意副作用，新生儿、老人慎用注意副作用，新生儿、老人慎用l三代头孢菌素三代头孢菌素 治疗治疗普通型普通型脑膜有无炎症均脑膜有无炎症均能很好透过能很好透过脑膜有炎症时能脑膜有炎症时能很好透过很好透过脑膜炎症时脑膜炎症时很少透过很少透过不透过不透过磺胺异恶唑磺胺异恶唑青霉素青霉素头孢孟多头孢孟多多粘菌素多粘菌素B磺胺嘧啶磺胺嘧啶氨苄西林氨苄西林头孢西丁头孢西丁多粘菌素多粘菌素E复方新诺明复方新诺明羧苄西林羧苄西林四环素四环素杆菌肽杆菌肽氯霉素氯霉素替卡西林替卡西林林可霉素林可霉素甲硝唑甲硝唑头孢噻肟头孢噻肟红霉素红霉素异烟肼异烟肼氨曲南氨曲南庆大霉素庆大霉素乙硫异烟肼乙硫异烟肼头孢他啶头孢他啶妥布霉素妥布霉素环丝胺酸环丝胺酸头孢三嗪头孢三嗪阿米卡星阿米卡星氟孢嘧啶氟孢嘧啶利福平利福平奈替米星奈替米星培氟沙星培氟沙星乙胺丁醇乙胺丁醇两性霉素两性霉素B环丙沙星环丙沙星苯唑西林苯唑西林头孢哌酮头孢哌酮表表抗菌药物渗入脑脊液程度的分类抗菌药物渗入脑脊液程度的分类头孢曲松钠头孢曲松钠休克型休克型l抗菌抗菌l纠正休克纠正休克l肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素l抗抗DIC治治疗疗：肝肝素素、新新鲜鲜血血、血血浆浆及及凝凝血血酶酶原原复合物、维生素复合物、维生素K脑膜脑炎型脑膜脑炎型l抗菌抗菌l减轻脑水肿、防止脑疝减轻脑水肿、防止脑疝l肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素l保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，吸吸氧氧、呼呼吸吸兴兴奋奋剂剂、气气管管切切开开及应用人工呼吸器及应用人工呼吸器l降温、镇静、亚冬眠降温、镇静、亚冬眠治疗治疗暴发型暴发型患儿男患儿男,18,18天天,因皮肤黄染半个月因皮肤黄染半个月,伴发热、伴发热、反应差反应差3 h3 h入院，家人有感冒；入院入院，家人有感冒；入院4 h4 h后躯干后躯干出现瘀点；出现瘀点；WBC 3.110WBC 3.1109 9/L,PLT 2310/L,PLT 23109 9/L/L，PT 120sPT 120s。l缺什么补什么缺什么补什么l缺多少补多少缺多少补多少l先盐后糖，先胶后晶、先浓后淡，先快后慢先盐后糖，先胶后晶、先浓后淡，先快后慢l及时补碱，痉补钙镁，见尿补钾，随时调整及时补碱，痉补钙镁，见尿补钾，随时调整l重视个体化及机体代偿能力重视个体化及机体代偿能力液体疗法原则液体疗法原则l组织灌注良好，神清、口唇红润、肢体温暖、发绀消失组织灌注良好，神清、口唇红润、肢体温暖、发绀消失l收缩压收缩压12kPa12kPa（90mmHg90mmHg），脉压差，脉压差kPakPa（30mmHg30mmHg）l脉搏脉搏100100次次/分分l尿量尿量30ml/h30ml/hl血红蛋白恢复至基础水平，血液浓缩现象消失血红蛋白恢复至基础水平，血液浓缩现象消失扩容有效的表现扩容有效的表现：l本病的休克及出血与血栓形成有关，凡疑有本病的休克及出血与血栓形成有关，凡疑有DICDIC，不，不必等待实验室检查结果，可用肝素治疗。必等待实验室检查结果，可用肝素治疗。l首剂首剂0.5-1mg/kg0.5-1mg/kg，加入，加入10%10%葡萄糖液内滴注。根据情葡萄糖液内滴注。根据情况每况每4-64-6小时重复一次，可见效。小时重复一次，可见效。l必要时应输鲜血、血浆、血小板、必要时应输鲜血、血浆、血小板、K K等，以补充被消等，以补充被消耗的凝血因子。耗的凝血因子。抗凝治疗抗凝治疗l脱水剂的应用：脱水剂的应用：交替或反复应用交替或反复应用 20%20%甘露醇甘露醇 25%25%山梨醇山梨醇 50%50%葡萄葡萄40-60ml/40-60ml/次次 每隔每隔4-64-6小时静脉快滴或静推一次。小时静脉快滴或静推一次。l亚冬眠疗法：亚冬眠疗法：高热，频繁惊厥、明显脑水肿者，氯高热，频繁惊厥、明显脑水肿者，氯丙嗪和异丙嗪各丙嗪和异丙嗪各1-2mg/kg1-2mg/kg，肌注或静推，肌注或静推l呼吸衰竭的处理：呼吸衰竭的处理：应以预防脑水肿为主。洛贝林、应以预防脑水肿为主。洛贝林、可拉明、回苏灵等中枢神经兴奋剂可拉明、回苏灵等中枢神经兴奋剂脑型治疗脑型治疗流脑作为流脑作为乙类乙类传染病报告管理传染病报告管理菌苗预防注射：菌苗预防注射：药物预防：复方新诺明药物预防：复方新诺明常开窗、勤晒被常开窗、勤晒被预防预防、注意个人和环境卫生、注意个人和环境卫生、在流行病高峰季节里，发现异常及时就诊、在流行病高峰季节里，发现异常及时就诊、注意保暖，预防感冒、注意保暖，预防感冒、吃生大蒜，可以杀死口腔中的病菌；饭后用、吃生大蒜，可以杀死口腔中的病菌；饭后用盐水漱口，也有利于预防盐水漱口，也有利于预防“流脑流脑”的发生。的发生。预防预防发热、咳嗽，不要发热、咳嗽，不要发热、咳嗽，不要发热、咳嗽，不要自己盲目用药，及自己盲目用药，及自己盲目用药，及自己盲目用药，及时到医院检查治疗！时到医院检查治疗！时到医院检查治疗！时到医院检查治疗！流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎（epidemicencephalitisB）Animals-Arthropod-HumanCycleThereservoirisinananimal.Thevirusismaintainedinnatureinatransmissioncycleinvolvingthearthropodvectorandanimal.Peoplebecomesinfectedincidentally.3daysseizure脑膜刺激征脑膜刺激征（+）呼吸呼吸30次次/分，不规则分，不规则 压力：压力：220mmH2Ocell：250106/L蛋白：蛋白：1.2g/L糖和氯化物：正常糖和氯化物：正常乙脑乙脑乙脑乙脑IgMIgM抗体抗体抗体抗体+summer17.0109/L17.0109/LN:0.8N:0.8 流行性乙型脑炎是乙型脑炎病毒感染引起的以脑流行性乙型脑炎是乙型脑炎病毒感染引起的以脑流行性乙型脑炎是乙型脑炎病毒感染引起的以脑流行性乙型脑炎是乙型脑炎病毒感染引起的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统的急性传染病。实质炎症为主要病变的中枢神经系统的急性传染病。实质炎症为主要病变的中枢神经系统的急性传染病。实质炎症为主要病变的中枢神经系统的急性传染病。l l发病季节：发病季节：发病季节：发病季节：多在夏、秋季流行多在夏、秋季流行多在夏、秋季流行多在夏、秋季流行l l传播途径：传播途径：传播途径：传播途径：猪是最主要的传染源，经蚊虫叮咬传播猪是最主要的传染源，经蚊虫叮咬传播猪是最主要的传染源，经蚊虫叮咬传播猪是最主要的传染源，经蚊虫叮咬传播l l临临临临床床床床特特特特点点点点：急急急急性性性性起起起起病病病病、高高高高热热热热、意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍、抽抽抽抽搐搐搐搐、病病病病理反射及脑膜刺激征理反射及脑膜刺激征理反射及脑膜刺激征理反射及脑膜刺激征l掌握乙脑的流行病学掌握乙脑的流行病学l掌握典型乙脑的临床特征、实验室检查和诊断掌握典型乙脑的临床特征、实验室检查和诊断l掌握乙脑的诊治原则，以及鉴别诊断掌握乙脑的诊治原则，以及鉴别诊断教学目标与要求教学目标与要求乙型脑炎病毒乙型脑炎病毒乙型脑炎病毒乙型脑炎病毒 属虫媒病毒属虫媒病毒属虫媒病毒属虫媒病毒 为为为为RNARNARNARNA病毒病毒病毒病毒 病原学病原学主要抗原成分，与病毒毒力有关主要抗原成分，与病毒毒力有关抗原稳定，可终生免疫抗原稳定，可终生免疫l传传染染源源：幼猪是主要传染源：幼猪是主要传染源l传播途径传播途径：通过蚊虫叮咬传播：通过蚊虫叮咬传播l易易感感性性：普遍易感，好发于：普遍易感，好发于10岁以下儿童岁以下儿童尤其是尤其是26岁儿童岁儿童隐性感染率高隐性感染率高高度散发，集中暴发少高度散发，集中暴发少l地地区区性性：亚洲东部的热带、亚热带及温带地区：亚洲东部的热带、亚热带及温带地区l季季节节性性：集中在：集中在7、8、9三个月三个月流行病学流行病学三带喙库蚊三带喙库蚊感染乙脑病毒的死亡胎猪感染乙脑病毒的死亡胎猪乙脑的传播媒介：伊蚊乙脑的传播媒介：伊蚊贮存宿主贮存宿主贮存宿主贮存宿主2009200920102010年全国各地乙脑报告发病率（年全国各地乙脑报告发病率（/10/10万）万）发病机制发病机制短暂病毒血症短暂病毒血症免疫状态和血脑屏障功能免疫状态和血脑屏障功能隐形感染隐形感染直接侵袭和免疫损伤直接侵袭和免疫损伤乙脑病毒乙脑病毒人体单核巨噬细胞繁殖人体单核巨噬细胞繁殖病毒血症病毒血症机体抗力强机体抗力强机体抗力弱机体抗力弱隐性感染隐性感染或轻型或轻型病毒进入血脑屏障病毒进入血脑屏障中枢神经系统中枢神经系统脑膜、脊髓病变较轻、脑膜、脊髓病变较轻、脑实质、中脑、脑干重脑实质、中脑、脑干重脑水肿脑水肿脑疝脑疝呼吸衰竭呼吸衰竭进入血流进入血流发病机制发病机制发病机制发病机制灰白质中的神经细胞灰白质中的神经细胞变性、坏死变性、坏死炎性细胞浸润炎性细胞浸润胶质细胞增生胶质细胞增生凋亡凋亡NONO脂质过氧化脂质过氧化免疫攻击免疫攻击血管壁受损血管壁受损血栓形成血栓形成脑供血障碍脑供血障碍脑组织坏死脑组织坏死l广泛累及中枢神经系统灰质广泛累及中枢神经系统灰质广泛累及中枢神经系统灰质广泛累及中枢神经系统灰质l大脑皮质及基底核、视丘最为严重大脑皮质及基底核、视丘最为严重大脑皮质及基底核、视丘最为严重大脑皮质及基底核、视丘最为严重l小脑皮质、延髓及脑桥次之小脑皮质、延髓及脑桥次之小脑皮质、延髓及脑桥次之小脑皮质、延髓及脑桥次之l脊髓病变最轻，常仅限于颈段脊髓脊髓病变最轻，常仅限于颈段脊髓脊髓病变最轻，常仅限于颈段脊髓脊髓病变最轻，常仅限于颈段脊髓病理病理大体大体l脑膜充血、脑水肿明显、脑回宽、脑沟变窄脑膜充血、脑水肿明显、脑回宽、脑沟变窄脑膜充血、脑水肿明显、脑回宽、脑沟变窄脑膜充血、脑水肿明显、脑回宽、脑沟变窄l切切切切面面面面在在在在皮皮皮皮质质质质的的的的深深深深层层层层、基基基基底底底底核核核核、视视视视丘丘丘丘等等等等部部部部位位位位可可可可见见见见粟粟粟粟粒粒粒粒大大大大小小小小的的的的软软软软化化化化灶灶灶灶、其其其其境境境境界界界界清清清清楚楚楚楚，弥弥弥弥漫漫漫漫分分分分布布布布或或或或聚集成群。聚集成群。聚集成群。聚集成群。病理病理流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎l神经细胞不同程度变性，肿胀和坏死神经细胞不同程度变性，肿胀和坏死l软化灶形成软化灶形成l血管变化和炎症反应血管变化和炎症反应血管变化和炎症反应血管变化和炎症反应l胶质细胞增生胶质细胞增生胶质细胞增生胶质细胞增生镜下镜下病理病理乙脑：神经细胞变性、坏死（乙脑：神经细胞变性、坏死（乙脑：神经细胞变性、坏死（乙脑：神经细胞变性、坏死（），胶质细胞进入变性的神经），胶质细胞进入变性的神经），胶质细胞进入变性的神经），胶质细胞进入变性的神经细胞内称噬神经现象，胶质细胞局灶性增生形成胶质结节细胞内称噬神经现象，胶质细胞局灶性增生形成胶质结节细胞内称噬神经现象，胶质细胞局灶性增生形成胶质结节细胞内称噬神经现象，胶质细胞局灶性增生形成胶质结节神经元胞体，示尼氏体神经元胞体，示尼氏体胞体胞体胞核胞核尼氏体尼氏体尼氏体尼氏体树突树突尼氏体（尼氏体（尼氏体（尼氏体（Nissl bodyNissl bodyNissl bodyNissl body）：光镜下为神经元胞浆中的嗜：光镜下为神经元胞浆中的嗜：光镜下为神经元胞浆中的嗜：光镜下为神经元胞浆中的嗜碱性颗粒或小块。电镜下观察为平行排列的粗面内质碱性颗粒或小块。电镜下观察为平行排列的粗面内质碱性颗粒或小块。电镜下观察为平行排列的粗面内质碱性颗粒或小块。电镜下观察为平行排列的粗面内质网，游离核糖体分布于其间。网，游离核糖体分布于其间。网，游离核糖体分布于其间。网，游离核糖体分布于其间。流行性乙型脑炎：流行性乙型脑炎：流行性乙型脑炎：流行性乙型脑炎：软化灶为圆形、卵圆形边界清楚，镂空筛网状，软化灶为圆形、卵圆形边界清楚，镂空筛网状，软化灶为圆形、卵圆形边界清楚，镂空筛网状，软化灶为圆形、卵圆形边界清楚，镂空筛网状，为灶性神经组织的坏死、液化所致，对本病的诊断具有一定的特为灶性神经组织的坏死、液化所致，对本病的诊断具有一定的特为灶性神经组织的坏死、液化所致，对本病的诊断具有一定的特为灶性神经组织的坏死、液化所致，对本病的诊断具有一定的特征性征性征性征性脑实质内小血管高度扩张充血，血管周围间隙增宽，炎脑实质内小血管高度扩张充血，血管周围间隙增宽，炎脑实质内小血管高度扩张充血，血管周围间隙增宽，炎脑实质内小血管高度扩张充血，血管周围间隙增宽，炎细胞增生围绕血管间隙，形成血管套。细胞增生围绕血管间隙，形成血管套。细胞增生围绕血管间隙，形成血管套。细胞增生围绕血管间隙，形成血管套。乙脑乙脑乙脑乙脑 血管套形成：血管扩张、充血，淋巴细胞浸润血管套形成：血管扩张、充血，淋巴细胞浸润血管套形成：血管扩张、充血，淋巴细胞浸润血管套形成：血管扩张、充血，淋巴细胞浸润淋巴细胞、单核细胞围绕血管浸润，形成血管套淋巴细胞、单核细胞围绕血管浸润，形成血管套淋巴细胞、单核细胞围绕血管浸润，形成血管套淋巴细胞、单核细胞围绕血管浸润，形成血管套右下角示小胶质细胞结节。右下角示小胶质细胞结节。右下角示小胶质细胞结节。右下角示小胶质细胞结节。乙脑乙脑:血管套血管套胶质结节：胶质结节：胶质结节：胶质结节：小胶质细胞增生，包围及吞噬坏死变性的神经细胞小胶质细胞增生，包围及吞噬坏死变性的神经细胞小胶质细胞增生，包围及吞噬坏死变性的神经细胞小胶质细胞增生，包围及吞噬坏死变性的神经细胞典型典型表现分表现分4 4期：期：初期：初期：极期：极期：恢复期：恢复期：后遗症期后遗症期：初期初期恢复期恢复期极期极期后遗症期后遗症期1-3d1-3d4-10d4-10d 2w-6m2w-6mafter6mafter6m临床表现临床表现潜伏期潜伏期421日，一般为日，一般为1014日。日。l起病急起病急l体温在体温在12日内高达日内高达3940l头痛、恶心和呕吐头痛、恶心和呕吐l嗜睡或精神倦怠嗜睡或精神倦怠l可有颈强直及抽搐可有颈强直及抽搐初初期（期（1 13 3）天）天临床表现临床表现l高热：高热：可达可达40以上，热度、热程与病情相关以上，热度、热程与病情相关l意识障碍：意识障碍：程度、持续时间与病情相关程度、持续时间与病情相关l抽搐或惊厥：抽搐或惊厥：频率、严重性与病情相关（频率、严重性与病情相关（4060%）l呼吸衰竭：呼吸衰竭：中枢性呼衰中枢性呼衰脊髓病变致呼吸肌麻痹致周围性呼衰脊髓病变致呼吸肌麻痹致周围性呼衰脑疝脑疝l神神经经系系统统症症状状和和体体征征：深深浅浅反反射射，病病理理反反射射，脑脑膜膜刺刺激激征征，肢肢体体强强直直性性瘫瘫痪痪或或肌肌张张力力增增高高，去去大大脑脑强强直，听觉障碍，视力障碍，感觉障碍。直，听觉障碍，视力障碍，感觉障碍。l循环衰竭（少见）循环衰竭（少见）临床表现临床表现极极期（期（410天）天）呼吸节律不齐呼吸节律不齐 幅度不均幅度不均 呼吸表浅呼吸表浅 双吸气双吸气 叹息样呼吸叹息样呼吸 潮式呼吸潮式呼吸 最后呼吸停止，是致死主因最后呼吸停止，是致死主因 呼吸肌瘫痪呼吸肌瘫痪 呼吸道分泌物阻塞呼吸道分泌物阻塞 呼吸先快后慢呼吸先快后慢 胸式或腹式呼吸减弱胸式或腹式呼吸减弱 发绀，但呼吸节律齐发绀，但呼吸节律齐外周呼衰外周呼衰中枢性呼衰中枢性呼衰小脑幕切迹疝（颞叶疝）小脑幕切迹疝（颞叶疝）两侧瞳孔不等大两侧瞳孔不等大眼球固定、凝视、向下斜视眼球固定、凝视、向下斜视神志改变神志改变后生命体征异常后生命体征异常脑脑 疝疝枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）生命体征紊乱较早生命体征紊乱较早 意识障碍较晚意识障碍较晚 瞳孔忽大忽小瞳孔忽大忽小 呼吸骤停呼吸骤停l体温逐渐下降体温逐渐下降l精神神经症状逐日好转精神神经症状逐日好转l恢复期症状：恢复期症状：恢复期恢复期（2 2周周6 6月）月）临床表现临床表现后遗症期后遗症期（6 6月以上不能恢复者）月以上不能恢复者）嗜睡嗜睡烦躁烦躁抽搐抽搐昏迷昏迷脑膜刺激征脑膜刺激征 病日病日病期病期 初期初期 极期极期 恢复期恢复期脑细胞炎症脑细胞炎症昏迷昏迷脑细胞炎症坏死脑细胞炎症坏死高热高热惊厥抽搐惊厥抽搐呼吸衰竭呼吸衰竭脑水肿脑水肿高热、抽搐、呼衰互为因果，恶性循环高热、抽搐、呼衰互为因果，恶性循环体温体温()()神志神志病理征病理征抽搐抽搐呼衰呼衰病程病程后遗症后遗症轻型轻型38-3938-39清晰清晰不明显不明显无无无无1w1w无无普通普通39-4039-40浅昏浅昏有有偶有偶有无无2w2w多无多无重型重型4040昏迷昏迷明显明显反复反复可有可有3w3w常有常有极重极重4141深昏深昏明显明显持续持续有有1w1w较重较重临床分型临床分型l血象：血象：白细胞总数及中性粒细胞增高白细胞总数及中性粒细胞增高l脑脊液：脑脊液：压力增高压力增高无色透明或微混无色透明或微混WBC稍高，早期稍高，早期N稍多，随后稍多，随后L增高为主增高为主氯化物正常，糖正常或偏高氯化物正常，糖正常或偏高早期脑脊液检查可正常早期脑脊液检查可正常l血清学检查：血清学检查：IgG、IgMl病原学检查病原学检查实验室检测实验室检测l支气管肺炎支气管肺炎l肺不张肺不张l败血症败血症l尿路感染尿路感染l褥疮褥疮l上消化道大出血上消化道大出血并发症并发症 流行病学资料流行病学资料季节季节年龄年龄 临床表现临床表现三关三关一障碍一障碍一征一征 实验室检查实验室检查血象血象脑脊液脑脊液特异抗体特异抗体诊断诊断 中毒性菌痢中毒性菌痢高热、抽搐、昏迷，并可有高热、抽搐、昏迷，并可有中毒性休克中毒性休克常在病后常在病后24h24h内出现。内出现。一般无脑膜刺激征，脑脊液多正常。一般无脑膜刺激征，脑脊液多正常。肛拭子或生理盐水灌肠镜检粪便：肛拭子或生理盐水灌肠镜检粪便：WBCWBC或脓细胞或脓细胞 （有鉴别意义的检查）（有鉴别意义的检查）鉴别诊断鉴别诊断流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎：中毒性痢疾中毒性痢疾：结核性脑膜炎结核性脑膜炎：患者起病前身体：患者起病前身体健康欠佳，可能发健康欠佳，可能发现肺部结核病灶，结核菌素试验阳性，脑脊液含糖现肺部结核病灶，结核菌素试验阳性，脑脊液含糖量及氯化物降低，蛋白含量高，放置后可有薄膜形量及氯化物降低，蛋白含量高，放置后可有薄膜形成，有时涂片抗酸染色，可检出结核菌。成，有时涂片抗酸染色，可检出结核菌。化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎：患者身体其他部分可同时存在化脓：患者身体其他部分可同时存在化脓病灶或出血点。脑脊液混浊或脓性，白细胞数多在病灶或出血点。脑脊液混浊或脓性，白细胞数多在2109/L以上，有大量脓细胞，涂片或细菌培养检查以上，有大量脓细胞，涂片或细菌培养检查可发现致病菌。可发现致病菌。鉴别诊断鉴别诊断脑膜炎的鉴别脑膜炎的鉴别起病起病 高热高热 抽搐抽搐脑膜脑膜刺激刺激征征休克休克血血RtRtWBCWBCCSFCSF抗体抗体病原病原学学流脑流脑快快+结脑结脑 缓慢缓慢+乙脑乙脑快快+IgM IgM+疾病疾病压力压力外观外观WBC蛋白蛋白糖糖氯化物氯化物正常值正常值60180透明清亮透明清亮0100.20.42.54.0120130mmH2O个个ulg/Lmmol/Lmmol/L化脑化脑混浊混浊 10001000以上（以上（N N）结脑结脑 清或微混清或微混 500500以下以下 （L L）乙脑乙脑 清亮清亮 10001000以下以下 (N)(N)正常正常 正常正常中枢神经系统感染中枢神经系统感染CSFCSF的变化的变化高热高热抽搐抽搐呼吸衰竭呼吸衰竭去除诱因去除诱因把好三关把好三关治疗原则治疗原则l物理降温为主，药物降温为辅；物理降温为主，药物降温为辅；l体温控制在体温控制在38为宜；为宜；l物物理理降降温温：控控制制室室温温、冰冰帽帽、冰冰袋袋、酒酒精精浴浴、冷盐水灌肠等；冷盐水灌肠等；l药物降温：阿斯匹林、消炎痛、安乃近（滴药物降温：阿斯匹林、消炎痛、安乃近（滴鼻）、亚冬眠等。鼻）、亚冬眠等。高高热热治疗治疗l去除病因去除病因l脑水肿所致者以脱水为主脑水肿所致者以脱水为主l因因呼呼吸吸道道分分泌泌物物堵堵塞塞致致脑脑细细胞胞缺缺氧氧者者，以以吸吸痰痰、给氧为主给氧为主l因高热所致者以降温为主因高热所致者以降温为主l因脑实质病变引起者，使用镇静剂因脑实质病变引起者，使用镇静剂抽抽搐搐治疗治疗呼吸衰竭呼吸衰竭根据病因给予及时治疗根据病因给予及时治疗l吸氧吸氧l呼呼吸吸道道分分泌泌物物梗梗阻阻所所致致者者，吸吸痰痰、翻翻身身引引流流、雾化吸入雾化吸入l脑水肿所致者用脱水剂治疗脑水肿所致者用脱水剂治疗l中枢性呼吸衰竭者使用呼吸兴奋剂中枢性呼吸衰竭者使用呼吸兴奋剂l血管扩张剂血管扩张剂l气管插管、气管切开气管插管、气管切开治疗治疗气管插管给氧气管插管给氧鼻罩给氧鼻罩给氧面罩给氧面罩给氧鼻塞给氧法鼻塞给氧法恢复期及后遗症处理恢复期及后遗症处理l功能训练功能训练l理疗理疗l针灸针灸l按摩按摩l高压氧治疗高压氧治疗治疗治疗l控制传染源控制传染源l防蚊和灭蚊防蚊和灭蚊l按种灭活疫苗按种灭活疫苗预防预防乙脑免疫程序（皮下）乙脑免疫程序（皮下）疫苗种类疫苗种类年（月）龄年（月）龄8 8月月6 61818月月18182424月月3 3岁岁6 6岁岁减毒疫苗减毒疫苗第第1 1剂剂第第2 2剂剂第第3 3剂剂6 6个月个月7 7周岁周岁0.5ml0.5ml0.5ml0.5ml0.5ml0.5ml7 7周岁以上周岁以上1.0ml1.0ml1.0ml1.0ml1.0ml1.0ml乙脑灭活疫苗基础免疫共注射两针乙脑灭活疫苗基础免疫共注射两针出生后满出生后满6 6月龄的月龄的婴儿开始接种第一针，婴儿开始接种第一针，7 71010天后接种第二针，天后接种第二针，1 1岁半至岁半至2 2岁龄岁龄(18(18月龄至月龄至2424月龄月龄)及及4 4岁时各加强免疫一针，岁时各加强免疫一针，6 6岁时再岁时再加强免疫一针。加强免疫一针。l 经治疗大多在急性期后可痊愈，脑部病变多消失。经治疗大多在急性期后可痊愈，脑部病变多消失。经治疗大多在急性期后可痊愈，脑部病变多消失。经治疗大多在急性期后可痊愈，脑部病变多消失。l 病变严重者，可出现语言障碍，肢体瘫痪、痴呆及病变严重者，可出现语言障碍，肢体瘫痪、痴呆及病变严重者，可出现语言障碍，肢体瘫痪、痴呆及病变严重者，可出现语言障碍，肢体瘫痪、痴呆及颅神经麻痹引起的吞咽困难，中枢神经面瘫，眼球运颅神经麻痹引起的吞咽困难，中枢神经面瘫，眼球运颅神经麻痹引起的吞咽困难，中枢神经面瘫，眼球运颅神