术后恶心呕吐专家共识解读.ppt

术后恶心呕吐防治专家共识解读内容内容术后恶心呕吐的定义术后恶心呕吐的定义1发生率及不良影响发生率及不良影响2发生机制发生机制3危险因素及评分危险因素及评分4防治原则防治原则5定义定义术后恶心呕吐Postoperative nausea and vomiting,PONV恶心：胃部的一种不舒适感，伴有呕吐的强烈欲 望呕吐：胃内容物从口腔内强力排出的过程，常伴有恶心发生率发生率全部住院手术患者20%30%，高危患者70%80%手术后 24 48 小时内，少数患者可持续3 5天PONV的危害的危害住院时间延长住院时间延长医疗费用增加医疗费用增加TextTextTextTextText引起患者不引起患者不适适术后电解质术后电解质平衡紊乱平衡紊乱伤口裂开伤口裂开切口疝形成切口疝形成吸入性肺炎吸入性肺炎1999年美国治疗年美国治疗PONV所支出的总费用达到所支出的总费用达到10亿美元亿美元PONV Big small problem Big small problem发生机制发生机制呕吐中枢 位于第四脑室腹侧面 极后区化学触发带和 孤束核上方，分为化 学感受器触发带和神 经反射中枢。发生机制发生机制神经反射中枢接受皮层(视觉,嗅觉,味觉),咽喉,胃肠道和内耳前庭迷路，冠状动脉及化学触发带的传入刺激化学触发带包括了 5-HT3 受体，5-HT4 受体，阿片受体，胆碱能受体，大麻受体，多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位恶心呕吐的传出神经包括迷走神经,交感神经和膈神经。危险因素危险因素1患者因素患者因素女性女性非吸烟非吸烟有有 PONV PONV 史或晕史或晕动病史动病史2手术因素手术因素手术时间手术时间手术类型手术类型3麻醉因素麻醉因素吸入麻醉药吸入麻醉药阿片类镇痛药阿片类镇痛药依托咪酯依托咪酯氯胺酮氯胺酮曲马多或容量不曲马多或容量不足足病人自身因素病人自身因素年龄：儿童的PONV发生率比成人高，尤以学龄儿童为 最高，可达34%50%性别：成年女性比男性更容易发生PONV（2 4倍）,青春期前或老年人中无性别差异肥胖吸烟：非吸烟患者PONV 发生率是吸烟者的两倍，尼古丁抑制GABA受体，增加突触中多巴胺能受体晕动病PONV病史焦虑症：可能为儿茶酚胺诱导胃排空延迟或中枢性致吐麻醉相关因素麻醉相关因素术前用药：10mg吗啡术前用药比无术前药PONV发生率增加到3倍麻醉方法：全身麻醉 区域麻醉麻醉药：阿片类、吸入麻醉药是引起PONV最主要药物。依托咪酯、硫喷妥钠、氯胺酮、曲马多也容易引起PONV。异丙酚可以降低PONV发生率手术相关因素手术相关因素手术时间：手术时间每增加30min，发生PONV的危险性增加60%，可能与具有催吐作用的麻醉药蓄积有关手术种类：腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术、斜视矫形术等PONV发生率高其他因素其他因素胃膨胀、胃管离床活动进食麻醉医生经验：有研究显示经验丰富的麻醉医生比没有经验的麻醉医生可使术后PONV发生率降低约20%术前评估术前评估术前风险因素评价简化标准女性 应用阿片类药非吸烟者PONV病史或晕动病史危险因素数量危险因素数量发生率发生率0 010%10%1 120%20%2 240%40%3 360%60%4 480%80%PONVPONV发生率发生率风险评估风险评估儿童PONV风险度评分手术时间长于30min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史 每个因素为1分，评分为 0,1,2,3,4分，发生PONV的 风险性分别为10%，10%，30%，50%，70%PONV评评分分恶心：视觉模拟评分法 VAS14为轻度，56为中度，710为重度抗呕吐药的分类抗呕吐药的分类作用在皮层：苯二氮卓类作用在化学触发带：吩噻嗪类(异丙嗪)，丁酰苯类(氟哌利多)，5-HT3 受体拮抗药(托烷司琼，格拉斯琼)，苯甲酰胺类（甲氧氯普胺：有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用），大麻类作用在呕吐中枢：抗组胺药(苯甲嗪和羟嗪，晕车药)，抗胆碱药(东莨菪碱)作用在内脏传入神经：5-HT3 受体拮抗药，苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）其他：皮质激素类5-HT35-HT3受体拮抗药受体拮抗药代表药物昂丹司琼5-HT受体90%存在于消化道（胃黏膜下或肠嗜铬细胞），1%2%存在于中枢化学触发带化疗和术后导致的呕吐与胃黏膜下5-HT受体激活有关血浆半衰期为3小时主要副作用为便秘、头痛5-HT35-HT3受体拮抗药受体拮抗药托烷司琼是一种外周神经系统及中枢神经系统5-HT3受体拮抗药，具有强效和高选择性用于预防PONV的推荐剂量为2mg，术毕前静脉注射，每天不超过5mg，消除半衰期约为8小时主要不良反应为疲倦、头晕、幻视、便秘、头痛丁酰苯类药物丁酰苯类药物代表药物氟哌利多小剂量（0.625-1.25mg）能有效预防PONV，与昂丹司琼4mg效果相似，可在诱导后或手术结束前给药氟哌利多可能导致QT间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA的警告，避免大剂量应用本品！皮质激素类皮质激素类地塞米松预防PONV的机制上不清楚，可给予单次剂量5mg，小儿建议用量为150ug/kg，其有效时间可延续至术后24小时地塞米松需在手术一开始即给药，因起效的高峰时间在用药后12小时研究发现，单次用药没有发现伤口感染及肾上腺抑制等副作用氧疗术后给氧可显著减少PONV发生率机制可能与提高氧分压，改善组织（包括胃肠道）供氧情况，减少区域性肠缺血的发生，从而减少PONV的发生理论上 对有PONV倾向者，应预测并100%预防需权衡 PONV的危险性与用药后副作用的关系低危患者发生率仅3.5%不需要常规使用抗呕吐药防治原则防治原则对低、中危患者可选用一或两种药物预防，对高危患者可用两至三种药物组合预防5-HT3 受体拮抗药、地塞米松和氟哌利多是预防PONV最有效且副作用小的药物不同作用机制的药物联合用药，预防PONV作用优于单一用药，作用相加而副作用不相加防治原则防治原则如没有预防用药，第一次出现PONV时，应以小剂量5-HT3 受体拮抗药治疗，其治疗剂量通常约为预防剂量的1/4，如昂丹司琼1mg，托烷司琼0.5mg也可给予地塞米松2-4mg，氟哌利多0.625mg或异丙嗪6.25-12.5mg病人在PACU内发生PONV时，可考虑静注异丙酚20mg治疗